martes, 13 de junio de 2017

Fibromialgia y fatiga crónica causada por sensibilidad al gluten no celíaca

Resultado de imagen de celiaquia y reuma

La sensibilidad al gluten con pruebas de enfermedad celíaca negativas o sensibilidad al gluten no celíaca es un problema recientemente reconocido cuyas manifestaciones clínicas se superponen con las de la fibromialgia, la fatiga crónica y el intestino irritable.
Se presenta el caso de una mujer de 40 años de edad que consultó por una historia de 7 años de evolución de dolor generalizado y cansancio crónico. Había sido diagnosticada de fibromialgia por varios reumatólogos y reunía los criterios de clasificación de fibromialgia de 1990 del Colegio Americano de Reumatología. También reunía criterios de síndrome de fatiga crónica. Tenía problemas de concentración y de memoria, «foggy mind», y diarrea intermitente. La severidad de la afectación le condicionaba una vida prácticamente limitada a estar en cama a pesar de haber consultado con especialistas en reumatología, gastroenterología y también medicina natural y homeopatía. Además de los síntomas típicos de fibromialgia, fatiga crónica y diarrea intermitente, tenía aftas orales, hipotiroidismo autoinmune e historia de ferropenia. Se habían realizado múltiples estudios con resultado normal, incluyendo anticuerpos anti-transglutaminasa IgA para descartar la enfermedad celíaca.
En nuestra unidad hay una alta sospecha de sensibilidad al gluten y se realizaron más estudios. Una nueva analítica solo mostró ferropenia y niveles de vitamina D por debajo de lo normal. El test de cribado para anticuerpos anti-transglutaminasa y anti-péptido deaminado de gliadina, tanto IgG como IgA fue negativo. El tipado HLA mostró la presencia de DQ2 (DQA1*05 DQB1*02). La gastroscopia mostró pequeñas lesiones eritematosas en bulbo duodenal. Las biopsias duodenales mostraron normalidad de la estructura de las vellosidades y duodenitis linfocítica con redistribución apical, con 28 linfocitos CD3 por cada 100 enterocitos (lesión tipo I de Marsh). El test de ureasa para Helicobacter pylori fue positivo. La enfermedad celíaca se descartó por la ausencia de anticuerpos específicos y de atrofia de vellosidades intestinales, pero se mantuvo la sospecha de sensibilidad al gluten. Se recomendó dieta sin gluten sin tratar la infección por Helicobacter pylori.
A los 6 meses de comenzar la dieta se observó una marcada mejoría de toda su sintomatología, remisión de las aftas orales, y volvió a trabajar después de un largo periodo de baja laboral. Cuando comía pequeñas cantidades de gluten experimentaba recidiva de toda su sintomatología. Se añadieron suplementos de hierro y multivitamínico con minerales. En el seguimiento a los 2 años de comenzar la dieta había remisión de la fibromialgia, seguía trabajando y jugaba al padel. En ese tiempo su hija fue diagnosticada de enfermedad celíaca con anticuerpos anti-transglutaminasa positivos y atrofia de vellosidades en la biopsia duodenal.
La existencia de la sensibilidad al gluten no celíaca está reconocida en base a la observación de pacientes cuyos síntomas responden a la dieta sin gluten pero tienen pruebas diagnósticas de enfermedad celíaca negativas1–4. La duodenitis linfocítica es un rasgo de la enfermedad celíaca que puede ser vista sin atrofia de vellosidades en la sensibilidad al gluten no celíaca, aunque no es un hallazgo específico ya que puede ser debido a otras causas como el Helicobacter pylori5,6. Cuando, como en este caso, un paciente con sensibilidad al gluten tiene susceptibilidad de HLA y enteropatía Marsh 1, hay tanta cercanía a la enfermedad celíaca que se ha propuesto el término de enfermedad celíaca Marsh 17. En esta paciente se decidió intentar dieta sin gluten sin tratar el Helicobacter porque se consideró muy improbable que tratarlo mejorase el cuadro fibromiálgico.
Se ha descrito recientemente la sensibilidad al gluten no celíaca como causante de fibromialgia8. Este caso refuerza esta hipótesis debido a la llamativa respuesta clínica, la recidiva tras la toma de gluten, el tipado HLA, la presencia de duodenitis linfocítica en la biopsia duodenal y el diagnóstico posterior de enfermedad celíaca a su hija.

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