martes, 24 de enero de 2017

CASO CLÍNICO: parásitos en niños (th1)

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PROHIBIDO (lo menos posible):
  • carnes rojas, embutidos
  • tomate, pimiento, berenjena
  • gluten, maíz, harinas,
  • café
  • alimentos fritos
  • lácteos 
  • azúcares, cocacola, alcohol, frutos secos, edulcorantes, miel, chocolate (cacao)
  • lo menos posible carne blanca y legumbres

DESAYUNO 8h

  • infusión de ortiga con limón y kuzu y umeboshi si pueden
  • arroz rojo con quinoa cocidos; echar en un cazo con trocitos de manzana, canela, jengibre y leche de arroz. Un golpe de hervor
  • Pan con trigo sarraceno y leche de arroz, creps con tortilla francesa. 

Media mañana; fruta local o nada

COMIDA 13h

  • batir apio, zanahoria + concentrado de granada + ergypaina + pipas de calabaza + leche de arroz + hierbabuena + albahaca + ergypar 
  • 1º; verdura cocinada o ensalada. con patata cocida en vez de pan (importante sin piel)
  • Un hidrato siempre patata, quinoa, arroz o legumbre (rojo preferiblemente)
  • ; carne blanca (2 días), huevo (2-3 días), pescado blanco (2-3 días), legumbres
MERIENDA
  • fruta 
  • pan de trigo sarraceno con jamón o sardinas o anchoas o aguacate o hummus, etc. 

CENA
1º; verdura cocinada o sopa de verdura con fideos
2º; tortilla francesa, pescado. Intenta 3-4 días cenar alimentos de origen vegetal; setas, quinoa, guisantes




La Deficiencia de Vitamina D Está Vinculada con la Depresión, Enfermedad del Intestino Inflamado y Cáncer de Seno

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Por el Dr. Mercola
La investigación de la vitamina D nos sigue impresionando sobre la importancia de la exposición solar adecuada como la forma ideal para optimizar sus niveles de vitamina D.
El invierno limita la exposición al sol hasta por seis meses del año en muchas personas. En esos momentos, la siguiente mejor opción sería la luz UVB artificial, ya que la exposición a los rayos UV también parece tener beneficios para la salud más allá de la producción de vitamina D.
Uno de los elementos más perjudiciales de las camas de bronceado estándar son los balastos magnéticos (que emiten un fuerte zumbido que se escucha en muchos salones de bronceado). Si se utiliza un balasto electrónico, habrá campos electromagnéticos mucho menos perjudiciales, los cuales proporcionan la mayor parte del peligro de las camas de bronceado.
La otra preocupación está relacionada con los focos usados, ya que algunos pueden contener sólo luz UVA, que es el principal responsable del bronceado, pero no aumenta los niveles de vitamina D. Durante gran parte del hemisferio norte, la producción de vitamina D no es posible por medio del sol durante los meses de invierno. Debe utilizar luz UVB artificial u obtener la vitamina D mediante su alimentación durante este tiempo.
Los beneficios de la exposición UVB del sol o luz artificial incluyen pero no se limitan a la producción de óxido nítrico, un compuesto que disminuye la presión arterial. A pesar de su nombre, la vitamina D no es una vitamina. En realidad es una potente hormona esteroide neuroreguladora, lo que ayuda a explicar algunos de sus efectos en la salud.
Ha quedado muy claro que la deficiencia de vitamina D es una epidemia creciente en todo el mundo y podría estar contribuyendo a cientos de problemas de salud comunes. De hecho, corregir  la deficiencia de vitamina D puede reducir el riesgo de morir por cualquier causa en un 50 por ciento, según un análisis.
Si esto suena demasiado increíble para ser verdad, considere que la vitamina D influye en casi 3,000 de sus 24,000 genes. Esto ocurre a través de receptores de vitamina D, que se pueden encontrar por todo el cuerpo, y no debería ser una gran sorpresa, dado que los seres humanos evolucionaron en el sol.

La Vitamina D Afecta Beneficiosamente la Actividad de los Genes

Sólo un ejemplo de un gen importante que regula benéficamente la vitamina D es su capacidad para combatir las infecciones y la inflamación crónica. También produce más de 200 péptidos antimicrobianos, el más importante de los cuales es el cathelicidin, un antibiótico natural de amplio espectro.
Esta es una de las explicaciones de por qué la vitamina D es tan eficaz contra los resfriados y la gripe.
De acuerdo con un comunicado de prensa en enero de 2013 por Orthomolecular Medicine,1 en la actualidad hay 33,800 documentos médicos indeterminados sobre la vitamina D, y toda esta investigación muestra que la vitamina D tiene beneficios de largo alcance para su salud física y mental. Dicha investigación ha demostrado que la vitamina D puede mejorar:
  • Resultados del embarazo (reducción de riesgo de cesárea y pre-eclampsia)
  • Diabetes tipo 1 y 2
  • Enfermedades cardíacas y embolias
  • Autismo, Alzheimer y otra disfunción cerebral
  • Infecciones bacterianas y virales
Algunos de los estudios más recientemente publicados, que voy a revisar aquí, demuestran cómo aumentar sus niveles de vitamina D puede mejorar la depresión y el dolor en los pacientes diabéticos, la enfermedad de Crohn y el cáncer de mama.

Relevancia de la Vitamina D en la Enfermedad de Crohn

Las investigaciones previas han asociado los niveles bajos de vitamina D con un mayor riesgo de la enfermedad de Crohn y muestra que al corregir la deficiencia de vitamina D podría mejorar los síntomas de la enfermedad,2 uno de los estudios más recientes3 ​​encontró una "interacción significativa entre los niveles de vitamina D y susceptibilidad de la enfermedad de Crohn, así como también una asociación significativa entre los niveles de vitamina D y el genotipo ".
Se descubrió que los niveles séricos de vitamina D son significativamente menores en los pacientes con enfermedad de Crohn. De las siete variaciones de la secuencia de ADN examinadas para efectos, dos variantes mostraron una asociación significativa con los niveles de vitamina D en las personas con la enfermedad de Crohn, y cuatro variantes se asociaron con niveles de vitamina D entre los controles.
En breve, se demuestra que la vitamina D puede afectar la expresión genética asociada con la enfermedad de Crohn, y mejorar o empeorar las cosas, dependiendo si usted tiene o no suficiente vitamina D.

