miércoles, 11 de octubre de 2017

Neuralgia residual crónica postoperatoria

Resultado de imagen de neuralgia
Introducción

La neuralgia residual crónica como complicación postoperatoria de diversas técnicas quirúrgicas es un síndrome con una incidencia aproximada del 3%. Pocas veces reconocida por el cirujano, reúne un conjunto de entidades que pueden llegar a invalidar al paciente y deben ser reconocidas por el especialista en dolor. A continuación, se reporta un caso clínico de neuralgia por lesión quirúrgica de las ramas sensitivas de los nervios abdominogenitales y de la rama genital del nervio genitocrural. Se hará una breve revisión sobre la anatomía de los nervios de la región inguinal, las técnicas quirúrgicas que pueden lesionarlos, los cuadros clínicos, su diagnóstico y tratamiento.


Caso clínico

Se trata de un paciente de 56 años, 90 kg de peso, 1,86 m de altura, que se presenta a la consulta por dolor en ingle y cara superointerna de muslo izquierdo, con irradiación hacia periné, pubis y genitales externos. El carácter del dolor es disestésico y sordo en el trayecto inguinal y en la cara interna de muslo, y gravativo en periné y genitales externos, acompañado de hiperestesia cutánea en todo el territorio afectado. Frecuentemente sufre parestesias en genitales y cara interna de muslo, y ocasionalmente, el dolor tiene aparición paroxística en ingle y pubis con irradiación hacia los genitales, situación que lo obliga a colocarse inmediatamente en posición de decúbito ventral. La intensidad del dolor varía durante el día entre 5 y 8 en 10.Escala verbal numérica (EVN): 0 =.nada de dolor. a 10 =.máximo dolor posible.., con períodos cíclicos cada vez más cortos de remisión. La intensidad aumenta al defecar, al caminar más de tres cuadras, con las relaciones sexuales, con los movimientos extremos de los miembros inferiores, en decúbito dorsal prolongado y de pie. En cambio, mejora con los decúbitos ventral y lateral izquierdo y al caminar pocos pasos cuando está parado. Asimismo, la hiperestesia cutánea le obliga a usar ropa interior y pantalones holgados y le imposibilita el empleo de sábanas o colchas de cama.

No refiere trastornos de diuresis ni catarsis (salvo el aumento del dolor con la maniobra de Valsalva), pero sí insomnio por el dolor. No refiere antecedentes clínicos de interés ni hábitos tabáquico o alcohólico. Su actividad laboral consiste en el reparto de comestibles, lo cual lo obliga a caminar mucho; obviamente, el dolor le genera frecuentemente lucro cesante. Tiene como antecedente quirúrgico una cirugía inguinal por varicocele y quiste testicular izquierdo, dos años antes de la consulta a nuestro servicio.

El dolor comienza a los dos meses de la cirugía, por lo cual consulta primero con su cirujano, quien deslinda causas quirúrgicas y lo deriva a un traumatólogo. El citado profesional solicita radiografías de columna lumbar y caderas y centellograma óseo corporal total, donde aparecen signos de artrosis vertebral e hipercaptación a nivel L3, respectivamente. Si bien el informe de la radiografía de cadera no arroja alteraciones púbicas, se le diagnostica pubalgia de causa artrósica, comenzando un plan terapéutico basado en AINEs orales, fisioterapia e infiltraciones con corticoides en pubis, sin resultados al cabo de tres meses. Se lo deriva entonces a un neurólogo, quien, además del examen neurológico, solicita electromiograma de músculos aductores del muslo, tomografía axial computarizada y resonancia magnética de pelvis, estudios que no arrojan particularidades. Coincidiendo con el diagnóstico de pubalgia, el neurólogo lo deriva al urólogo para descartar trastornos genitourinarios. Este último profesional, tras el examen clínico (donde halla una ligera hiporreflexia cremasteriana) y una ecografía abdominal normal, vuelve a derivarlo al traumatólogo. Sigue así con los planes de fisioterapia, infiltraciones pubianas y diversos analgésicos antiinflamatorios asociados a veces con opioides débiles orales y corticoides de depósito por vía intramuscular, con respuesta analgésica ocasional y errática.

