martes, 24 de enero de 2017

Menopausia y manifestaciones musculosqueléticas. ¿Existe relación?

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La menopausia entendida como el cese permanente de las menstruaciones debido a la pérdida de actividad folicular ovárica es un fenómeno fisiológico y, como tal, considerado natural en la vida de la mujer. En los últimos años, se ha producido un creciente interés por el estudio de las manifestaciones «clínicas» relacionadas con la menopausia. Varios factores han estimulado esta atención. A principios de siglo, la vida media de la mujer era tan sólo de 48 años; muy pocas, por tanto, alcanzaban la edad de la menopausia (unos 50 años). Sin embargo, en nuestros días la esperanza de vida de la mujer en los países desarrollados es de 75 años; en consecuencia, un tercio de su vida transcurrirá tras la menopausia. Esta mayor longevidad ha permitido, por un lado, observar los efectos a largo plazo de la deprivación hormonal permanente pero, por otro, se ha visto seguida de un incremento paulatino de la demanda de atención por trastornos sintomáticos secundarios al cese hormonal. A ello debe añadirse la mejora en la información y el nivel cultural, y la creciente participación de la mujer en la sociedad, junto a una mayor exigencia en su nivel de calidad de vida.
La menopausia condiciona la aparición de numerosas manifestaciones que pueden clasificarse en tres grupos: a) síntomas de aparición inmediata tras el cese hormonal, entre los que destacan los síntomas vasomotores (sofocos, palpitaciones, sudores nocturnos, cefaleas e insomnio) y psicológicos (ansiedad, irritabilidad y cambio de carácter); b) síntomas de aparición más tardía, consecuencia de la atrofia de los tejidos en el tracto genitourinario (dispareunia, vaginitis y alteraciones en la micción) y en la piel (adelgazamiento y sequedad de ésta), y c) procesos, más o menos relacionados, que pueden desarrollarse a largo plazo, asintomáticos inicialmente, pero con graves repercusiones y de difícil solución una vez se han hecho patentes: la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular1.
Al revisar las repercusiones de la menopausia sobre el aparato locomotor, llama la atención la discordancia existente en la bibliografía entre la elevada frecuencia con que se nombran las manifestaciones musculosqueléticas y la vaguedad con que se describen2-8. En la mayoría de los estudios sólo se menciona la presencia de artralgias y mialgias, aunque en ocasiones también se citan parestesias, rigidez articular, artritis y dolor lumbar, pero sin especificar la naturaleza de los procesos subyacentes9-11. En nuestro país, también se ha descrito una alta prevalencia de manifestaciones musculosqueléticas asociadas al climaterio12. Por otra parte, síntomas como artralgias, mialgias y parestesias forman parte de la evaluación sistemática de la semiología del climaterio según diferentes sistemas propuestos2,13, reconociendo su frecuencia e importancia, aunque su carácter inespecífico y la ausencia de una definición de los mismos cuestionarían la validez de los datos así obtenidos. Una evaluación más exhaustiva de estas manifestaciones demostró la existencia de un «factor musculosquelético», que agruparía diversos síntomas del aparato locomotor, en relación con la menopausia. Otros autores han observado que algunos de estos síntomas estarían más relacionados con el insomnio o la utilización de estrategias de afrontamiento ineficaces que con el estado de la menopausia14,15. Se puede afirmar, por tanto, que existe una elevada prevalencia de manifestaciones musculosqueléticas durante la menopausia, aunque por ahora se desconoce la naturaleza exacta de los procesos causantes de dicha semiología. Sin este paso previo, resulta difícil conocer si existe una auténtica relación entre menopausia y algún tipo de semiología reumática. Muchos procesos mórbidos presumiblemente relacionados con la menopausia se basan en asociaciones no bien establecidas16. Por otra parte, la existencia de importantes variaciones culturales en la expresión de la semiología de la menopausia es otro factor a tener en cuenta17. Se ha criticado la medicalización excesiva de la menopausia, considerándola con demasiada frecuencia la culpable de muchos males18,19. La respuesta a estas preguntas supone un importante reto para el investigador por la dificultad que plantea un adecuado diseño de los estudios sobre la menopausia.