La Vitamina D Podría Reducir la Depresión y el Dolor

En noticias relacionadas, se descubrió que los suplementos de vitamina D reducen la depresión y el dolor en las mujeres diabéticas. Según lo informó PsychCentral:4
"Los investigadores se propusieron determinar cómo los suplementos de vitamina D pueden afectar a las mujeres con diabetes tipo 2 quienes también sufrían de depresión.
Al inicio del estudio, el 61 por ciento de las mujeres reportaron dolor neuropático, como punzadas o ardor en las piernas y los pies, y el 74 por ciento tuvo dolor sensorial, como entumecimiento y hormigueo en las manos, los dedos y las piernas.
Durante el curso del estudio, los participantes tomaron un suplemento de vitamina D2 de 50,000 IU cada semana durante 6 meses. Para el final del estudio, los niveles de depresión en las mujeres mejoraron significativamente después de la suplementación.
Además, los participantes que sufrían de dolor neuropático y/o sensorial al inicio del estudio informaron que estos síntomas disminuyeron en 3 y 6 meses después de tomar el suplemento de vitamina D2”.
Según el investigador principal Todd Doyle, Ph.D., la suplementación de vitamina D "es un tratamiento prometedor para el dolor y la depresión en las personas con diabetes tipo 2." Sin embargo, quiero señalar que probablemente podría obtener mejores resultados con la vitamina D3 en lugar de D2 recetada. De hecho, una investigación anterior sugiere que la vitamina D2 puede hacer más daño que bien a largo plazo...

Por Qué Recomiendo Vitamina D3 en Lugar de Vitamina D2

Drisdol es una forma sintética de vitamina D2-hecho por la irradiación de hongos y materia vegetal-y es la forma de vitamina D normalmente recetada por los médicos. Este no es el tipo de vitamina producida por el cuerpo en respuesta a la exposición al sol o por una cama de bronceado segura, que es la vitamina D3.
De acuerdo con un meta-análisis de 2012 por Cochrane Database,5 que evaluó las tasas de mortalidad en las personas que complementan su alimentación con D2 frente a los que lo hicieron con D3, existen diferencias significativas en los resultados entre los dos. El análisis incluyo 50  ensayos controlados aleatorios, que incluyeron un total de 94,000 participantes, mostró:
  • Una reducción del riesgo relativo del seis por ciento entre los que utilizaron la vitamina D3
  • Un aumento del riesgo relativo de dos por ciento entre los que utilizaron D2
Dicho esto, la investigación destacada ciertamente aclara el papel que la vitamina D puede desempeñar en la gestión de la diabetes 2 y los efectos secundarios asociados. Y si tenemos en cuenta que aproximadamente el 60 por ciento de los diabéticos tipo 2 tienen deficiencia6 de vitamina D, ciertamente hay mucho espacio para mejorar.
El año pasado7 se publicó apoyo adicional para la teoría de que la vitamina D puede ser benéfica en la lucha contra la diabetes tipo 2. En este caso, los investigadores encontraron "una fuerte interacción aditiva entre la obesidad abdominal y la insuficiencia 25 (OH) D en cuanto a la resistencia a la insulina.” También sostuvieron que el 47 por ciento del aumento de las probabilidades de resistencia a la insulina son como consecuencia de la interacción entre los niveles insuficientes de vitamina D y un alto índice de masa corporal (IMC).
Sin embargo, otro estudio8 publicado en Diabetes Care también sugiere que los suplementos de vitamina D pueden ayudar a prevenir la diabetes mellitus tipo 2 en personas con pre-diabetes. Si bien el estudio es sólo un estudio observacional y no puede establecer la causalidad, los investigadores informan que los participantes que tenían los niveles más altos de vitamina D fueron 30 por ciento menos propensos a desarrollar diabetes durante el período de evaluación de tres años, en comparación con aquellos con niveles más bajos.

Disminuya su Riesgo de Cáncer de Mama con Vitamina D, Sugiere un Cirujano del Cáncer

Mientras tanto, un reciente Informe9 Mundial de Ciencias destacó la recomendación de un cirujano británico de cáncer de mama, el profesor Kefah Mokbel, que sugiere a las mujeres a tomar suplementos diarios de vitamina D para reducir su riesgo de cáncer de mama. De acuerdo con el artículo destacado:
"Prof. Mokbel también ha solicitado a Jeremy Hunt, secretario de Salud, que las personas tengan libre a acceso a las pastillas de [vitamina D], ya que esto ayudará a salvar unas 1,000 vidas al año. "Hago un llamado en nombre de todas las mujeres a partir de los 20 años de edad para que se les suministre suplementos de vitamina D gratuitos en el Servicio Nacional de Salud (NHS), ya que es eficaz en la protección contra el cáncer de mama", dijo el profesor Mokbel.
...La Investigación 10, 11 realizada por la Escuela Universitaria de Medicina de Creighton en Omaha, Neb, que analizó a mujeres menopáusicas del área rural de Nebraska por más de cuatro años, reveló que tomar suplementos de vitamina D junto con calcio disminuye alrededor del 60 por ciento el riesgo de cáncer, incluyendo cáncer de mama, de pulmón y  de colon... "No es caro, es seguro, y es fácil de tomar. Es algo que debe ser considerado por mucha gente", dice Joan Lappe, profesora de enfermería y medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Creighton en Omaha, Nebraska. “Es algo de bajo riesgo que probablemente le proporcionará una alta rentabilidad.'"