En virtud de que los períodos de remisión son cada vez más breves y los paroxismos más frecuentes y que su vida de relación se halla deteriorada (lo atormenta la inestabilidad laboral, el insomnio y las dificultades sexuales), decide consultar a nuestro servicio de dolor.

Luego de una anamnesis ordenada de sus antecedentes y del examen clínico, se concluye que el paciente presenta una neuralgia residual crónica como consecuencia de la cirugía inguinal. Las ramas sensitivas de los nervios abdominogenital mayor o iliohipogástrico, abdominogenital menor o ilioinguinal y la rama genital del genitofemoral o genitocrural son las afectadas. Se pide un electromiograma de los músculos oblicuo externo, piramidal y cremasteriano, donde no aparecen signos de desnervación, pero sí mínimos trastornos cremasterianos (coincidentemente con el hallazgo clínico del urólogo).

Se establece un plan terapéutico basado en carbamacepina, con una dosis de ataque de 200 mg cada 12 hs, e infiltraciones con anestésicos locales (bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,2% en un volumen de 10 a 15 ml.) de los nervios abdominogenitales durante la primera semana, cada 48 hs, asociando bloqueo por medio de una dosis de 8 mg de dexametasona. Se solicitan además un hemograma y hepatograma completos para conocer sus valores basales, que fueron normales.

La respuesta a las infiltraciones es inmediata, pero de duración variable, entre 2 y 12 hs. Los bloqueos se realizan durante la segunda semana cada 4 días, y a la tercera, pasan a ser semanales. Al cabo de ésta, mejora el efecto analgésico y se prolonga su duración. En una oportunidad, y como único episodio desafortunado durante las infiltraciones, presenta inmediatamente con posterioridad al bloqueo un cuadro de debilidad muscular en miembro inferior izquierdo. Este evento requiere un reposo de una hora en el consultorio hasta poder deambular convenientemente.

El paciente mejora su ánimo y su rendimiento laboral y logra restablecer las relaciones sexuales luego de cuatro semanas de tratamiento. La EVN baja a 0-2 en 10, con mayores períodos de remisión y desaparición de los paroxismos. Persiste, en cambio, una leve sensación de pesadez perineal.

En vista del éxito terapéutico, se lo cita una vez por mes para infiltraciones y controles clínicos.

Al tercer mes de tratamiento consulta por aparición de parestesias en cara y visión borrosa a la hora de ingerida la carbamacepina. Se disminuye la dosis a 100 mg cada 12 hs y se solicita interconsulta con oftalmología para descartar patología ocular. El efecto adverso cede por tres meses, pero reaparece al cabo de los mismos. Luego de una nueva rutina de laboratorio normal y el examen oftalmológico sin particularidades, se decide rotar la carbamacepina por clonacepán (0,5 mg cada 12 hs), con idéntica respuesta analgésica y desaparición de los efectos adversos citados.

Cumpliéndose seis meses de tratamiento se siguen realizando los bloqueos periféricos mensuales, continuando con la buena respuesta analgésica. El dolor inguinal con irradiación genital reaparece solamente luego de extensas jornadas de trabajo, con menor intensidad (EVN 3 en 10).

Se pasa a un bloqueo trimestral y, al cabo de un año de iniciado el tratamiento, se suspenden las infiltraciones, continuando con la benzodiacepina en idéntico plan. Se cita al paciente cada tres meses para un examen clínico y chequeos semestrales de laboratorio. Habiéndose cumplido tres años de la primera consulta, no reaparece la neuralgia, persistiendo sólo la sensación gravativa perineal luego de jornadas laborales extensas.


Discusión

Generalidades

La producción postoperatoria de neuralgias como consecuencia de la lesión de filetes nerviosos más o menos importantes durante la técnica quirúrgica es una posibilidad pocas veces tenida en cuenta. Los mecanismos lesionales fundamentales son la disección directa y la compresión por instrumental quirúrgico o por posición corporal incorrecta en la mesa de operaciones1. No siempre estas neuralgias están relacionadas con la habilidad o cuidado que el cirujano ponga en la incisión y apertura de planos y/o colocación de grapas o pinzas de campo, dada las variaciones anatómicas en el trayecto de algunos filetes nerviosos. Sin embargo, algunas lesiones están más o menos relacionadas con determinadas técnicas quirúrgicas1-5.

