domingo, 19 de marzo de 2017

ENDOMETRIOSIS. TRATAMIENTOS MÉDICOS Y AUTOCUIDADOS

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En este post hablaré resumidamente de los tratamientos médicos y quirúrgicos que existen actualmente: los tratamientos clásicos, los menos clásicos y los que están en fase de experimentación. Después hablaremos de la primera parte de los autocuidados. En el siguiente post seguiremos con los autocuidados.
Primero recordar los siguientes puntos sobre la endometriosis, porque son necesarios para entender las bases de los tratamientos:
-No es solamente una enfermedad local, sino sistémica, porque están implicados el exceso de estrógenos (sistema endocrino) y la inflamación (sistema inmunológico). Y a su vez estos sistemas están interconectados con el resto de sistemas, hablamos por ejemplo en el post anterior del dolor neuropático que se daba en algunas mujeres, esto ya corresponde a sistema nervioso.
-Los focos de endometriosis desaparecen cuando llega la menopausia, ya que al dejar de producirse estrógenos desaparece la actividad de los focos. Hay mujeres que no tienen síntomas, otras sí, con intensidad muy variable de una a otra, independientemente del grado de afectación: podemos ver mujeres con muchos focos de endometriosis sin síntomas y en cambio hay otras con pocos focos y sin embargo muy sintomáticas. Como sabemos que la endometriosis técnicamente no podemos curarla (*) y se resuelve al llegar la menopausia (aunque, a veces, aun llegando la menopausia y desapareciendo los focos de endometriosis, en algunos casos, las consecuencias de las adherencias y el dolor neuropático persisten), realmente el objetivo terapéutico no es tratar la "cantidad" de enfermedad sino los síntomas que produzca, esto significa el objetivo no es cuantitativo sino cualitativo, en definitiva buscamos que la calidad de vida no se vea afectada. 
(*)He dicho que no podemos curarla, quería matizar que se podrían eliminar los focos de endometriosis definitivamente extirpando los ovarios ya que esto induce una menopausia, pero lógicamente no es aceptable este tratamiento ya que una menopausia quirúrgica tiene consecuencias negativas, y más si hablamos de mujeres jóvenes (peor el remedio que la enfermedad). Sí es cierto que en casos muy excepcionales, con grave afectación en la calidad de vida se ha contemplado esta opción.
-Los síntomas que pueden dar se distribuyen principalmente en dos bloques: la esterilidad y el dolor. En cuanto al dolor varía su localización según la distribución de la endometriosis: dolor con las relaciones sexuales, dolor al defecar, dolor durante la menstruación... si los focos de endometriosis adquieren un determinado volumen y comprimen o infiltran órganos vecinos darán síntomas en función del órgano afectado, así por ejemplo si comprime un uréter produciría cólicos nefríticos. En cuanto a la intensidad del dolor, recordemos que puede llegar a producir un dolor neuropático, esto ya es una alteración en el sistema nervioso en su respuesta al dolor y es muy difícil de tratar, pudiendo persistir incluso aunque eliminemos la lesión que lo provoca.
TRATAMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS PARA LA ENDOMETRIOSIS.
Nota: Los tratamientos mencionados no están por orden de utilización. Solamente están enumerados, cada caso ha de  individualizarse.
Haré un breve repaso de los tratamientos médico-quirúrgicos clásicos, que los podemos resumir en tres bloques:
1. cirugía,
2. tratamientos hormonales y
3. tratamientos analgésicos y antiinflamatorios.
El tratamiento se individualiza según cada caso (intensidad de síntomas, afectación calidad de vida, si hay problemas de fertilidad, etc.), y varían desde tratamiento expectante (no tratar y simplemente ver la evolución) hasta combinaciones de diversas terapias.
1-CIRUGÍA: se intenta siempre que sea lo más conservadora posible para preservar la función ovárica y la fertilidad. Generalmente va encaminada a extirpar los focos de endometriosis y reducir las adherencias. Hay mujeres que necesitarán más de una intervención quirúrgica por su endometriosis.
