jueves, 3 de mayo de 2012

Fisiología del dolor pélvico: cómo se puede referir a lumbar y miembros inferiores

http://www.drscope.com/privados/pac/generales/ginecologia/pelvicos.html 

El dolor, que es uno de los síntomas cardinales en la clínica ginecológica y frecuentemente el motivo principal de la consulta, puede definirse como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular, real o potencial. En la transmisión del impulso doloroso intervienen fibras del sistema nervioso de relación derivadas desde la undécima raíz dorsal hasta la última sacra y fibras neurovegetativas de los plexos preaórticos y sacro, que se mezclan en forma muy íntima para constituir el plexo hipogástrico, el nervio presacro y los plexos de Frankenhauser, alojados en el espesor de los ligamentos de Mackenrodt y uterosacros, en la base del ligamento ancho del útero. Entre los múltiples neurotransmisores que propagan el impulso a través de las sinapsis se cuentan, como particularmente importantes en el dolor pélvico, la noradrenalina, el neuropéptido Y, el péptido intestinal vasoactivo, el trifosfato de adenosina y el óxido nítrico.

El aparato genital femenino tiene una rica inervación procedente de las últimas raíces dorsales, las lumbares y las sacras, mezcladas con elementos neurovegetativos que forman plexos de naturaleza mixta.

La vía aferente del dolor se inicia en las células del ganglio de la raíz posterior de cada nervio raquídeo, pasa al asta posterior de la médula, donde hace relevo para cruzar al lado contrario y formar el haz espinotalámico lateral; llegado el impulso al tálamo, una tercera neurona lo trasmite a la corteza cerebral posrolándica, donde se le da el significado y la calidad afectiva de la sensación y se identifica su localización. Otra vía complementaria, a través del neurovegetativo, conduce sensaciones más imprecisas en su localización y en su calidad.

Por este breve recuerdo de la forma de transmitirse el dolor, se explica que los órganos pélvicos pueden producir cualquier modalidad del mismo, desde la vaga sensación gravativa que las mujeres llaman "inflamación", hasta el cólico o el dolor pungitivo, el transfictivo o el urente, que se observan en diversas circunstancias patológicas. Muy característico es el "cólico uterino" que producen las contracciones del trabajo de parto o aborto y en los casos de la llamada "dismenorrea esencial" . Evolución muy típica es la del dolor en el embarazo tubario que puede iniciarse como "cólico" cuando comienza la distensión de la trompa, ser gravativo cuando se irrita el peritoneo tubario y finalmente "en puñalada" cuando se rompe e inicia la hemorragia intra-peritoneal. Otra forma de dolor difuso de mecanismo vascular y muy frecuente en la mujer, se presenta en los síndromes de congestión pélvica, como en la estimulación sexual frecuente e insatisfecha, en las personas que laboran sentadas por mucho tiempo (costureras, secretarias) o en una de las variantes de la patología ovárica llamada "ovario multifolicular" que difiere del típico ovario poliquístico de origen endocrino.

El dolor de origen ginecológico puede ser local, irradiado o referido, según la localización del proceso patológico y la posible irritación de plexos o troncos nerviosos contiguos al órgano afectado.

Dado que el nervio abdominogenital menor y el génitocrural pasan muy cerca de la llamada "foseta ovárica", sucede con frecuencia que el dolor originado en algún problema patológico del ovario o de la trompa sea debido a irritación por vecindad de esos troncos nerviosos, en cuyo caso resulta un dolor referido a fosa iliaca e hipogastrio, o a la cara anterointerna del muslo del lado respectivo. Otras veces, la situación patológica se encuentra en la cara posterior del útero o en el fondo de saco de Douglas, como sucede en la endometriosis y en algunas formas de inflamación pélvica difusa, y en ese caso se irritan las raíces del plexo sacro, con lo cual el dolor es percibido por la paciente como localizado en la región sacrocoxígea o lumbar ("dolor de cintura"). Una forma muy frecuente de dolor referido que puede interpretarse como de origen ginecológico sin serlo, es el debido a alteraciones de la amplitud de los agujeros de conjugación intervertebrales, por ejemplo en los casos de divergencia en la longitud de los miembros inferiores que causa escoliosis, o en las fracturas vertebrales por aplastamiento propias de la osteoporosis postmenopáusica; en ambos casos puede haber compresión radicular que proyecta dolor hacia la pared abdominal y aparentar un padecimiento ginecológico, cuando en realidad es ortopédico.

