martes, 20 de noviembre de 2012

HIPERTRANSAMINASEMIA

Las transaminasas son enzimas que catalizan reacciones de transaminación reversibles de los alfa-aminoácidos. Se diferencian dos tipos (Álvarez H, 2005):
  • La aspartatoaminotransferasa (AST o GOT): se encuentra en el hígado, miocardio, músculo esquelético, riñones, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y eritrocitos, en orden decreciente de concentración.
  • La alaninoaminotransferasa (ALT o GPT): se encuentra principalmente en los hepatocitos y, dado que se expresa en pequeña cantidad en otros tejidos, se considera más específica de daño hepatocelular.
Son enzimas intracelulares y se liberan hacia la sangre en grandes cantidades cuando hay daño en la membrana del hepatocito.

La elevación anormal de aminotransferasas se define como valores superiores al rango de normalidad que habitualmente se considera de 30 a 40 U/L, aunque puede variar entre diferentes laboratorios. En ocasiones, se recomienda utilizar límites superiores diferentes del rango de referencia en función de la edad o del sexo, dado que en niños y mayores de 60 años existen más diferencias comparadas con la población de 25-60 años o porque las actividades AST y ALT son significativamente mayores en hombres que en mujeres (Pratt DS, 2002; Dufour DR, 2000). El límite superior de la normalidad también se incrementa con la edad y el peso corporal, además los niveles de la ATL sufren variaciones a lo largo del día y son más altos por la tarde que por la noche (Giboney PT, 2005; Krier M, 2009).

Entre el 1-4% de la población asintomática puede presentar elevación sérica de transaminasas y ésta es más frecuente en pacientes diabéticos y con hiperlipemia.


¿Cuáles son las causas?

Cualquier tipo de lesión celular hepática puede producir elevaciones ligeras de las aminotransferasas séricas. Valores de hasta 300 U/L son inespecíficos y pueden aparecer en cualquier trastorno hepático. Las elevaciones intensas por encima de 1000 U/L se producen casi exclusivamente en los trastornos asociados a lesión hepatocelular extensa, como: hepatitis víricas, lesión hepática isquémica (hipotensión prolongada o insuficiencia cardiaca aguda) o lesiones hepáticas inducidas por toxinas o fármacos (Álvarez H, 2005) (Ver Tablas 1 y 2).

La esteatosis hepática/esteatohepatitis no alcohólica es la causa más frecuente de hipertransaminasemia en adultos, observándose una prevalencia del 45-50% según las series (Méndez-Sanchez N, 2003).
Además del daño hepático directo existen otros factores que pueden alterar los niveles de transaminasas, como son el hipotiroidismo, el ejercicio o la patología muscular (Krier M, 2009).

Tabla 1. Causas frecuentes de elevación de transaminasas (Álvarez H, 2005; Montoro M, 2006).
Causas hepáticas comunesCausas hepáticas poco frecuentesCausas extrahepáticas
  • Alcohol
  • Cirrosis
  • Hepatitis B crónica
  • Hepatitis C crónica
  • Hepatitis víricas agudas
  • Esteatosis / Esteatohepatitis
  • Fármacos / Tóxicos
  • Hepatitis auto¡nmunes
  • Hemocromatosis
  • Déficit de alfa 1-antitripsina
  • Enfermedad de Wilson
  • Enfermedad celíaca
  • Hemófisis
  • Miopatías
  • Hipotiroidismo
  • Ejercicio intenso
  • Sarcoidosis
  • Enfermedades de las vías biliares
  • Neoplasias con metástasis



Tabla 2. Agentes comunes que pueden elevar transaminasas hepáticas (Giboney PT, 2005; AGA, 2002; Álvarez H, 2005).
MedicamentosHerboristería / Vitaminas
  • Tomillar y Maquis
  • Ephedra
  • Gentian (Flores de bach)
  • Camedrio
  • Jin bu huan
  • Kava (Piper mathysticum)
  • Scutellaria
  • Senna
  • Cartilago de tiburón
  • Vitamina A
Drogas ilícitas
  • Anabolizantes esteroideos
  • Cocaína
  • MDMA
  • PCP


¿Cómo debe hacerse el diagnóstico inicial del paciente con hipertransaminasemia?

La aproximación diagnóstica al paciente con elevación del título de transaminasas debería comenzar siempre por una exhaustiva anamnesis y exploración física.


A. Anamnesis:
Es la parte más importante en la evaluación de estos pacientes y se recomienda investigar de forma exhaustiva los siguientes aspectos (Montoro M, 2006):
  1. Edad y sexo.
  2. Profesión u ocupación.
  3. Alergias.
  4. Consumo de fármacos o productos de herboristería.
  5. Ingesta de alcohol.
  6. Hábitos sexuales.
  7. Drogadicción.
  8. Antecedentes médico-quirúrgicos con riesgo de transmisión nosocomial:
    • Intervenciones quirúrgicas.
    • Procedimientos endoscópicos.
    • Transfusión de sangre o hemoderivados.
  9. Tatuajes, piercings o acupuntura.
  10. Antecedentes familiares de hepatopatía o enfermedad autoinmune.
  11. Enfermedades sistémicas conocidas:
    • Endocrinometabólicas: diabetes, obesidad, enfermedad tiroidea, insuficiencia suprarrenal.
    • Hematológicas: policitemia vera, anemia hemolítica, leucemia, linfoma, estados de hipercoagulabilidad.
    • Conectivopatías (poliarteritis nodosa).
    • Infecciosas: tuberculosis, brucelosis, fiebre Q, SIDA.
    • Enfermedad autoinmune.
    • Cardiovasculares: insuficiencia cardiaca.
  12. Síntomas asociados: ictericia, acolia, coluria, prurito, fiebre, rash, artromialgias, anorexia, pérdida de peso.