En casos muy seleccionados de mujeres con dolor invalidante e impacto extremo en la calidad de vida, que ya han sufrido varias cirugías por la enfermedad, y que ya no desean tener hijos, podría contemplarse la posibilidad de una cirugía más radical (extirpación de útero y ovarios), pero esta intervención provocaría una menopausia quirúrgica, teniendo en cuenta lo que supone una menopausia quirúrgica, esta alternativa tan radical solamente se tiene en cuenta en casos muy excepcionales. 
2-TRATAMIENTOS HORMONALES: ya sabemos que en la endometriosis hay un disbalance estro-progestágeno a favor de estrógenos, todos los tratamientos hormonales que mencionamos buscan reducir ese estado hiperestrogénico: anticonceptivos combinados, progestágenos sólos (en píldoras, implantes o DIU Mirena), análogos de la GNRH, danazol y getrinona. Todos tienen sus posibles efectos beneficiosos y sus posibles efectos adversos, pero esto se puede ver en la ficha técnica de cada medicamento, por lo que no voy a extenderme en este punto.
3-ANALGÉSICOS: los fármacos actualmente disponibles para tratar el dolor son:
 3.1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y paracetamol: para dolores puntuales de corta duración. No pueden utilizarse a diario durante largos periodos de tiempo
 3.2. Antihiperalgésicos: actúan en el sistema nervioso, ya hemos dicho que el dolor neuropático es debido a una alteración del sistema nervioso en su respuesta al dolor. Estos fármacos son: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina (duloxetina, venlafaxina), anticomiciales (gabapentina, pregabalina).
3.3. Opioides débiles: tramadol, codeína.
3.4. Opioides mayores: su uso es muy controvertido por sus efectos adversos.
OTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS
1- Inhibidores de la aromatasa. La aromatasa es una enzima que convierte la testosterona en estrógenos, hay mucha aromatasa en la grasa (por eso las personas más obesas tienden a tener los estrógenos más elevados). En los focos de endometriosis también hay mucha aromatasa, lo que aumenta aun más ese hiperestronismo a nivel local. Se ha estudiado la combinación de estos inhibidores en combinación con tratamientos hormonales, y parece ser que os inhibidores de aromatasa reducen la severidad del dolor, pero no hay disponibles suficientes estudios que valoren los efectos a largo plazo en cuanto a mejoría del dolor y efectos adversos. 
2- Inmunomoduladores como la pentoxifilina: aunque algunos ensayos que evalúan el efecto de la pentoxifilina mostraron buenos resultados preliminares en cuando a la reducción del nivel del dolor y mejoría de la fertilidad, sin embargo, aún no existe suficiente evidencia que apoye su uso en la endometriosis
3- Rapamicina: es un inmunosupresor que disminuye los focos de endometriosis, pero aún está en fase experimental:
4-Terapias mínimamente invasivas para el dolor pélvico crónico
Incluye tratamientos como:
-Inyecciones de toxina botulínica en suelo pélvico
-Inyecciones de bupivacaína e hidrocortisona
-Acupuntura
-Estimulación transcutánea (TENS)
La estimulación transcutánea (TENS) se utiliza para bloquear el dolor, podría incluirse perfectamente en autocuidados pues es es muy fácil de utilizar por la propia paciente, pero es poco conocida en España, de hecho solamente he encontrado en español esta web donde se puede adquirir el dispositivo: 
(si alguien conoce alguna otra agradecería que lo pusiera en los comentarios). El mecanismo consiste en unos electrodos que se colocan en la piel de la pelvis y emiten una vibración. La sensación de vibración va vehiculada por fibras nerviosas mucho más rápidas que las fibras que vehiculan la sensación de dolor. Al llegar más rápido el impulso nervioso de la sensación de vibración, pone en marcha unas neuronas inhibitorias que bloquean a las fibras encargadas de la sensación dolorosa, es como si se "cerrara la puerta" de la sensación dolorosa.