Los padecimientos urinarios y digestivos bajos pueden causar dolores abdominopélvicos muy parecidos a los de orígen ginecológico. Es fundamental el diagnóstico diferencial.

Los genitales externos y el perineo son inervados básicamente por el nervio pudendo, rama del plexo sacro que sale de la pelvis con los vasos del mismo nombre y después de rodear la espina ciática entra a la región perineal para dar inervación motora y sensitiva a esta región. Por ese motivo, los problemas patológicos de esta zona producen dolor o sus equivalentes como ardor o prurito al igual que en el resto del organismo y tienen características de cualquier algia somática.

Por razón de la vecindad anatómica y por compartir muchos de los caracteres de la inervación, los dolores de causa ginecológica pueden repercutir en la porción inferior de los ureteros o en la vejiga, por lo cual se acompañan de molestias urinarias. Otro tanto puede decirse de la porción terminal del sigmoides y del ano, motivo por el que puede haber constipación o tenesmo.

La historia clínica y los datos de gabinete o endoscopía deben interpretarse cuidadosamente en forma sucesiva y en conjunto, guiados básicamente por un buen juicio clínico. El tratamiento debe ser simultáneamente etiológico y sintomático.

A su vez, los problemas urinarios y los del intestino terminal pueden irritar por vecindad a los órganos genitales, ser erróneamente interpretados como ginecológicos y por ende mal diagnosticados y peor tratados. Un ejemplo ilustrativo es el del dolor originado en una colitis crónica o, más grave, en una diverticulitis perforada que, al ser cubierta y bloqueada por el ligamento ancho del útero y el anexo, simula una salpingoovaritis aguda y es operada con ese diagnóstico para encontrarse con una realidad muy peligrosamentre distinta.

Otro capítulo del dolor pélvico es el atribuido a las adherencias peritoneales que dejan los procesos inflamatorios, la endometriosis o las intervenciones quirúrgicas. Algunos autores niegan el origen de estos dolores sobre la base de que las adherencias no tienen inervación, lo cual es verdad, pero sin ser ellas el origen directo del dolor, lo son de trastornos circulatorios locales que sí son motivo de dolor. Semejante explicación puede aplicarse a los cuadros dolorosos originados en el ovario residual después de la histerectomía.

Como complemento de todo lo anterior hay que agregar que una misma sensación dolorosa puede causar percepciones diferentes en pacientes distintas en cuanto que difieren en las circuntancias que las rodean y en el valor afectivo que cada una le atribuye. Es bien conocido que la cultura, el refinamiento y la aprehensión pueden causar ante un mismo problema doloroso un cuadro casi trágico, cuando otra paciente con lo mismo apenas le presta atención.

El tratamiento del dolor, obviamente, debe fundamentarse en la eliminación de la causa si es posible. El uso de analgésicos no opiáceos y aun éstos con antiespasmódicos puede dar buenos resultados mientras tanto. La psicoterapia superficial y el uso de medicamentos psicotrópicos menores debe agregarse cuando el componente afectivo es muy importante.

En conclusión, el dolor abdominal y pélvico puede ser significativo de padecimiento del aparato genital, pero frecuentemente es ajeno a éste y sólo una cuidadosa interpretación de la historia clínica, de los hallazgos físicos y de las exploraciones complementarias, sean de laboratorio, de imagenología y a veces de endoscopía, puede llevar a un buen diagnóstico, base de un correcto tratamiento. Deben evitarse tanto la excesiva simplificación como la innecesaria complejidad.

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