B. Exploración física:
Puede mostrar signos que revelan tanto la presencia de una enfermedad hepatocelular como de una enfermedad sistémica que altera la biología hepática.
Su hallazgo en la exploración junto con los síntomas del paciente, pueden proporcionar claves importantes para la orientación diagnóstica (Tabla 3).


Tabla 3. Exploración física y orientación diagnóstica.
Exploración físicaOrientación diagnóstica
IctericiaHepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las vías biliares.
"Estigmas de hepatopatía crónica": ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir-BaumgartenHepatopatía crónica con hipertensión portal.
HepatomegaliaDolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico hepático
No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico.
Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB
EsplenomegaliaCirrosis hepática, hipertensión portal.
En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis
AscititisCirrosis hepática descompensada. Carcinomatosis peritoneal.
AdenopatíasImportante en colestasis anictérica (hígado metastásico).
Contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, atrofia testicular.Cirrosis hepática de etiología alcohólica.
Anillo de Kayser-FleischerEnfermedad de Wilson.
Xantomas y xantelasmasColestasis crónica.

C. Pruebas de laboratorio:
Después de la anamnesis y el examen físico, es importante tener en cuenta las alteraciones analíticas encontradas para realizar el diagnóstico diferencial (Montoro M, 2006;Alvarez H, 2005; H Krier M, 2009):
  • Magnitud de la elevación enzimática: los niveles de transaminasas no suelen correlacionarse con la severidad ni con la extensión del daño hepatocelular y tampoco proporcionan información pronóstica. Sin embargo, aunque no exista consenso en cuanto a las cifras límite, la siguiente clasificación puede ser útil en el diagnóstico diferencial:
    • Elevación leve (≤ 250 U/L): no diferencia el daño hepático agudo del crónico. La causa más frecuente en países con alta prevalencia de obesidad es la esteatohepatitis no alcohólica, aunque también puede deberse a fármacos, alcohol, hepatitis vírica, autoinmune, enfermedad celíaca u otras enfermedades de origen genético o metabólico como la Enfermedad de Wilson ó el déficit de α-1-antitripsina.
    • Elevación moderada (entre 250 y 1000 U/L): las causas más frecuentes son hepatitis virales y drogas hepatotóxicas.
    • Elevación severa (> 1000 U/L): puede deberse a hepatitis víricas, tóxicas secundarias a fármacos, isquémicas o por obstrucción biliar aguda si se acompaña de colestasis. Con menor frecuencia a exacerbación de hepatitis autoinmune, Síndrome de Budd-Chiari, Síndrome HELLP o Enfermedad de Wilson.
    Los niveles muy superiores (elevaciones > 3000 U/L) son más frecuentes en presencia de daño isquémico o hepatitis tóxica por fármacos y con menor frecuencia a una causa viral.

  • Relación AST/ALT:
    • El valor normal de este cociente es de 0.8.
    • Un valor mayor o igual a 2 con una ALT mayor de 300 U/L sugiere con frecuencia una etiología alcohólica, aunque en pacientes alcohólicos sin daño hepático o con esteatosis alcohólica su valor puede ser menor de 1.
    • Un valor mayor de 1 en pacientes con hepatitis de otras etiologías puede indicar presencia de cirrosis con una especificidad cercana al 100% pero con una sensibilidad más baja (44%-75%).
    • Un valor mayor de 4 puede estar presente en la Enfermedad de Wilson.

  • Patrón bioquímico acompañante:
    • Un patrón predominante de colestasis es típico de lesiones ocupantes de espacio, procesos infiltrativos, obstrucción biliar, colangitis esclerosante primaria, cirrosis biliar primaria.
    • El valor de LDH tiene una sensibilidad diagnóstica baja en la afección hepática, aunque su determinación puede ser útil cuando se sospeche hepatitis isquémica o en enfermedades infiltrativas si además se acompaña de un aumento de la fosfatasa alcalina.


¿Cómo debe manejarse al paciente con elevación de transaminasas?

No existe una batería de pruebas establecida para el estudio del paciente con transaminasas elevadas. Deberá realizarse una aproximación diagnóstica individualizada, basada en los hallazgos de la evaluación inicial.

Antes de indicar cualquier prueba complementaria es recomendable repetir la determinación analítica a los 2-3 meses, del mismo modo que suprimir todas aquellas causas frecuentes y potencialmente reversibles de daño hepático. Se recomienda: eliminar en la medida de lo posible fármacos potencialmente hepatotóxicos y productos de herboristería, abstinencia etílica y pérdida de peso mantenida (Krier M, 2009;AGA, 2002).