Dentro de estos cuadros dolorosos pueden citarse la neuralgia postmastectomía, la postoracotomía, la postnefrectomía, las plexalgias y las neuralgias postoperatorias del área inguinofemoral1,4,5.

Este último grupo obedece a la lesión de distintos ramos nerviosos en ocasión de diversas técnicas quirúrgicas realizadas en el conducto inguinal y su periferia, con una incidencia aproximada del 3%5.

La aparición del dolor es variable, entre días a meses del antecedente quirúrgico. De presencia inesperada e intensidad de moderada a intensa, es un evento que preocupa y cuya génesis a veces guía erróneamente a los cirujanos hacia la técnica anestésica (especialmente en caso de realizado un bloqueo regional), dada su asociación a zonas de anestesia en algún sitio del área inguino-génito-femoral con frecuentes parestesias, disestesias, con o sin trastornos motores. Agrega consternación a este hecho, la posibilidad de que el área afectada no respete exclusivamente el sector inervado por un nervio en particular1,4,5.

Anatomía De Los Nervios Más Afectados Del Área Inguinofemoral6
  1. Nervio iliohipogástrico o abdominogenital mayor: rama colateral larga del plexo lumbar (nacido del primer nervio lumbar), es un nervio que atraviesa el psoas por su parte posterosuperior, pasa por delante del cuadrado lumbar, penetra en los músculos transverso y oblicuo menor, por delante de la grasa pararrenal de Gérota, tejido celular subperitoneal y peritoneo. Deja una rama colateral y un ramo perforante y se divide en dos ramas terminales:
    • a. Abdominal: nacida cerca del transverso, pasa uno o dos centímetros por encima de la cresta ilíaca, sigue paralela al arco crural y llega a la vaina del músculo recto mayor. Allí se divide en filetes que inervan la piel correspondiente al lado externo del recto mayor, atraviesan el músculo mismo, inervan los tejidos próximos a la línea media y, por último, inervan los músculos transverso, oblicuo mayor, oblicuo menor y piramidal.
    • b.Genital: rama que atraviesa el oblicuo menor, corre entre ambos oblicuos y se introduce en el conducto inguinal, al final del cual emite un filete para la piel del pubis y otro genital para la piel del escroto en el hombre y la del labio mayor en la mujer.
  2. Nervio ilioinguinal o abdominogenital menor: nervio delgado y a veces inexistente, nace generalmente de la rama anterior del primer nervio lumbar como colateral largo del plexo. Corre paralelamente por debajo del iliohipogástrico, en el espesor de la pared abdominal, dividiéndose cerca de la espina ilíaca anterosuperior en dos ramos:
    • a. Abdominal: a veces se une al ramo abdominal del iliohipogástrico y se distribuye conjuntamente. Otras, envía filetes motores a músculos abdominales y sensitivos a la piel que los cubre.
    • b.Genital: también se une al ramo genital del iliohipogástrico, dando filetes pubianos y genitales con idéntica distribución.
  3. Nervio genitofemoral o genitocrural: nace del segundo nervio lumbar como otro colateral largo del plexo. Se introduce en el espesor del psoas, atravesándolo oblicuamente para salir por delante del mismo, anterior a las arterias ilíacas primitiva y externa, y dividiéndose por encima del ligamento de Falopio en dos ramos terminales:
    • a. Genital: discurre hacia el orificio abdominal del conducto inguinal, dando algunos filetes a los músculos transverso, oblicuo menor y cremáster. A la salida del orificio cutáneo del conducto, se distribuye en la piel del escroto en el hombre y en la del labio mayor en la mujer.
    • b.Crural: acompaña a la arteria ilíaca externa hacia el anillo crural. Cruza perpendicularmente la arteria circunfleja ilíaca, sale de la pelvis y penetra en el triángulo de Scarpa, desciende y perfora la fascia cribiformis. Se distribuye, por último, en la piel del sector anterosuperior del muslo.
  4. Nervio femorocutáneo lateral: último colateral largo del plexo lumbar, generalmente se desprende de la rama anterior del segundo nervio. Atraviesa oblicuamente la parte posterior del psoas, emerge o bien por su borde cutáneo o bien por su cara anteroexterna, cruza el músculo ilíaco y sale de la pelvis entre ambas espinas ilíacas anteriores. Penetra entonces en el espesor de la fascia lata y, dos o tres centímetros más abajo, por fuera del sartorio, se hace subcutáneo, dividiéndose en dos ramos:
    • a. Glúteo: con distribución en la piel de la región glútea.
    • b.Femoral: desciende hasta la rodilla, dejando en el trayecto ramificaciones en la piel de la región anteroexterna del muslo.
  5. Nervio obturador: rama terminal del plexo lumbar, está formado por fibras de los pares segundo, tercero y cuarto, que se unen en el espesor del psoas. Sale por la parte interna del mismo, cruza la articulación sacroilíaca por encima del estrecho superior, sigue la cara interna de la pelvis por debajo de la línea innominada y llega al agujero obturador, introduciéndose junto a los vasos obturadores en el conducto subpubiano; allí o a la salida del conducto se divide en sus ramas terminales:
    • a. Superficial: luego de insinuarse entre los aductores medio y menor, se divide en ramos que inervan al aductor mediano, al aductor menor, al recto interno y a la piel de la cara interna del muslo.