La Vitamina D es Fundamental para la Prevención del Cáncer

De hecho, un número cada vez mayor de estudios muestran que la vitamina D tiene enormes efectos protectores contra una variedad de diferentes tipos de cáncer, incluyendo pancreático, de pulmón, de ovario, de mama, de próstata, y cánceres de piel. Las teorías que vinculan la deficiencia de vitamina D con el cáncer han sido probadas y confirmadas en más de 200 estudios epidemiológicos, y la comprensión de su base fisiológica proviene de más de 2,500 ensayos de laboratorio.
Por ejemplo, un estudio en 2007 publicado en el American Journal of Preventive Medicine12 llegó a la conclusión de que un nivel de suero de 25 (OH) D de más de 33 ng/ml se asoció con un riesgo del 50 por ciento menor de cáncer colorrectal. Y una investigación publicada en el International Journal of Cancer, hace dos años13 encontró que solo un aumento del 10 ng/ml en los niveles séricos de vitamina D se relacionó con una reducción del 15 por ciento en la incidencia de cáncer colorrectal y una reducción del 11 por ciento en la incidencia de cáncer de mama.
Otro estudio de 2007 publicado en American Journal of Clinical Nutrition14 descubrió que después de cuatro años de seguimiento, la supervivencia de cáncer fue del 77 por ciento mayor en las mujeres que recibieron 1,100 UI de vitamina D y 1,450 mg de calcio por día, en comparación con los que recibieron ya sea un placebo o calcio por sí solos. Según Carole Baggerly, fundadora de GrassrootsHealth, prácticamente un 90 por ciento del cáncer de mama normal podría de hecho estar relacionado con la deficiencia de vitamina D. Incluso el cáncer de mama ha sido descrito como "síndrome de deficiencia de vitamina D", al igual quela gripe y la temporada de frio.

Lo Más Importante—Mantener Óptimos Niveles Séricos de Vitamina D

Es de suma importancia mantener un nivel sérico terapéuticamente benéfico durante todo el año. Aquí los estudios indican que el mínimo necesario para la prevención del cáncer es de alrededor de 40 ng/ml. La investigación sugiere que un nivel ideal podría ser de alrededor de 60 a 80 ng/ml. Un artículo15 de revisión realizado en 2009 titulado: "La Vitamina D para la Prevención del Cáncer: Perspectiva Global", publicado en Annals of Epidemiology establece que:
"Los niveles séricos más altos de la principal forma circulante de vitamina D, 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D), se asocian con tasas de incidencia sustancialmente más bajas de cáncer de colon, de mama, de ovario, renal, de páncreas, de próstata agresivo y otros. Hallazgos Epidemiológicos combinados con mecanismos recientemente descubiertos sugieren un nuevo modelo de etiología del cáncer que explica estas acciones de 25 (OH) D y calcio. Sus siete fases son la disyunción, la iniciación, la selección natural, el crecimiento excesivo, la metástasis, la involución y la transición (abreviado DINOMIT). Los metabolitos de la vitamina D previenen disyunción de las células y son benéficos en otras fases.
Se prevé que aumentar el nivel sérico mínimo de vitamina D, 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D) de 40 a 60 ng/mL (100-150 nmol/L) durante todo el año, evitaría aproximadamente 58,000 nuevos casos de cáncer de mama y 49,000 nuevos casos de cáncer colorrectal cada año, y tres cuartas partes de las muertes por estas enfermedades en los Estados Unidos y Canadá, según estudios observacionales combinados con un ensayo aleatorio.
También se espera que dichos consumos reduzcan a la mitad las tasas de fatalidad de los pacientes que tienen cáncer de mama, colorrectal o de próstata...Es momento de tomar una acción nacional coordinada con el fin de aumentar sustancialmente el consumo de vitamina D y calcio”. [El énfasis es mío]

Directrices Generales para la Suplementación

Como regla general, la investigación por GrassrootsHealth sugiere que los adultos necesitan alrededor de 8,000 UI por día para alcanzar un nivel sérico de 40 ng/ml. Dicho esto, les recomiendo aumentar sus niveles de vitamina D a través de la exposición solar adecuada siempre que sea posible. Si decide tomar un suplemento de vitamina D, por favor recuerde que usted también necesita aumentar su consumo de vitamina K2 a través de alimentos y/o un suplemento. Si usted está recibiendo vitamina D del sol, esto no es tan importante, a pesar de que sería conveniente asegurarse de que está recibiendo suficiente cantidad de vitamina K2 mediante su alimentación de cualquier manera.
¿Cómo saber si su nivel sérico de vitamina D está en el rango correcto? El factor más importante es hacerse una prueba del nivel sérico de vitamina D cada seis meses, ya que las personas varían ampliamente en su respuesta a la exposición ultravioleta o de los suplementos de vitamina D3 oral. Su objetivo es alcanzar un nivel sérico clínicamente relevante de 50 a 70 ng/ml, y para mantener ese nivel durante todo el año. Debería realizar la prueba durante el mes de agosto ya que está en el nivel más elevado y en febrero cuando se encuentra en el nivel más bajo.
Conocer sus niveles de vitamina D es una de las pruebas más importantes que debería realizar, así que por favor, si usted no se ha hecho la prueba para revisar sus niveles ¡hágalo ahora! – esto es algo no debería ignorar.

Referencia;  http://articulos.mercola.com/sitios/articulos/archivo/2014/01/18/depresion-y-deficiencia-de-vitamina-d.aspx

El uso de paracetamol en el embarazo puede alterar el desarrollo infantil

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Un estudio ha asociado el uso frecuente de paracetamol durante el embarazo con la aparición de alteraciones del lenguaje y la conducta en los niños. El nuevo estudio es el primero sobre los hijos pequeños de mujeres que tomaron el fármaco durante el embarazo. 

Los investigadores estudiaron a 48.631 niños noruegos; sus madres informaron qué medicamentos habían tomado a las semanas 17 y 30 de gestación y a los seis meses del parto. A los tres años, respondieron un cuestionario sobre cada etapa del desarrollo de su hijo. El 4% de las mujeres habían tomado paracetamol durante por lo menos 28 días en el embarazo. 

Sus hijos parecían tener menos habilidades motrices que los niños de las participantes que habían tomado el fármaco durante menos días o que no lo habían utilizado. Los niños expuestos al fármaco durante la gestación también tendían a empezar a caminar más tardíamente, mostrar problemas de lenguaje y comunicación y más trastornos de conducta. Según los autores, el uso prolongado de paracetamol elevó un 70% el riesgo de que los niños tuvieran trastornos de conducta a los 3 años.