A. Pruebas de laboratorio:

Inicialmente se recomienda realizar: Hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y albúmina (marcadores de función hepática), serología hepatitis A, B y C, hormonas tiroideas, perfil férrico (hierro, ferritina, transferrina) (AGA, 2002; Giboney PT, 2005; Montoro M, 2006; Krier M, 2009) [Ver algoritmo]:
  • Cuando la serología del VHA sea positiva y en ausencia de criterios de ingreso (encefalopatía y/o protrombina baja), se realizará vigilancia domiciliaria. En caso de serología positiva para el VHB o VHC se seguirán las recomendaciones de manejo en cada caso.
  • Para valorar las alteraciones del perfil férrico se calcula el índice de saturación de transferrina (ST=Fe/transferrina x100) ya que es el índice analítico más sensible de sobrecarga férrica y la anomalía fenotípica más precoz de la Hemocromatosis Hereditaria. ST >45% asociada o no a la elevación de los niveles de ferritina es indicativo de sobrecarga férrica y obliga a realizar estudio genético para descartar Hemocromatosis hereditaria.
  • Aunque la patología tiroidea raramente produce hipertransaminasemia, se ha observado que el hipotiroidismo puede elevar tanto los niveles de GOT como de GPT. Por ello, ante una alteración de las hormonas tiroideas, deberá iniciarse el tratamiento adecuado y solicitar un control analítico posterior para confirmar su resolución. Si aún así persisten los niveles elevados de transaminasas, deberá pensarse en otra etiología.

En un segundo paso se recomienda descartar otras enfermedades menos frecuentes (Hidalgo I, 1999;Giboney PT, 2005; Montoro M, 2006; Krier M, 2009; Rubio-Tapia A,2008):
  • Enfermedad de Wilson: mediante la determinación de ceruloplasmina. Si sus niveles son menores de 20mg/dl y la excreción urinaria de CU es mayor de 120 microgramos/día, se deberá derivar al paciente para completar el estudio.
  • Hepatitis autoinmune: El estudio incluye la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimitocondriales (AMA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA), anticuerpos microsomales anti hígado y riñón (anti-LKM) y proteinograma y la IgG.
  • Enfermedad Celíaca: la presencia de hipertransaminasemia en estos pacientes puede alcanzar el 40% y con frecuencia se debe a una hepatitis reactiva que mejora con la dieta libre de gluten. El método de elección para su diagnóstico es la determinación de anticuerpos antitransglutaminasa. Ante la positividad de estos, está indicada la realización de una endoscopia digestiva alta con toma de biopsias de la mucosa duodenal para llegar al diagnóstico definitivo.
  • Insuficiencia suprarrenal: en general debe sospecharse en pacientes con hiponatremia con o sin hiperpotasemia y función renal normal. Con estos hallazgos el paso siguiente es la determinación de los valores de cortisol basal.
  • Déficit de alfa-1-antitripsina.
  • Miopatías o trabajo muscular intenso: mediante la determinación de la CPK y de la aldolasa que en ambos casos deberán estar elevadas.


B. Pruebas de imagen:
En algunos casos, como en las lesiones ocupantes de espacio, son las pruebas de imagen las que dan el diagnóstico definitivo y en la mayoría se utilizan para completar el estudio.
  • Ecografía abdominal: útil para evaluar el tamaño, morfología y ecogenicidad del hígado, el calibre y contenido de la vía biliar, los vasos hepáticos y explorar la existencia de tumores o ascitis. Está recomendada en la sospecha de hepatitis alcohólica y para confirmar la esteatosis hepática (Montoro M, 2006).
  • La tomografía computadorizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden proporcionar excelentes imágenes del hígado y son particularmente útiles en la detección de metástasis y abscesos. La TC puede detectar alteraciones difusas, como el hígado graso, o el tejido anormalmente denso del hígado causado por un exceso de hierro (hemocromatosis). La RM se reserva para casos en los que son necesarios completar la información aportada por la ecografía y la TC y sobre todo para valorar la vascularización hepática (Armstrong P, 1998).

C. Biopsia hepática:
Tiene una especial relevancia en la evaluación del paciente con alteración de la bioquímica hepática persistente y de etiología no aclarada. Aporta tanto información diagnóstica como pronóstica (presencia de fibrosis, etc) y ayuda a la toma de decisiones en el manejo terapéutico de muchas patologías. La decisión de realizarla debe establecerse siempre de forma individualizada, valorando el riesgo/ beneficio en cada caso concreto (Rockey DC, 2009).


Algoritmo de manejo


Manejo de alteración de transaminasas



Bibliografía

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Más en la red

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Puoti C, Guido M, Mangia A, Persico M, Prati D; Committee on HCV carriers with normal alanine aminotransferase levels of the Italian Association for the Study of the Liver. Clinical management of HCV carriers with normal aminotransferase levels. Dig Liver Dis. 2003 May;35(5):362-9. [PubMed]

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