lunes, 24 de septiembre de 2012

marcha alérgica


MARCHA ALÉRGICA

J.L. Eseverri Asín, A.Mª Paya López




 


Todos los estudios que evalúan la transmisión vertical de las enfermedades alérgicas han demostrado que tienen un componente hereditario. Sin embargo no presentan un patrón de herencia simple; esto significa que existen múltiples genes que contribuyen a la patogenia de la enfermedad. Con el fin de poder establecer de una manera simplista la historia natural de las enfermedades alérgicas en función del momento de su sensibilización y su correspondiente expresión clínica, así como su evolución en el tiempo, se acuñó el término de "marcha alérgica".

 

El inicio del fenotipo atópico debemos situarlo en edades comprendidas entre los 2 y 5 años, si bien la disregulación inmunológica acontece ya en la época fetal. El INFg (Th1) procedente de células del cordón umbilical se halla significativamente disminuido en el recién nacido y esto se correlaciona significativamente con el riesgo de desarrollar alergia ya en el primer año de vida. Niveles altos de Th2: IL5, eosinófilos y MBP (proteína básica mayor del eosinófilo) se hallan en las placentas de futuros niños alérgicos. La MBP aumenta durante el embarazo y su nivel puede predecir la puesta en marcha del parto.

 

Numerosos factores –genética, infecciones, exposición a antígenos ambientales, etc.– favorecen una persistencia del fenotipo Th2, lo que asociado a una inmadurez inmunológica en la etapa posnatal conlleva la expresión de la sintomatología alérgica.

Durante el embarazo la inmunidad materna se halla modificada con el fin de evitar el rechazo fetal; básicamente consiste en una reducción de la respuesta de tipo celular (Th1), con estímulo de la inmunidad de carácter humoral (Th2).

 

Fisiológicamente existe una desviación feto-placentaria del linfocito Th hacia el fenotipo Th2 con producción de citoquinas IL4, IL5 e IL13 al mismo tiempo que tiene lugar una reducción de citoquinas fenotípicamente Th1, como es interferón gamma, la cual tiene un efecto nocivo sobre la implantación y desarrollo del embrión. Diversos estudios confirman que el alérgeno puede ser transmitido de la madre al feto bien sea a través del líquido amniótico o por vía transplacentaria. En madres sensibilizadas a los ácaros del polvo doméstico (tests cutáneos e IgE específica) se ha evidenciado la presencia de dicho antígeno en líquido amniótico, en mayor o menor proporción, en función del grado de sensibilización; esta presencia es detectable a partir de la 16ª semana de embarazo. Una vez el alérgeno se halla presente en el líquido amniótico, puede ser ingerido por el feto y una vez en el tubo digestivo va a interactuar con el tejido linfoide (placas de Peyer) que ya se hallan bien diferenciadas a partir de la 19ª semana de gestación. Respecto al momento del embarazo a partir del cual es posible evaluar esta respuesta, parece que sería a partir de la 22ª semana de embarazo, disminuyendo conforme va evolucionando el embarazo.

 

Según estos datos es evidente que si la "impronta" tiene lugar hacia el segundo trimestre de embarazo debemos plantearnos la idea de recomendar dietas restrictivas durante el tercer trimestre con el fin de prevenir la alergia en el recién nacido de riesgo.

 

En el bebé que posteriormente será alérgico se produce una disminución de la producción de interferón gamma (citoquina de tipo Th1), que suele ir acompañada de una mayor expresión de patrón citoquinas tipo Th2 (IL4, IL5, IL13).

 

Es evidente que todos los recién nacidos presentan un estado inmunitario fenotípicamente Th2; sin embargo, en aquellos que posteriormente serán alérgicos este patrón se halla mucho más incrementado y persistente que en los recién nacidos que nunca desarrollarán atopía. En base a ello, cuando en su evolución natural se desarrolla el estado atópico, parece ser consecuencia no tanto de la capacidad de instaurarse una respuesta específica frente al alérgeno como por el hecho de que el linfocito fetal responda a tal enfrentamiento ya durante la vida intrauterina, respuesta que será cualitativamente diferente respecto al niño que no será alérgico.