Referencia; http://www.neurologia.com/noticia/4398/noticia#.Utz7F9Skoaw.facebook

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Para estudiar la formación del nódulo tiroideo se han empleado modelos animales, como el carnero murino de suraustralia, el ganado vacuno africander y la cabra alemana (durante la cría) en los cuales con regímenes dietéticos con déficit de yodo, con el uso de derivados tiouracilos o con dietas con aniones, que impiden la captación de yodo, se produce elevación de TSH, con lo que se origina hiperplasia, seguida de múltiples lesiones no encapsuladas (nódulos), posteriormente encapsuladas (adenomas) y, ocasionalmente, se desarrollan carcinomas. Este proceso se ha estudiado también en el ser humano, con el que se ha podido establecer que la TSH controla el crecimiento y la función del tiroides; que concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica humana (HCG) son capaces de activar el tiroides; que el déficit de yodo, aun en ausencia de TSH, es capaz de provocar una oleada de divisiones celulares; que las hormonas tiroideas controlan el crecimiento de la glándula; que la hormona del crecimiento (GH), quizás a través de los factores de crecimiento insulínico (IGF) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP), inducen crecimiento pero no aumento de la función del tiroides, y que la somatostatina inhibe el crecimiento glandular31-36. La HCG, la GH y la TSH comparten la misma subunidad * , por lo que probablemente el estímulo del crecimiento de las células tiroideas se produzca a través del receptor de la TSH37.

Acudir dos veces al año al dentista reduce en un 86% el riesgo de desarrollar neumonía

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La salud bucodental juega un papel clave en nuestra salud general. No en vano, la falta de higiene oral puede conllevar el desarrollo de enfermedades que, como las caries o la periodontitis –la consabida ‘enfermedad de las encías’–, pueden derivar en patologías asociadas a una gran mortalidad, caso de las cardiovasculares y de distintos tipos de cáncer. Y asimismo, de neumonía. De ahí la importancia de acudir regularmente a las consultas del dentista para un mejor cuidado de nuestra salud oral. De hecho, un estudio llevado a cabo por investigadores de la Universidad de la Mancomunidad de Virginia en Richmond (EE.UU.) muestra que las personas que nunca van al dentista tienen un riesgo hasta un 86% mayor de desarrollar neumonía que aquellas que acuden dos veces al año a la consulta del especialista.
Como explica Michelle Doll, directora de esta investigación publicada en el marco de la Reunión Conjunta 2016 para las Enfermedades Infecciosas (IDWeek) que se está celebrando en Nueva Orleáns (EE.UU.), «la conexión entre la salud oral y la neumonía está bien documentada, y las visitas a la consulta del dentista son importantes para mantener una buena salud oral. Es cierto que no podemos eliminar completamente las bacterias de nuestra cavidad oral, pero también es verdad que una buena salud bucodental puede limitar la cantidad de bacterias presentes».

Enfermedades infecciosas

La neumonía es una enfermedad del sistema respiratorio que, generalmente causada por una bacteria, un hongo o un virus, puede llegar a resultar mortal, muy especialmente en los niños, las personas inmunocomprometidas y los mayores. De hecho, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) calcula que, cada año, en torno a un millón de estadounidenses contrae neumonía y cerca de 50.000 acaban falleciendo a causa de la misma. Entonces, y dado que la neumonía tiene un origen infeccioso, ¿el cuidado de nuestro microbioma oral puede ayudar a reducir el riesgo de contraer la enfermedad? Pues parece que sí, y mucho.
Para llevar a cabo el estudio, los autores evaluaron los datos registrados en una encuesta realizada en 2013 en Estados Unidos sobre la atención sanitaria –incluido el cuidado bucodental–, su coste y el grado de satisfacción de los usuarios. Y de acuerdo con los resultados, hasta 441 del total de 26.246 participantes en la encuesta padecían neumonía bacteriana.
Las visi

Hay que ir al dentistaEl organismo está repleto de microorganismos –esto es, de bacterias, hongos y virus–, algunos de los cuales juegan un papel esencial. Es el caso, por ejemplo, de algunas especies bacterianas de la flora intestinal y del microbioma oral. Pero algunos de estos microorganismos son simplemente nocivos y pueden llegar a causar una enfermedad. Así sucede cuando, entre otras muchas bacterias, algunas especies de estreptococos y de estafilococos son accidentalmente inhalados o aspirados y llegan a los pulmones, en los que pueden originar una neumonía. Y en este contexto, como destaca Michelle Doll, «las visitas rutinarias al dentista pueden reducir la cantidad de bacterias que pueden ser aspiradas».
En definitiva, acudir dos veces al año a la consulta del dentista no solo mantiene sanos los dientes y encías, sino que reduce la cantidad de bacterias que viven en la cavidad oral y disminuye el riesgo de acabar padeciendo una neumonía.
Como concluye Michelle Doll, «nuestro estudio refuerza las evidencias de que la salud oral está unida a la salud general, y sugiere que es importante incorporar el cuidado bucodental al cuidado rutinario para la prevención de la salud».

Tratamiento de Lupus Eritematoso Sistémico

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El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multisistémica autoinmune que afecta principalmente las mujeres jóvenes y que cursa con periodos de remisión y recaída; sus manifestaciones clínicas presentan una gravedad variable y se pueden ver afectados diferentes órganos como por ejemplo la piel, las articulaciones o los riñones, entre otros. Actualmente no hay un tratamiento etiológico o curativo definitivo para el LES, sino sintomático para las manifestaciones de esta enfermedad; así, el objetivo general del tratamiento se centra a controlar la actividad de la enfermedad y evitar tanto como sea posible la aparición de brotes y el daño orgánico irreversible. El manejo farmacológico clásico del LES incluye la utilización de antiinflamatorios no esteroideos, glucocorticoides, antipalúdicos y inmunosupresores –ciclofosfamida, micofenolato de mofetilo, metotrexato y azatioprina–, y en los últimos años se han introducido nuevas terapias biológicas. El año 2011, la Agencia Europea del Medicamento aprobó el belimumab para el tratamiento de pacientes con LES activo, alta actividad de la enfermedad y sin afectaciones graves del sistema nervioso central o renales; belimumab, el primer fármaco biológico aprobado para esta indicación, ha sido evaluado recientemente en nuestro entorno y se ha concluido que la eficacia demostrada de este medicamento para el tratamiento del LES es modesta. Otras nuevas moléculas son actualmente en fase de desarrollo clínico. 