 5- Tratamientos intervencionistas para el dolor: se basa en bloqueos regionales, como:
-bloqueo del plexo hipogástrico superior
-bloqueo del ganglio impar 
-neuromodulación de raices sacras

TERAPIAS CUERPO-MENTE
1. Sobre el estrés y la endometriosis
Siempre digo que lo peor para cualquier paciente es el estrés que genera la incertidumbre, el no saber, y es que a veces los profesionales utilizamos un lenguaje demasiado técnico, lo que genera gran confusión y angustia. No saber qué tienes, no entender lo que te explican viéndote envuelta en tratamientos que sin saber muy bien qué padeces genera muchísimo miedo, estrés, ansiedad. Para evitar sufrir más de lo debido, el primer paso es conocer, saber cual es el padecimiento al que te enfrentas, y saber qué puedes hacer por tu parte para mejorar tu salud, pues el simple hecho de tomar las riendas de tu propia salud es algo que en sí mismo es muy sanador.
El miedo producido por la incertidumbre, genera estrés, este estrés puede retroalimentar a la propia enfermedad. ¿Por qué el estrés mantenido en el tiempo nos enferma? porque activa el eje HHA (hipotálamo-hipofiso-adrenal), este eje aumenta una hormona: el cortisol, el cual produce cambios a nivel inmunológico, cardiovascular y metabólico, por tanto, si el estrés se mantiene mucho tiempo, se altera la producción de cortisol, lo que a largo plazo podría generar enfermedades inmunológicas, cardiovasculares y/o metabólicas. Porque, en definitiva, todos los sistemas están interconectados, como bien demuestra la psiconeuroendocrinología.
Como ya hemos explicado, la endometriosis, aparte de ser una enfermedad dependiente de estrógenos, es también es una enfermedad inflamatoria, en la que hay una disfunción inmunológica, lo que explicaría la alta concordancia con otras enfermedades autoinmunes  como el Lupus, enfermedades tiroideas, artirtis reumatoide... Por tanto, si el estrés mantenido altera el sistema inmunológico, es lógico entender que también podría empeorar la endometriosis, como así concluyen diversos trabajos sobre cómo el estrés exacerba la endometriosis: 
Siguiendo en la misma línea estrés-inflamación-endometriosis, en este trabajo de Quiñones y cols. se habla de la relación entre las respuestas emocionales, la disregulación del eje HHA, y la alta comorbilidad entre endometriosis y otras condiciones inflamatorias:
En este otro trabajo se habla de cómo el estrés en la endometriosis genera un desequilibrio neuroendocrino que contribuye a la progresión de la enfermedad y de otras enfermedades inflamatorias (enfermedad intestinal inflamatoria, fibromialgia, fatiga crónica) y autoinmunes (enfermedades tiroideas, lupus):

2. Pero ¿cómo podemos reducir el estrés?
Resuena en mi cabeza lo que me dijo una paciente con una endometriosis que se había estabilizado "para mí la endometriosis ha sido un camino de aprendizaje, y lo más importante que aprendí fue dejar de tener miedo". Es muy fácil decirle a una persona "no tengas miedo, evita el estrés", pero es muy difícil eliminarlo cuando estás instalada en el miedo. Y bien, una emoción siempre surge por algo, no aparece de la nada, por tanto, no podemos reprimirla por muy negativa que sea, porque saldrá por otro sitio, sí podemos cambiar nuestras creencias, nuestros pensamientos, para que así el miedo pase.
No todo el mundo reacciona igual ante lo mismo, cada cual lleva su propia mochila, hay personas que necesitan más tiempo que otras para resituarse cuando se les diagnostica alguna patología... El primer paso para comenzar el camino hacia el disfrute de una vida lo más plena posible, siempre es el "conócete a ti mismo" que ya decía el filósofo griego Sócrates. Lo ideal sería conocer qué padeces: en qué consiste la endometriosis, qué tratamientos existen, cómo funcionan los tratamientos que me pueden ofrecer los profesionales de la salud, hacia qué dianas terapéuticas se dirigen estos tratamientos, cómo puede progresar la enfermedad, y muy importante: qué medidas puedo tomar en mi vida cotidiana para mejorar la evolución de la enfermedad y para que no me genere más sufrimiento del necesario.