Desde una perspectiva diferente, al considerar la frecuencia de las enfermedades musculosqueléticas en la población general, se aprecia un significativo aumento de la incidencia del síndrome del túnel carpiano, de fibromialgia y de osteoporosis coincidiendo con la menopausia, lo que sugiere una posible relación etiológica entre los cambios hormonales experimentados por la mujer en esa etapa y el desarrollo de dichos procesos.
El síndrome del túnel carpiano es una neuropatía por atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo. Se manifiesta por dolor y parestesias uni o bilaterales en el territorio de inervación sensitiva del nervio mediano. Se ha propuesto una relación causal entre los cambios hormonales propios de la menopausia y la aparición de este síndrome20. Un mayor riesgo de las mujeres21,22, su mayor incidencia21 y prevalencia22,23 en el período perimenopáusico y su aparición transitoria durante el embarazo24 apoyarían esta hipótesis. Algunos autores han estudiado esta posible relación; así, Dieck y Kelsey25 observaron un riesgo 3-5 veces mayor en las mujeres cuya menopausia apareció a los 45 o más años, comparado con una menopausia más temprana. Una mayor frecuencia del síndrome del túnel carpiano en las mujeres que habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo y la ausencia de relación entre el síndrome del túnel carpiano y la castración quirúrgica previa fueron otros hallazgos descritos por estos autores. Por el contrario, en un estudio realizado en nuestro centro por Pascual et al26 se observó un riesgo del síndrome del túnel carpiano 4,3 veces mayor en un grupo de 53 mujeres que habían sufrido una ooforectomía bilateral, realizada por algún proceso benigno entre 1-4 años antes y que no habían recibido tratamiento hormonal sustitutivo, en comparación con un grupo control de 70 mujeres sanas apareadas por edad. El 70% de las mujeres que desarrollaron un síndrome del túnel carpiano presentaron una semiología compatible durante el primer año tras la ooforectomía. Un estudio prospectivo posterior27, también realizado por nuestro grupo, en mujeres sometidas a castración quirúrgica no encontró diferencias en el desarrollo de este síndrome entre el grupo de mujeres que recibió terapia hormonal sustitutiva y el grupo no tratado. Dado que el número de enfermas estudiadas fue pequeño (ocho por grupo), existe una alta posibilidad de cometer un error de tipo II en la interpretación de los resultados. También se han descrito buenas respuestas del síndrome del túnel carpiano con tratamiento hormonal sustitutivo28,29. Por último, el uso de anticonceptivos orales y la histerectomía son otros factores de riesgo posiblemente relacionados23,30,31. Todos estos datos apoyan la existencia de una relación entre el síndrome del túnel carpiano y los cambios hormonales experimentados durante la menopausia, aunque probablemente muchos de los factores de riesgo descritos estén interrelacionados entre sí.
La fibromialgia, o síndrome fibromiálgico, es un proceso crónico caracterizado por dolor musculosquelético generalizado, hallazgo en la exploración de múltiples puntos dolorosos con un patrón bien definido y frecuentes síntomas asociados como sensación de cansancio y alteración crónica del sueño32-34. Su naturaleza como entidad nosológica sigue siendo motivo de debate35,36, y se ha sugerido que la fibromialgia, más que una entidad bien definida, ocuparía el extremo de un espectro amplio de manifestaciones posibles de algunos enfermos con dolor crónico de origen musculosquelético. Afecta predominantemente a mujeres, de todas las edades, sobre todo durante la quinta y sexta décadas37. Es un trastorno frecuente, y se encuentra hasta en el 10% de los pacientes atendidos en las consultas de medicina general, y en un 15-20% de los pacientes vistos en las consultas de reumatología23,38. A pesar de afectar a los tejidos blandos del aparato locomotor, sin producir lesiones estructurales evidentes ni alteraciones en la movilidad articular, la fibromialgia suele cursar con una intensa discapacidad autopercibida39,40, lo que da lugar a una gran demanda de atención sanitaria y dificultades para calificar la capacidad laboral y la minusvalía de estas pacientes41,42.