    • b.Profunda: generalmente posterior, se desliza entre los aductores menor y mayor, dividiéndose en ramos musculares (aductor mayor y obturador externo) y articulares (parte interna de la articulación de la cadera y parte posterior de la articulación de la rodilla).
  6. Nervio femoral o crural: es la otra rama terminal de plexo lumbar. Nace de los mismos nervios y en el mismo músculo que el nervio obturador. Sale, en cambio, por la parte externa del psoas, se coloca en el canal profundo formado por el psoas y el ilíaco y llega al arco femoral, donde da sus ramas:
    • a. Colaterales: nervio del psoasilíaco, del pectíneo y de la arteria femoral.
    • b.Terminales: dos ramas anteriores (nervios musculocutáneo externo y musculocutáneo interno) y dos ramas posteriores (nervios del cuadríceps y safeno interno). En conjunto, inervan los músculos anteriores del muslo, la piel de la cara anterior del mismo y de la cara anteromedial de la pierna y las articulaciones de la cadera y de la rodilla.
Neuralgias Principales Y Cirugías Más Frecuentemente Involucradas
1.Neuralgia de los abdominogenitales: el dolor es de localización inguinal con exacerbación durante la deambulación, acompañado con sensación de pesadez e hipoestesia por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Si se acompaña de lesión de filetes motores, puede constatarse debilidad de la pared anterior, especialmente al ponerse el paciente de pie1,4,5,7.
Estos nervios pueden lesionarse en herniorrafias inguinales convencionales y, menos frecuentemente, en las laparoscópicas, como en otras cirugías del conducto inguinal: vasectomías o reparación de varicocele7,8. El abdominogenital menor también puede ser lesionado en apendicectomías, nefrectomías y, con menor frecuencia, en hernioplastias en pacientes pediátricos, conjuntamente con el nervio genitocrural7-9.
Paradójicamente, se ha informado la desaparición de ataques de dolor peneano persistente (causados por irritación del abdominogenital menor en el canal inguinal por una punta de hernia) luego de la herniorrafia inguinal10.
2.Neuralgia del genitocrural: produce dolor en las áreas inguinales media y superior y dentro del escroto, labio mayor o muslo. En el hombre, puede asociarse a hipotonía cremasteriana y abolición del reflejo cremasteriano5,11.
Puede producirse posteriormente a herniorrafias laparoscópicas o convencionales, apendicectomías, nefrectomía y otras cirugías del conducto inguinal1,2,5,11.
3.Neuralgia del femorocutáneo lateral: generalmente es producida por compresión a nivel del conducto inguinal en pacientes obesos, diabéticos, embarazadas con sobrepeso, o posterior a parto prolongado con hiperflexión de la cadera. Son características la hiperpatía y las parestesias en el territorio afectado con hipoestesia cutánea o anestesia dolorosa (meralgia parestésica)12. Menos frecuente es su ocurrencia posterior a una herniorrafia laparoscópica con abordaje transperitoneal, ya sea por disección o por colocación de grapas en los sectores medio y externo del ligamento inguinal4,5,12.
4.Neuralgia del obturador: es un síndrome doloroso con irradiación a la región infrainguinal, la cara medial del muslo hasta la rodilla y, a veces, hasta el tobillo. Generalmente se acompaña de debilidad de los músculos aductores, lo que ayuda al diagnóstico diferencial5.
Su lesión se genera principalmente en la herniorrafia obturatriz4,5.
5.Neuralgia crural: pocas veces es causada por la cirugía, dada la cercanía del nervio con los vasos femorales. Los mecanismos productores son la disección y/o colocación inapropiada de grapas sobre el ligamento inguinal proximal al orificio inguinal profundo.
En ocasiones, puede lesionarse aisladamente la rama del psoasilíaco, apareciendo un déficit en la flexión del muslo. La lesión del nervio safeno a nivel inguinal, en cambio, genera debilidad en la extensión de la pierna, reflejo rotuliano disminuido o ausente e hipoestesia en las caras anterior del muslo y medial de pierna hasta el maléolo interno5,13. Un examen neurológico cuidadoso diferencia claramente esta neuralgia de las anteriores.
6.Neuralgia residual crónica: se llama así a la neuropatía inguinal con trastornos sensitivos predominantes debido a la lesión de ramas sensitivas de más de un nervio14. Los más involucrados suelen ser los ramos sensitivos de los abdominogenitales y la rama genital del genitocrural. El cuadro clínico se caracteriza por un área de anestesia sustituida luego por hiperestesia, hiperpatía cutánea y alodinia en la piel del área inguinal, cara interna de muslo y escroto o labios mayores. El dolor es sordo y disestésico, también gravativo, a veces con ardor y exacerbación ante la deambulación, la maniobra de Valsalva, la actividad sexual y el contacto directo con la ropa interior o de cama. Tales limitaciones de la actividad cotidiana sumen al paciente en cambios conductuales y anímicos1,5,9,14.
Métodos De Diagnóstico1,3-5,15,16
  • Anamnesis de antecedentes clínicos y quirúrgicos.
  • Examen clínico neurológico.
  • Exámenes complementarios de laboratorio.
  • Electromiograma de músculos afectados.
  • Potenciales evocados somatosensoriales y velocidad de conducción sensitiva.
Mecanismos De Producción