Referencia; http://medicaments.gencat.cat/web/.content/minisite/medicaments/professionals/6_publicacions/butlletins/boletin_informacion_terapeutica/documents/arxius/bit_v23_n05e.pdf

Ciclofosfamida en pacientes con LÉS

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La pauta habitual de ciclofosfamida en pacientes con LÉS es de 750 mg/m2/mes en infusión intravenosa durante un periodo de 6 meses;15,21 pero el uso de ciclofosfamida está limitado por su toxicidad, puesto que puede ocasionar cistitis hemorràgica, mielosupresión, aumento del riesgo de neoplasias y de infecciones oportunistas, e infertilidad, la cual se asocia a la dosis y la edad.8,13

El estrés en la infancia altera la microbiota intestinal y causa ansiedad

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La separación de la madre en la infancia provoca alteraciones en la microbiota intestinal del bebé que pueden causar el desarrollo de trastornos del comportamiento, según un estudio con roedores realizado por un equipo de científicos internacional. 

Según los autores, el estrés prolongado provocado por la separación de la madre en roedores recién nacidos, utilizado como modelo de trauma en la infancia, provoca una disfunción en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Esto, a su vez, ocasiona alteraciones en diversas funciones fisiológicas, afectando al sistema nervioso central y a las emociones. 

En el estudio se emplearon ratones libres de gérmenes y ratones convencionales para poder establecer una relación causal entre el estrés, los trastornos del comportamiento y la microbiota intestinal. Así, mientras que algunas de las alteraciones neuroendocrinas producidas por el estrés crónico son independientes de la presencia de microbiota, ésta es esencial para el desarrollo de alteraciones del comportamiento, actuando como factor causal de la ansiedad. 

Cuando se transfirió la microbiota alterada de ratones con ansiedad a ratones libres de gérmenes que fueron separados de la madre al nacer y a ratones control no sometidos a estrés, se observaron distintos perfiles microbiológicos. Estos perfiles sólo se asociaban con trastornos del comportamiento en aquellos ratones sometidos previamente a estrés por separación materna. Ello indicaría que la microbiota actúa como agente causal de las alteraciones del comportamiento sólo en sujetos predispuestos, en este caso por su exposición temprana al estrés.