La posible asociación entre menopausia y fibromialgia ha sido tan sólo esbozada en algunos artículos43,44. Carette et al43 no encontraron diferencias significativas en las concentraciones de hormonas sexuales en un grupo de mujeres con fibromialgia frente a un grupo control. Por otra parte, Waxmann y McSherry44 observaron una posible relación entre menopausia y posterior aparición del síndrome fibromiálgico, atribuida al déficit estrogénico, si bien sus hallazgos se basaron en un estudio retrospectivo sin grupo control. Nuestros resultados indicaron una tendencia al desarrollo de un síndrome fibromiálgico tras la ooforectomía bilateral en el grupo de mujeres que no recibieron terapia hormonal sustitutiva frente al grupo tratado27. En concreto, se encontraron puntuaciones significativamente superiores un año después de la ooforectomía en la variable «cansancio al levantarse», y en todas las medidas de dolor utilizadas, así como una asociación muy intensa entre la presencia de síntomas vasomotores secundarios al déficit estrogénico y dolor. Por razones éticas, se administró terapia hormonal sustitutiva al grupo inicialmente no tratado tras el primer año. Estos datos sugieren una tendencia al desarrollo de un cuadro de dolor musculosquelético más o menos generalizado en algunas mujeres posmenopáusicas, de aparición tardía y que quizá pudiera prevenirse con la administración de terapia hormonal sustitutiva. Se ha sugerido que la fibromialgia sería una forma de expresión de una alteración en los mecanismos de modulación del dolor45 que algunos autores han vinculado a la existencia de un sueño no reparador35,46, a la presencia de estrategias de afrontamiento ineficaces47,48, depresión35 o trastornos hormonales49,50. Es posible que su presentación sea el resultado de una combinación de factores que aparecen especialmente relacionados entre sí durante el climaterio, entre los que cabría incluir el déficit estrogénico, los trastornos del sueño, los trastornos psicológicos (ansiedad y depresión), el aumento del estrés, la ineficacia de algunas estrategias de afrontamiento y la mala condición física.
Es un hecho ampliamente demostrado que la deprivación de estrógenos produce un recambio óseo acelerado, con predominio de la resorción sobre la formación, y disminución de la masa ósea51, especialmente intensa durante los primeros 3-6 años tras la menopausia52-55. Por el contrario, la administración de estrógenos previene la pérdida de masa ósea56. No todas las mujeres posmenopáusicas experimentarán una pérdida ósea acelerada57: aproximadamente un tercio lo hará, siendo este hecho especialmente importante en aquellas que ya partieron con un pico de masa ósea bajo. Por sus repercusiones, es esencial detectar al grupo de «perdedoras rápidas»58. Nuestro estudio demostró pérdidas tan elevadas como de un 17% durante el primer año tras la ooforectomía27. Un dato de interés fue la ausencia de relación entre la pérdida de masa ósea y la aparición de síntomas vasomotores: las pacientes que no tuvieron síntomas también perdieron masa ósea. Este hecho apoya la necesidad de estudios de cribado, mediante densitometría y marcadores bioquímicos del recambio óseo, que permitan detectar a las mujeres «perdedoras rápidas», especialmente en los grupos de mayor riesgo.
Es evidente la necesidad de estudios prospectivos a largo plazo que permitan establecer una mejor relación entre menopausia y procesos musculosqueléticos. Sin embargo, aparecen numerosos problemas, metodológicos y éticos, que pueden dificultar su ejecución. En primer lugar, no es posible predecir el momento exacto en que ocurrirá la última menstruación: la etapa previa a la última regla («perimenopausia») se va a caracterizar por el aumento en las concentraciones de gonadotropina (FSH), el descenso en las concentraciones de inhibina y la presencia de concentraciones estrogénicas, en un porcentaje elevado de mujeres similares a la mujer joven, y en ocasiones acompañadas también de concentraciones de gestágenos elevadas por existir aún ovulación; en nuestro estudio, para obviar este problema, se eligió un grupo de mujeres que iban a ser ooforectomizadas. Si bien este «modelo» permite conocer el momento exacto de la menopausia, consideraciones éticas nos hicieron suspender el estudio al año de su comienzo y administrar tratamiento hormonal sustitutivo a todas las mujeres, a la vista de las diferencias tan importantes encontradas entre las mujeres tratadas y las no tratadas. A su vez, la menopausia tras ooforectomía plantea otros problemas de interpretación y generalización de sus observaciones al ser el resultado de un proceso fisiopatológico distinto de la menopausia fisiológica. Parece, pues, necesario buscar otros enfoques que permitan profundizar en el conocimiento de las repercusiones de la menopausia sobre al aparato locomotor. Hasta el momento parecen existir más preguntas que respuestas.

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