Ya sea por lesión directa del nervio o formación posterior de un neuroma, el dolor neurogénico sigue los mecanismos y pasos siguientes.
  • Sensibilización del nociceptor a la cascada de activadores y neurotransmisores periféricamente liberados17-19.
  • Sensibilización mecánica de los nervios periféricos con impulsos ectópicos hacia el ganglio de la raíz dorsal17-20.
  • Entrecruzamiento de fibras gruesas y finas producto de los brotes y proliferaciones de terminaciones nerviosas (efapsis)17,21-23.
  • Cambios en la sensibilización central: los eventos periféricos tienen impacto en el asta posterior de la médula espinal. Como consecuencia de ello, baja el umbral al dolor, aumentan los campos receptivos del nervio dañado, hay alodinia e hiperalgesia. Se liberan neurotransmisores algógenos, se activan el receptor NMDA y la enzima óxido-nítrico-sintetasa y se produce la expresión de protooncogenes17,19.
  • Aspectos cognitivos y conductuales: el hombre se adapta más o menos adecuadamente al dolor crónico, pudiendo desarrollar depresión, angustia y otros trastornos que coadyuvan a la génesis del.dolor total.2,3,9.
Tratamiento
  1. Prevención:
    El bloqueo prequirúrgico de los nervios potencialmente afectados por la técnica puede ser útil en la profilaxis de sus neuralgias4,17,24-25.
  2. Farmacológico:
    Se utilizan los anticonvulsivantes carbamacepina (100 a 400 mg por día), difenilhidantoína (300 a 600 mg por día), valproato o clonacepán, con o sin asociación a antidepresivos tricíclicos3,26-28. En casos refractarios, puede intentarse la administración de baclofén, mexiletina, tocainida, etc.1,4,5. La administración tópica de capsaicina o mezcla eutéctica de anestésicos locales tiene también utilidad terapéutica1,3,5,29.
  3. Bloqueos periféricos:
    Las infiltraciones con anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína o ropivacaína) son muy efectivas; pueden asociarse con corticoides y/o clonidina3-5,9,16,26,30.
  4. Bloqueos neurolíticos:
    En casos refractarios, puede ser necesaria la alcoholización o fenolización del nervio o su neuroma mediante el uso de neurolocalizador y bajo visión radioscópica4,5,9.
  5. TENS:
    Con suerte diversa, esta técnica de estimulación nerviosa debe ser tenida en cuenta, fundamentalmente por lo incruento de su empleo2-5.
  6. Reexploración quirúrgica:
    La descompresión o neurolisis directa del nervio o neuroma no siempre son efectivas, pero pueden intentarse ante el fracaso de los otros métodos5,9,26. La inyección perineuromal de lidocaína puede ser útil31.
  7. Psicoterapia:
    La gran influencia que estos cuadros ejercen sobre la vida psicoafectiva justifica ampliamente la asociación de un abordaje psicológico adecuado a la personalidad previa del paciente32-34..
Diagnóstico Y Tratamiento Del Caso Clínico Presentado

