miércoles, 22 de febrero de 2017

Cirugía de catarata en pacientes diabéticos

Resultado de imagen de catarata
La diabetes puede considerarse una de las epidemias de más rápido crecimiento a nivel mundial. Según la OMS,actualmente hay aproximadamente 143 millones de personas con diabetes en todo el mundo. Está previsto que esta cifra se eleve a 300 millones para el año 2025 debido, sobre todo, al aumento, envejecimiento y urbanización de la población1. El aumento de prevalencia que se calcula para países como España, es del 28%1. La catarata es más frecuente y se presenta de forma más precoz en la población diabética. La diabetes supone el tercer factor de riesgo más importante para la opacificación del cristalino, tras la herencia genética y la edad2. Como consecuencia, puede producir una disminución en la agudeza visual y una dificultad en el seguimiento de la retinopatía diabética. La catarata es una causa importante de disminución de visión en diabéticos y la incidencia de cirugía de catarata en dicha población es de dos a cinco veces mayor que en los no diabéticos3; además, la posibilidad de cirugía de catarata aumenta con la edad, es mayor en mujeres y en pacientes con proteinuria4. Mientras que la genética parece influir en la aparición de cataratas de tipo congénito, cortical y senil5, la diabetes se relaciona más con cataratas de tipo cortical, sobre todo al comienzo de la enfermedad, y de tipo subcapsular posterior, cuando ya se encuentra establecida6. La cirugía de catarata en pacientes con retinopatía diabé- tica no proliferativa se ha asociado históricamente a la progresión de la retinopatía, progresión definida como la aparición de edema macular clínicamente significativo, aumento de las hemorragias intrarretinianas y exudados duros o la evolución a retinopatía diabética proliferativa7. En el estudio prospectivo de Jaffe7 sobre 21 pacientes con retinopatía diabética no proliferativa simétrica en ambos ojos, la retinopatía progresó, tras la cirugía de catarata: 1) En el 74% de los ojos operados; 2) En el 37%, solamente en el ojo operado; y 3) Ningún ojo contralateral progresó sin que lo hiciera el operado. Los pacientes fueron operados mediante técnica de extracción extracapsular e implante de lente intraocular y los autores advierten de la importancia del control y tratamiento de la retinopatía diabética en el pre y postoperatorio7.

En el estudio retrospectivo de Hykin8 de 56 pacientes con retinopatía diabética proliferativa, el 50% empeoraba después de la cirugía, pudiendo progresar en algunos casos a la neovascularización del iris. El pronóstico de la cirugía de catarata en ojos con alto riesgo de retinopatía diabética proliferativa era especialmente pobre por el empeoramiento de la maculopatía, uveítis con formación de membranas de fibrina, vitritis o hemorragia vítrea y, por lo tanto, no recomendaba la cirugía de catarata en estos pacientes para mejorar la agudeza visual sino sólo cuando la presencia de catarata impidiera tratar la retinopatía y con el objetivo de conseguir la estabilización de la retinopatía8. Actualmente, el mejor tratamiento de la retinopatía junto con las técnicas actuales de facoemulsificación con implante de lente intraocular en saco capsular, siempre que el procedimiento quirúrgico no tenga complicaciones, han mejorado en muchos casos el pronóstico visual de los pacientes diabéticos sometidos a cirugía de catarata9, los resultados ya no son tan desalentadores8,10,11, son menores las complicaciones postoperatorias comparadas con las que se observaban tras cirugía extracapsular12,13, como también en relación a la progresión de la retinopatía. Más recientemente, algunos autores consideran la posible progresión de la retinopatía, cuando existe, como la evolución natural de la enfermedad14,15. No existe contradicción entre estos autores y los anteriores; probablemente tales diferencias son expresión de un mejor tratamiento de la retinopatía16 que junto a una adecuada selección de pacientes y al desarrollo de las técnicas quirúrgicas, mejoran hoy en día significativamente el pronóstico visual de estos pacientes. La progresión de la retinopatía después de cirugía de catarata se ha relacionado también con otras variables como la severidad de la retinopatía en el momento de la cirugía7,11,17, la duración de la diabetes18 y el buen control de la glucemia14,15. Efectivamente, el valor del test de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) ha mostrado su utilidad para predecir el riesgo de desarrollo de muchas de las complicaciones crónicas de la diabetes, entre ellas la progresión de la retinopatía. La mejor detección de los auténticos niveles de glucemia permite un intensivo control de la diabetes y reduce el riesgo de progresión de la retinopatía, aunque a corto plazo la instauración de dicho control comporte un agravamiento que se estabiliza a los 6 meses19. El edema macular y la severidad de la retinopatía, en el momento de la cirugía, son los puntos clave a tener en cuenta por su capacidad de empeorar el pronóstico postoperatorio. La alteración de los factores angiogénicos y antiangiogé- nicos presentes en el vítreo puede inducir agravamiento de la retinopatía diabética20. Cirugía de catarata en pacientes diabéticos 105 Isabel Nieto, Rebeca Atienza Actualmente las terapias con factores antiangiogénicos, inyectados en el espacio vítreo, son excelentes aliados en el tratamiento de los cuadros más severos21, hasta hace poco tiempo de consecuencias dramáticas. En los pacientes diabéticos con catarata, la decisión quirúrgica, el momento más idóneo para la cirugía, el manejo pre y postoperatorio de la retinopatía, la adecuación de la técnica quirúrgica para preservar una perfecta visualización del fondo de ojo que permita exploraciones y tratamientos, requieren una estrecha colaboración entre el cirujano de cataratas y el especialista en retina.

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