Referencia; http://www.neurologia.com/noticia/5324/noticia

Nefropatía lúpica

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DEFINICIÓN
 El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad sistémica, autoinmune, de curso crónico, que puede afectar a cualquier órgano o tejido. Es el prototipo de enfermedad donde el daño mediado por auto-anticuerpos juega un papel fundamental [1] [2].
EPIDEMIOLOGÍA
 La incidencia y prevalencia del LES varía entre 1-5 casos/100.000 y 20-150 casos/100.000, respectivamente, siendo más frecuente en mujeres en edad fértil (15-45 años), con una proporción de 9:1 frente a hombres. Esta mayor afectación en mujeres es menos evidente en niños y en adultos de mayor edad. La frecuencia del LES es de 2 a 8 veces mayor en población afro-americana y en sudamericanos [3].
La nefropatía (o nefritis) lúpica NL se produce en aproximadamente la mitad de los pacientes con LES, oscilando entre el 25 al 75% de los pacientes, dependiendo de la población estudiada (edad, género, raza, región geográfica) y de los criterios diagnósticos utilizados, pero hasta el 90% de los pacientes presentan lesiones histológicas sugerentes de LES en la biopsia renal [4]. Según los datos del Registro Español de Enfermedades Glomerulares, la NL es la tercera enfermedad renal biopsiada en adultos, con una prevalencia del 10%, y la primera entre las sistémicas [5].
PATOGENIA
 Factores genéticos y epidemiológicos. La etiología del LES es en gran parte desconocida, si bien es conocido que existe una respuesta autoinmune aberrante con lesiones en varios órganos [1]. Existen varias combinaciones de alteraciones genéticas, que varían de unos pacientes a otros. Se han identificado múltiples genes que predisponen a su desarrollo. Es hasta 10 veces más frecuente en familiares de pacientes con LES que en la población general. Se ha demostrado una asociación con genes del complejo mayor de histocompatibilidad, particularmente HLA-A1, B8 y DR3, tanto en raza blanca como negra [6]. También se asocia con enfermedades hereditarias por deficiencia de complemento: C1q y C4 [1]. Los factores genéticos son importantes pero no suficientes, ello lo demuestra la tasa de coincidencia en gemelos monocigotos, aproximadamente 25%, y del 2% en gemelos dicigotos [7]. Varios estudios genómicos han identificado hasta 17 lociasociados con un incremento del riesgo de desarrollar LES que incluyen genes asociados con células B, receptores Toll-like y con la función de los neutrófilos.
Los factores ambientales también juegan un papel importante en el inicio del LES y de sus complicaciones. La radiación ultravioleta es el factor ambiental más importante ligado a su aparición. También se han encontrado factores hormonales, teniendo en cuenta la elevada prevalencia en mujeres y el mayor riesgo de desarrollar LES durante el embarazo, así como en mujeres menopáusicas que reciben tratamiento hormonal con estrógenos conjugados y progesterona. Determinados fármacos, como procainamida, hidralazina y quinidina, pueden inducir una variante de LES o síndrome lupus-like, el cual afecta fundamentalmente a la piel y las articulaciones. También se ha descrito la existencia de una infección viral previa al desarrollo de la enfermedad, pero solo se ha podido asociar al virus de Epstein-Barr [7].
Autoinmunidad
El trastorno principal es la pérdida de tolerancia a estructuras proteicas propias (antígenos nucleares) y la consiguiente producción de autoanticuerpos (Ac). Los pacientes con LES presentan una gran variedad de Ac, la gran mayoría frente a ácidos nucleicos y proteínas nucleares, que se comportan como antígenos. El origen de estos antígenos son restos celulares que proceden de células apoptóticas que no han sido eliminadas de forma adecuada. Estos antígenos son similares a ciertos componentes virales, por lo que la respuesta inmune alterada de los pacientes con LES es similar a la respuesta frente a infecciones virales. De esta manera, las partículas procedentes los núcleos celulares endógenos provocan una respuesta anómala con participación de células dendríticas, células T y B así como células plasmáticas, que desencadenan una respuesta policlonal autoinmune [2]. Los Ac anti DNA de doble cadena (anti DNA nativo) son muy específicos de LES, se encuentran en el 70-80% de los pacientes y solo en el 0.5% de personas sanas o con otras enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide. Sus niveles reflejan actividad de la enfermedad, pueden estar presentes antes de la aparición clínica de la enfermedad y son muy característicos de afectación renal. Otros Ac como los Ac anti-Ro y anti-La se asocian en gestantes con un mayor riesgo de bloqueo cardiaco en el feto. Los Ac anti-Sm (polipéptidos nucleares) son muy específicos de NL, pero son poco frecuentes (10-30%). Los Ac anti-fosfolípido (anticoagulante lúpico y anticardiolipina) se encuentran en el 20-30% de los pacientes, se asocian con mayor prevalencia de trombos capilares, lesiones necrotizantes y microangiopatía trombótica. Los anticuerpos antinucleares (ANA) aparecen hasta en el 99% de los pacientes pero no son específicos de LES [7] [8].
Patogénesis de la NL
El daño renal se produce tras el depósito de complejos inmunes, formados localmente (“in situ”) o depositados desde la circulación sanguínea. Estos inmunocomplejos contienes varios antígenos, como DNA, histonas y restos de núcleos celulares, así como componentes de la membrana basal glomerular. Inicialmente se localizan en el espacio subendotelial y mesangial y posteriormente en el área subepitelial de la membrana basal glomerular. Estos inmunocomplejos pueden inducir daño tisular, mediado por la vía del receptor Fc, a través de la activación del complemento y de diversas células inflamatorias. Los linfocitos T, así como los neutrófilos, células plasmáticas, macrófagos y linfocitos B, producen una serie de mediadores que incluyen interleucinas, enzimas proteolíticas y factores pro-coagulantes así como activación del complemento que van a contribuir a la hipercelularidad glomerular, las modificaciones endoteliales, la síntesis de matriz extracelular y, finalmente, la aparición de proteinuria y hematuria y la disminución de la filtración glomerular [1] [8].
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El LES puede afectar prácticamente a cualquier órgano. El curso clínico se caracteriza por episodios de enfermedad seguidos de episodios de remisión.
Extra-renales
Los pacientes con LES con frecuencia presentan molestias inespecíficas, malestar general, fiebre, astenia y anorexia. La afectación de piel y mucosas puede cursar con alopecia, úlceras bucales o nasales, fotosensibilidad, fenómeno de Raynaud y el clásico eritema facial en alas de mariposa. La livedo reticularis aparece hasta en el 15% de los casos y puede estar asociado a Ac anti fosfolípido. Puede aparecer afectación articular con artralgias y artritis no deformante. La serositis, en forma de pleuritis o pericarditis, puede afectar hasta el 40% de los pacientes. Las alteraciones hematológicas incluyen anemia por eritropoyesis deficiente, hemólisis autoinmune y sangrado, así como trombocitopenia y leucopenia. La esplenomegalia y adenopatías están presentes en aproximadamente un 25% de los pacientes. Los síntomas neuropsiquiátricos incluyen cefalea, parálisis, coma y psicosis. La hipertensión pulmonar puede desarrollarse de forma silente debido a múltiples embolias pulmonares o coagulación intravascular en asociación con Ac antifosfolípido. Se puede producir endocarditis de Libman-Sacks y prolapso de la válvula mitral, detectados por los hallazgos clínicos o por ecocardiografía. Las complicaciones trombóticas y los abortos espontáneos se suelen asociar con la presencia de Ac antifosfolípido [9].
Renales