El presente caso clínico obedece claramente a la definición de neuralgia residual crónica de los abdominogenitales y rama genital del genitocrural5,14. La localización de los trastornos sensitivos, el antecedente quirúrgico, la ausencia de trastornos motores (salvo la hiporreflexia cremasteriana), el resultado de los estudios complementarios y la exitosa respuesta al tratamiento avalan dicho diagnóstico.

La terapéutica instaurada, si bien se complicó con los efectos indeseables producidos por la carbamacepina, fue efectiva, basada fundamentalmente en las infiltraciones seriadas.

Debido al cuadro depresivo que presentó el paciente en la primera consulta, se le propuso la administración de antidepresivos y el comienzo de una psicoterapia, pautas que fueron rechazadas de plano tanto por el paciente como por su esposa. Si bien el tratamiento médico fue exitoso, aquellas tácticas hubieran podido contribuir a una más pronta e integral recuperación.

No cabe duda de que el retardo en el diagnóstico y las relaciones médico-paciente transitorias desarrolladas con las continuas derivaciones por especialistas deteriora la confianza del paciente ante una nueva consulta médica. En cuanto a los diagnósticos diferenciales planteados en las primeras consultas, si los especialistas hubieran trabajado interdisciplinariamente en el caso desde un principio, quizá se hubiera arribado más pronto al diagnóstico correcto.


Conclusiones

Las neuralgias postoperatorias son complicaciones no infrecuentes y a veces ignoradas por los médicos tratantes. Esto retarda el diagnóstico y consecuentemente la recuperación del paciente, que llega a desarrollar un.dolor total. con la suma de dolor físico, odio, ansiedad y depresión2,3,34. Habitualmente derivado de especialista en especialista, esta situación no hace más que agregar confusión y rechazo, tanto entre los médicos tratantes como en el paciente y su familia.

El caso particular de la neuralgia postoperatoria del área inguinogenitofemoral, con su gran influencia en los aspectos laborales y sexuales, genera gran angustia en el paciente que, además del intenso dolor, debe soportar la sensación de invalidez y rechazo social.

Una mejor comprensión de los mecanismos involucrados en el desarrollo de estos cuadros, el conocimiento de la existencia de esta complicación postoperatoria por el cirujano y la familiarización del especialista en dolor con estos síndromes deben resultar hacia un pronto reconocimiento de la neuralgia y un tratamiento adecuado del paciente.

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