viernes, 2 de septiembre de 2016

La alteración tiroidea produce edemas y puede producir edema oseo


Resultado de imagen de tiroides

INTRODUCCIÓN 
Los edemas son un signo clínico frecuente en numerosas enfermedades sistémicas. Se producen por aumento del líquido extracelular en el espacio intersticial. Proviene de un trasudado del plasma que desde el espacio intravascular se acumula en el intersticio. El edema aparece cuando se produce una disminución de la presión oncótica del plasma, un aumento de la presión hidrostática, un aumento de la permeabilidad capilar, una obstrucción del flujo linfá- tico, o por combinación de estos factores (1). 

CASO CLÍNICO 
El caso clínico que se expone a continuación trata de una mujer de 42 años de edad que acude a consulta por presentar “hinchazón” generalizada sobre todo en miembros inferiores y párpados de 15 dí- as de evolución aproximadamente. Se acompaña de disnea de medianos esfuerzos y no precisa desde cuándo. Asimismo, refiere aumento de peso (18 Kg en 3 meses). No cuenta disminución de diuresis, ortopnea ni alteraciones urinarias. Antecedentes personales: Alérgica a corticoides, depresión bipolar con tres intentos autolíticos en seguimiento en Salud Mental, histerectomizada, ulcus duodenal, hernia discal en región cervical, no hábitos tóxicos. Tratamiento crónico: Risperidona, Akineton, Litio y Carbamacepina.

Exploración Física: 
Peso 87 Kg, talla 152 cm, IMC 37,6. Carótidas rítmicas y simétricas. No bocio. AC rítmico a 60 Ipm sin soplos. AP murmullo vesicular conservado. Miembros inferiores: edema sin fóvea, 2/3 de las piernas, de consistencia dura. Neurológico: Normal salvo leve bradipsiquia. Reflejos osteotendinosos no valorables por obesidad. Pruebas complementarias: Sistemático de sangre dentro de los límites de la normalidad. Colesterol 302 (LDL 195, HDL 71); resto de bioquímica e iones normales. T4 libre 0,75 (normal 0,9-1,8), TSH 7,22 (normal 0,27-4,4). Actitud a seguir: Con el diagnóstico de hipotiroidismo primario se inició tratamiento con Levotiroxina 50 microgramos al día aumentando la dosis 50 microgramos cada 2 ó 4 semanas. Se remitió a endocrinología para completar estudio. 

COMENTARIOS 
Las causas de los edemas generalizados son variadas. Las más frecuentes son la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad hepática y el síndrome nefrótico. Una vez descartadas conviene tener en cuenta otras como el hipotiroidismo (2). Se entiende por hipotiroidismo el síndrome provocado por la escasa o nula acción de las hormonas tiroideas. La etiología queda reflejada en la tabla 1. 
Clínica: El inicio suele ser insidioso y sus manifestaciones variadas. Es más frecuente en mujeres en la edad media de la vida. Los síntomas más frecuentes son debilidad, astenia, bradilalia, bradipsiquia, piel seca y áspera, intolerancia al frío, pelo seco y ralo, voz ronca, ganancia de peso, anorexia y estreñimiento. Los signos más frecuentes son bradicardia, descenso de la TA sistólica con aumento de la TA diastólica, hipotermia, facies abotargada, relajación tardía del reflejo aquíleo y somnolencia (3). El mixedema sólo aparece en fases avanzadas. El tiroides suele presentar un aumento de volumen, excepto en pacientes con tiroiditis de Hashimoto (por destrucción de la glándula), neonatos y en el postparto (4). Diagnóstico: Se hará demostrando cifras de T4 bajas; en el hipotiroidismo primario la TSH estará elevada. Entre las anomalías bioquímicas destacan la elevación de los niveles de colesterol y triglicéridos.

En casos graves puede elevarse la CPK, LDH y la GOT. La anemia se puede encontrar sobre todo en casos de larga evolución. La hiponatremia es rara y parece relacionarse con secreción inadecuada de hormona antidiurética (1). Tratamiento: Debe hacerse de por vida, excepto en formas transitorias. El preparado de elección es la Levotiroxina. La dosis óptima es la que produce mejoría clínica y mantiene niveles normales de T4 y TSH. La dosis habitual de mantenimiento se sitúa entre 100 y 200 microgramos al día. Una vez ajustada se determinará la TSH a los 6 meses y después anualmente. Dosis excesivas de medicación pueden producir hipertensión arterial y un cuadro de hipertiroidismo con nerviosismo, temblores y taquicardia (3). Como situaciones especiales cabe mencionar: 

• Que casi la mitad de los pacientes con cardiopatía isquémica no tolera dosis plenas de tiroxinay será necesario el tratamiento farmacológico (propranolol) o quirúrgico de la cardiopatía para conseguir administrar la dosis necesaria. 

• Durante la gestación las pacientes con hipotiroidismo en tratamiento pueden requerir un aumento de dosis de tiroxina debido al aumento de tiroglobulina que se produce con el consiguiente descenso de las hormonas tiroideas libres en sangre y que, en el caso del hipotiroideo, no se compensa con un aumento de la secreción normal de tiroides. Seguimiento y control: será necesario el control cada 6-8 semanas hasta que se normalice las TSH; a partir de entonces se realizarán visitas anuales (1). Hay que destacar en este caso la posible relación con la patología psiquiátrica de la paciente.

Se han observado concentraciones elevadas de TSH en pacientes psiquiátricos; asimismo el tratamiento con litio se encuentra entre las posibles etiologías del hipotiroidismo. La ingesta de carbamazepina puede aumentar las necesidades de T4 (no se aconseja cambiar de marca comercial pues las presentaciones no son idénticas). Todos estos factores pueden influir en este caso. La clave, como sucede en numerosas ocasiones, está en el diagnóstico de sospecha; por tanto no conviene olvidar que ante un paciente que nos refiera edemas, además de plantearnos en primer lugar las causas cardiogénicas (IC), insuficiencia renal, hipoalbuminemia (hepatopatía y/o nefropatía), debemos tener en cuenta otras como la comentada en esta ocasión.

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