La NL se manifiesta por proteinuria, sedimento urinario activo con microhematuria, hematíes dismórficos y cilindros de eritrocitos e hipertensión arterial (Tabla 1). En muchos casos existe un daño grave con desarrollo de síndrome nefrótico y disminución del filtrado glomerular. Los hallazgos clínicos se correlacionan bien con los hallazgos histológicos glomerulares, que se detallan en otro apartado. Es infrecuente la afectación tubular como la acidosis tubular renal con hipopotasemia (acidosis tubular renal tipo 1) o hiperpotasemia (acidosis tubular renal tipo 4) y los trastornos trombóticos asociados a un síndrome antifosfolípido secundario [10].
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para el diagnóstico del LES es fundamental la sospecha clínica, puesto que es una entidad con afectación multisistémica. La American College of Rheumatology ha establecido una serie de criterios diagnósticos (Tabla 2). La presencia simultánea o secuencial de al menos cuatro de ellos, tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 98% para el diagnóstico de LES [11]. En la (Tabla 3) se muestran los parámetros serológicos más relevantes de LES y su importancia clínica.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La NL se debe clasificar según los resultados de la biopsia renal [12] [13] [14]. Los datos clínicos y analíticos habituales no son capaces de predecir el pronóstico ni ayudar a establecer un tratamiento. Por tanto, los datos histológicos son claves para el manejo de los pacientes con NL y la biopsia renal es obligada en los pacientes con LES con signos de afectación renal, como aumento de creatinina, disminución inexplicada de filtrado glomerular, proteinuria superior a 0.5 g/día, hematuria y sedimento activo [15]. La clasificación vigente es la realizada conjuntamente en 2003 entre la International Society of Nephrology (ISN) y la Renal Pathology Society (RPS) [16], cuyo objetivo principal es la orientación en cuanto a pronóstico y tratamiento, ya que las distintas clases tienen evolución y respuesta al tratamiento diferentes. En esta clasificación se diferencian seis clases según datos del estudio con microscopio óptico, inmunofluorescencia y microscopio electrónico (Tabla 4). Esta clasificación ha demostrado una buena reproducibilidad entre varios observadores; además suele haber una buena correlación entre los datos clínicos e histológicos (Tabla 5) [17]. De forma complementaria hay que indicar los grados de actividad y cronicidad (Tabla 6). También hay que resaltar que las lesiones renales en la NL no son estáticas y puede haber transiciones entre las distintas clases, bien de forma espontánea o tras el tratamiento; por otro lado, puede haber un cierto solapamiento entre ellas en cualquier momento de la evolución. Finalmente, los pacientes con LES pueden tener otras lesiones renales extra glomerulares no recogidas en la clasificación ISN/RPS, como son nefritis tubulointersticial, lesiones vasculares (vasculitis, ateroesclerosis, microangiopatía trombótica) o podocitopatía. Las indicaciones de una segunda biopsia son más debatidas, si bien aporta información importante ante la presencia de recidiva o un aumento inexplicado de los parámetros urinarios y para la evaluación de las lesiones activas o crónicas [18]. La (Figura 1) y (Figura 2) (A y B) son ejemplos típicos de las Clases III y IV.
EVOLUCIÓNSupervivencia vital
Los pacientes con LES presentan un riesgo mayor de muerte que la población general. Esto es debido a múltiples factores que incluyen aumento de la susceptibilidad a infecciones, arteriosclerosis acelerada, tumores, así como daño en órganos diana debido a fallo del tratamiento o complicaciones [19]. La supervivencia de los pacientes con LES ha mejorado en las últimas 3-4 décadas, lo cual es atribuido a un diagnóstico y tratamiento precoz, un uso más adecuado de los corticoides, la aparición de nuevas modalidades de tratamiento y el mejor tratamiento de las complicaciones, especialmente las infecciosas [19]. La NL es el más importante predictor de morbilidad y mortalidad en los pacientes con LES [20] [21].
Supervivencia renal
A pesar de los avances en el tratamiento inmunosupresor, la insuficiencia renal crónica (ERC) continúa siendo un problema importante. Aproximadamente del 5-20% de los pacientes con NL evolucionan hacia la insuficiencia renal [21][22].
TRATAMIENTO
El tratamiento de la NL ha cambiado de forma considerable desde los esquemas propuestos en los años 70 y 80 que se basaban en la administración de ciclofosfamida (CF) y esteroides. Aunque estos tratamientos disminuyeron la progresión hacia la insuficiencia renal, se describieron numerosos efectos secundarios (infertilidad, neoplasias e infecciones) que requerían nuevos esquemas terapéuticos. Desde el año 2000 se vienen realizando ensayos clínicos controlados que han cambiado las pautas de tratamiento para disminuir los efectos secundarios [23] [24]. En el año 2012 se publican cuatro Guías Clínicas elaboradas por: American Collegue of Rheumatology (ACR) [25]Kidney Disease: Improving Global Outcome (KDIGO) [26]; Joint European League Against Rheumatism and European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) [13]; y las Sociedades Españolas de Nefrología y Medicina Interna [18]. Los objetivos del tratamiento son: i) preservar la función renal a corto y largo plazo (remisión completa o parcial), ii) prevenir recidivas, iii) disminuir efectos secundarios, iv) mejorar la calidad de vida, y v) alargar la supervivencia de los pacientes y de la función renal.
Factores de progresión hacia la insuficiencia renal
Los factores de riesgo más importantes son: i) retraso en el diagnóstico, ii) factores demográficos (edad, sexo) o clínicos (presencia de hipertensión, intensidad de proteinuria, disminución de filtrado glomerular), iii) fracaso para alcanzar remisión, iv) aparición de recidivas, v) antecedentes étnicos, ya que los pacientes de raza negra o sudamericanos tienen peor pronóstico que los pacientes blancos, europeos o asiáticos, y vi) clase histológica [27] [28].
Tratamiento inmunosupresor
La biopsia renal es imprescindible para programar el tratamiento, que es diferente en cada clase [13] [18] [25] [26] [27]. A continuación se resumen los tratamientos según la clasificación ISN/IRP [16].
Clase I (mesangial–cambios mínimos). No requiere tratamiento inmunosupresor y sólo se tratan las manifestaciones extra renales.
Clase II (proliferativa mesangial). Si la proteinuria es < 1g/día se deben tratar las manifestaciones extra renales y utilizar tratamientos antiproteinúricos. Cuando la proteinuria es > 1g/día a pesar de utilizar bloqueantes del sistema renina-angiotensina se recomienda usar dosis bajas de prednisona sola o asociada a micofenolato mofetilo (MF) o azatioprina. En caso de podocitopatía, se debe tratar como un síndrome nefrótico idiopático. En ocasiones hay transformaciones a formas más graves.