 

El hecho de que la dermatitis atópica tenga una mayor incidencia en aquellos niños cuya

madre es atópica sugiere que durante el embarazo este niño se vea influido por factores de origen materno que van a condicionar con posterioridad el desarrollo de alergia. Estos factores maternos podrían ser los responsables de la diferenciación del linfocito T helper hacia el tipo Th2, inhibiendo la producción de citoquinas Th1 (interferón gamma). Cuál es el/los factor/es de esta desviación del linfocito de la unidad feto-placentaria es todavía un interrogante. La progesterona sería uno de estos factores que parecen ser esenciales en la génesis fenotípica dado su potente capacidad inductora de producir IL4 e IL5 (progesterona = Th2).

 

En madres alérgicas se han hallado altas cantidades de IL10, citoquina inmunorreguladora con capacidad de reducir la actividad tanto de Th1 como de Th2 e inhibir el sistema monocito/macrófago. El sistema inmunitario fetal puede ser influido en función de las características inmunológicas de la madre, que se expresan a nivel de líquido amniótico. La presencia de IgG alérgeno específica materna en sangre de cordón va íntimamente correlacionada con un menor cortejo de síntomas en la infancia. La IgG materna podría disminuir la respuesta alérgica inhibiendo algún tipo de citoquinas.

 

Como ya hemos señalado con anterioridad, todo recién nacido expresa una respuesta inmunológica orientada hacia el fenotipo Th2, y es a lo largo de los primeros 5 años cuando la mayoría de niños tenderán a modificar este fenotipo hacia el definitivo Th1. El porqué de este desequilibrio hacia el modelo Th1 no está todavía bien esclarecido, sin embargo parece ser que es consecuencia de la maduración en el tiempo de las células presentadoras de antígeno, las cuales son capaces de producir citoquinas tipo IL12 que estimulan la respuesta Th1 directamente a partir del Th o bien a partir de las células NK, estimulando la producción de interferón gamma.

 

En la maduración de estas células presentadoras de antígeno parece que juegan un papel muy importante los distintos agentes microbianos, y es aquí donde la microflora intestinal juega un papel básico, puesto que representa cuantitativamente la fuente más importante de estimulación antigénica (tengamos presente que el intestino se halla colonizado por más de 10.000.000.000 de microorganismos). El recién nacido posee un tracto digestivo estéril, y su colonización tiene lugar a partir de la primera semana de vida, no siendo hasta los 3 meses cuando alcanza su definitiva colonización. Las poblaciones con altas tasas de colonización intestinal presentan menor incidencia de alergia que aquellas menos colonizadas.

 

Así, los niños que han precisado tratamientos antibióticos que modifican la flora intestinal parecen estar más expuestos a colonizaciones posteriores. La llamada "teoría higienista", como ya se ha visto, sugiere que los niños con flora intestinal insuficiente, ya sea por tratamientos antibióticos o por la alimentación, poseen una mayor predisposición a padecer enfermedades alérgicas. En la actualidad no sólo existe una menor tasa de colonización intestinal, sino que hay trabajos que demuestran que ésta ha cambiado; en épocas no lejanas, los recién nacidos eran colonizados rápidamente en los primeros días de vida por E. coli y otras enterobacterias; la occidentalización ha dado lugar a que esta colonización sea mucho más lenta y que aparezcan bacterias como Staphylococcus aureus, grampositivo y con menor capacidad de estimular respuestas Th1.

 

Los lactobacilus se observan con más frecuencia en niños no alérgicos que en los alérgicos, por lo que se han propuesto como beneficiosos sobre todo en el tratamiento de la dermatitis atópica. En este contexto la administración de probióticos abren un campo interesante, ya que son potentes inductores de IL12, básica en la inmunidad Th1.

 

El porqué los futuros alérgicos tienen una menor capacidad de respuesta frente a los estímulos microbianos es una cuestión todavía no esclarecida; posiblemente responda a una serie de factores genéticos. Este cierto grado de inmunodepresión, ya establecido en la época gestacional, condiciona el hecho de no presentar un desequilibrio hacia el fenotipo Th1.

 

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