Otra medida muy necesaria, con impacto muy positivo en la salud integral es aprender a vivir en el presente, que es lo único que existe, el pasado ya pasó, el futuro no ha llegado. Para las personas que no son capaces de vivir en el presente, existen técnicas de entrenamiento que consisten en practicar la conciencia plena del aquí y ahora.
La meditación (hay muchas técnicas, como el Mindfulnes, el yoga, el ho'oponopono, el Vipassana...) es un ejercicio que entrena la mente en el aquí y ahora, y esto hace que el miedo desaparezca, por eso las personas muy entrenadas en el aquí y ahora son muy compasivas y altruistas, porque lo contrario del miedo es el amor, la neurobioquímica del amor (oxitocina, betaendorfinas, opioides endógenos...) disminuye las citoquinas proinflamatorias, por lo que en la endometriosis técnicas como el Mindfulness disminuyen la inflamación y el dolor
Yoga y endometriosis
En esta revisión se habla de cómo las terapias cuerpo-mente como Tai Chi, Qi Gong, meditation o Yoga, reducen los marcadores de la inflamación:
Resumiendo: una vez conoces qué tienes, qué tratamiento vas a hacer y qué puedes cambiar en tu vida para mejorar, toca tener la voluntad necesaria para tomar las riendas sobre tu propio cuerpo y comenzar a dedicarte tus propios autocuidados: medidas enfocadas para disminuir el estrés, evitar tóxicos ambientales, dieta que contribuya a equilibrar los estrógenos y a disminuir la inflamación, el cuidado del cuerpo y la mente (esencial para la autogestión de la propia salud).
3. Autocuidados, altruismo, creatividad.
El sólo hecho de comenzar a regalarte un tiempo para cuidar de ti misma, para hacer algo creativo que te guste, escuchar las señales de tu propio cuerpo... genera autoconfianza, sensación de capacidad, autoestima, y todo esto genera un efecto neuroendocrino muy positivo. 
He conocido a muchas mujeres con una muy buena evolución de la endometriosis al dedicarse tiempo para hacer actividades creativas o artísticas (bailar, pintar, manualidades, escribir, cantar...), tiene su lógica, pues cualquier actividad artística o creativa, al igual que la meditación, entrenan a la mente en el  el "aquí y ahora", y como dijimos en el punto anterior, crean un efecto neurobioquímico positivo disminuyendo la inflamación. No hay mucho publicado sobre actividades artísticas/creativas y dolor pero encontré en Pubmed este trabajo que me resultó curioso sobre la danza del vientre y mejoría del dolor en la fibromialgia https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23020850 , este otro relaciona las artes marciales y disminución del dolor https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27676949
También he conocido a mujeres que han mejorado mucho al dedicarse a alguna labor altruista ya que hay un hilo común entre el cuidado a otros y el autocuidado, o lo que es lo mismo: entre el amor a uno/a mismo/a y el amor a los/as demás. Esta es la base de las asociaciones de personas que comparten un mismo problema, sea cual sea, ya que contar con una red de apoyo en las dos direcciones (es decir, yo apoyo a otras personas y otras personas me apoyan a mí) siempre aporta beneficios para la salud. Para no "espantar" a las personas demasiado cerebrales o dogmáticas, os comparto este precioso trabajo (publicado en Pubmed) que habla sobre la relación entre el dolor, los cuidados en comunidad y autocuidados:
aquí el trabajo completo: 
 Me despido hasta el próximo post. Con este he empezado con los autocuidados, concretamente las terapias cuerpo-mente, en el siguiente continuaré con otros puntos de los autocuidados: los tóxicos a evitar, de la dieta y suplementos.
En Facebook los iré enlazando: http://www.facebook.com/dramiriamginecologia
(También en Twitter)
Dra. Miriam Al Adib Mendiri.
Ginecóloga y obstetra en Servicio Extremeño de Salud (Área de Mérida) Consultas privadas en Almendralejo y Zafra ( Badajoz ) 

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