Clases III (focal) y IV (difusa). Estas clases tienen peor pronóstico y su tratamiento es similar. El tratamiento se divide en 2 periodos consecutivos: i) fase inicial o de inducción, y ii) fase de mantenimiento [29]. El tratamiento inicial o de inducción se basa en dosis elevadas de inmunosupresores en un periodo corto de tiempo (6-12 meses), mientras que el tratamiento de mantenimiento utiliza menos dosis pero durante un periodo de tiempo más largo (3-4 años). Los fármacos utilizados se resumen en la (Tabla 7). El tratamiento de inducción se basa en esteroides asociados a inmunosupresores. En las formas agudas, se recomienda empezar por 3 pulsos i.v. de 6-metil-prednisolona de 500-750 mg, en 3 días consecutivos, seguidos de prednisona oral a dosis de 0.5-1 mg/Kg/día durante 4 semanas, que se reduce posteriormente de forma paulatina. Hay varios inmunosupresores para añadir a los esteroides, pero la elección se hace con dos de ellos: MF o CF. En las guías clínicas indicadas [13] [18] [25] [26] y en un meta-análisis reciente [30], se deduce que el MF es el fármaco de elección por su eficacia y perfil de seguridad. Está especialmente indicado cuando se quiere preservar la fertilidad o en pacientes de raza negra y en sudamericanos. Las dosis máximas son 3 g/día, pero en nuestro medio las dosis de 2 g/día son suficientes [31] [32]. La CF ha pasado a un segundo término aunque tiene algunas indicaciones: pacientes con poca adherencia a la medicación oral, deterioro agudo o subagudo de función renal, elevado porcentaje de semilunas en la biopsia renal y/o necrosis fibrinoide. Hay dos formas de tratamiento basadas en CF: i) esquema diseñado por el National Institute of Health “NIH”, ii) protocolo del “Euro-Lupus”, y iii) vía oral. En el esquema diseñado por el NIH se usan esteroides y CF (0.5-1 g/m2 i.v. mensual durante 6 meses), seguido de CF trimestral o azatioprina hasta completar 2 años. Por otro lado, el esquema desarrollado por el grupo Euro-Lupus se basa en la administración de CF a menos dosis (500 mg i.v. cada 2 semanas durante 3 meses, en total 6 dosis), seguido de azatioprina (2 mg/Kg/día) durante la fase de mantenimiento. Este esquema ha demostrado ser eficaz en pacientes europeos de raza blanca y con función renal preservada. No obstante, su papel en formas graves o con otros antecedente étnicos no está del todo demostrado. El uso de CF oral (1-1.5 mg/Kg/día) se ha demostrado eficaz pero apenas se usa por los efectos adversos. En algunos casos se ha demostrado la utilidad de los anticalcineurínicos como tratamiento de inducción, en ocasiones formando parte de triple terapia, junto con esteroides y MF. La plasmaféresis está indicada en casos de proliferación extracapilar masiva o en presencia de microangiopatía trombótica. Los tratamientos biológicos, especialmente aquellos dirigidos contra las células B (rituximab, entre otros), han abierto una nueva línea de tratamiento. Aunque faltan más estudios controlados, existe cierto acuerdo en utilizar rituximab en casos graves, refractarios o con imposibilidad para utilizar tratamientos convencionales[33] [34]. El tratamiento de mantenimiento tras la fase inicial o de inducción se basa en el uso de prednisona oral (5-10 mg/día) asociado bien a MF a dosis más bajas que las utilizadas en el periodo inicial (1-1.5 g/día) o azatioprina (1.5-2.5 mg/kg/día) [35]. Aunque el fármaco tradicional ha sido la azatioprina, la realización de varios ensayos clínicos ha demostrado nuevamente la superioridad de MF [36] [30] [37]. En los casos en los que no se tolere MF ni azatioprina, se recomienda utilizar ciclosporina si la función renal es normal. El micofenolato sódico con recubierta entérica es una alternativa válida al MF cuando aquel no se tolera por síntomas digestivos. En la (Figura 3) se indica el algoritmo de tratamiento de las NL proliferativas.
Clase V (membranosa lúpica). En la NL membranosa sin cambios proliferativos (formas puras), hay dos opciones: i) si la proteinuria es nefrótica, se debe tratar con prednisona y un inmunosupresor: MF, CF, azatioprina o anticalcineurínicos (Figura 4), y ii) si la proteinuria no es nefrótica y la función renal es normal, se deben intensificar los fármacos antiproteinúricos.
Clase VI (esclerosis avanzada). Solo deben recibir tratamiento inmunosupresor de acuerdo con las manifestaciones extra renales y preparar al paciente para iniciar diálisis o recibir trasplante renal.
Formas resistentes y recidivantes
Para considerar que los tratamientos empleados no han logrado ningún tipo de respuesta (parcial o completa) se debe esperar al menos 6-12 meses. En los pacientes con NL resistentes a MF y esteroides se recomienda cambiar a CF iv y esteroides, según el esquema indicado anteriormente. A la inversa, cuando hay resistencia a CF i.v. y esteroides, se recomienda cambiar al esquema basado en MF y esteroides. En caso de fracaso con ambos esquemas, se sugiere usar rituximab [29]. La recidiva de NL que aparece tras alcanzar remisión se debe tratar con el esquema inicialmente empleado. Si la recidiva aparece en pacientes que habían recibido esteroides y CF como inducción y reciben azatioprina como mantenimiento, se recomienda suspender esta última e iniciar MF. Si la recidiva aparece bajo tratamiento con MF, se sugiere utilizar CF i.v. o rituximab [38].
Tratamiento no inmunológico
Antimaláricos. El uso de hidroxicloroquina se asocia con una mejor evolución de la enfermedad renal y disminución de las recaídas, además de tener otros efectos beneficiosos. Por tanto, se recomienda que todos los pacientes con NL reciban tratamiento con hidroxicloroquina, con vigilancia oftalmológica anual para evitar maculopatía.
Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECA, ARAII o ambos). Los inhibidores del enzima de conversión y los bloqueantes de los receptores de la angiotensina II se deben emplear en los pacientes con NL cuando la proteinuria es superior a 0.5 g/día y/o la presión arterial es > 130/80 mmHg.
Hipolipemiantes. Los pacientes con LES tienen riesgo elevado de enfermedad vascular. En caso de hiperlipemia, se deben utilizar estatinas para que los niveles de LDL-colesterol sean ≤ 100 mg/dL.
El consumo de tabaco está totalmente contraindicado y se debe evitar el sobrepeso y el sedentarismo.
Enfermedad ósea. Para evitar la osteopenia por esteroides, es recomendable el uso de vitamina D, calcio y bifosfonatos.
Vacunaciones. Se deben utilizar aquellas que no contengan gérmenes vivos.
Situaciones especiales
Infancia. La NL en niños suele ser más grave que la aparecida en adultos, pero el esquema de diagnóstico, tratamiento y monitorización es similar, ajustando dosis según peso, talla y filtrado glomerular así como haciendo énfasis en el apoyo familiar y en la adherencia a la medicación.
Síndrome antifosfolípido. Los pacientes con síndrome antifosfolípido deben ser tratados con anticoagulación oral. En caso de presentar púrpura trombótica trombocitopénica, la plasmaféresis es obligada. La anticoagulación también está indicada si la albúmina sérica es < 2g/dL.
Gestación y puerperio. La gestación en principio no está contraindicada en las pacientes con NL si la función renal es normal y no hay actividad inmunológica antes de la concepción. Durante la gestación se puede recibir hidroxicloroquina, esteroides, azatioprina y anticalcineurínicos, mientras que están contraindicados MF, CF, rituximab, anticoagulantes orales y bloqueantes del sistema renina-angiotensina. El uso de aspirina a dosis bajas (100 mg/día) reduce el riesgo de pre-eclampsia. La gestación se debe controlar por un equipo multidisciplinar.
Diálisis y trasplante. La hemodiálisis o la diálisis peritoneal son buenos procedimientos como tratamiento sustitutivo de los pacientes con NL, si bien hay una mayor incidencia de trombosis de accesos vasculares o de infecciones.
Monitorización
Los pacientes con NL deben ser evaluados periódicamente de forma indefinida con el fin de controlar la afectación renal o evitar su recaída [13] [18]. En determinados casos es recomendable realizar biopsia renal de control para evaluar la progresión de la afectación renal y el grado de actividad o cronicidad.
A pesar de los avances realizados en estos últimos años, quedan varios puntos por aclarar, que en resumen son: i)duración del tratamiento de mantenimiento en las formas proliferativas, ii) pauta de suspensión de tratamientos inmunosupresores tras alcanzar remisión, iii) tratamientos de casos refractarios, iv) conocer el impacto de los nuevos esquemas de tratamiento sobre la preservación de la función renal a largo plazo [13] [39], y v) desarrollo de nuevas formas de tratamiento dirigidas frente a citocinas pro-inflamatorias como la vía TEAK/Fn 14 [40] u otros mecanismos [2] [41].