jueves, 31 de mayo de 2012

El secreto de la longevidad: mujer, separada, alcohol y comedora de zanahorias


Hay muchos genes regulados por el ácido retinoico. En el cerebro por ejemplo, RARalfa, RARbeta, RXRalfa, RXR beta, RXRgamma, CRABR; también factores de crecimiento como el p75, NGF, BDNF, TrkA, TrkB; etc.

Se ha constatado una alteración del metabolismo de la vitamina A en el envejecimiento (Borel et al, 1998; Azäis-Bresco 1995; Dawson et al., 1999; etc.).

También parece que tiene influencia los retinoides en la memoria durante la vejez (visto en ratones): durante la vejez disminuye la actividad de las señales retinoides; hay una hipoexpresión de RAR/RXR (en el hipocampo); se producen desórdenes neurobiológicos (modificaciones de la plasticidad sináptica por ejemplo); déficits de memoria (Etchamendy et al., J. Neurosci, 2001); etc.

El ácido retinoico contribuye a mantener la memoria: los ratones se hacen más listos al suplementar ácido retinoico y cuantos más días toman, más memoria tienen.

Se crean nuevas neuronas a partir de proliferación de células del tallo. Si hay deficiencia de vitamina A disminuye un 32% la proliferación celular y se encuentran menos células inmaduras nuevas (disminuyen un 25%).

La suplementación de vitamina A puede ser una estrategia para retrasar el envejecimiento: en ratones suplementados de 10 a 17 meses (lo que en hombre corresponde de los 50 años hasta la muerte), en la 1ª etapa no hay cambios, pero en la 2ª etapa en la prueba de memoria que se les hacen, los ratones viejos pasan de acertar un 50%  a acertar un 70%, y los ratones jóvenes aciertan un 75%.

Conclusión: el envejecimiento es una disrupción en la señal retinoide, y de momento se recomienda en déficits patológicos.

En un estudio en humanos en el que se valoró el retinol del plasma con la calidad de vida y calidad dietética en personas más mayores, en tres ciudades, se encontró que en las mujeres y en individuos separados y divorciados presentaban un nivel mayor de retinol en plasma. También el retinol aumentaba en plasma con los ingresos, pero no con la edad ni con el nivel educacional. También se correlaciona positivamente con la ingesta de vísceras y vasos de alcohol por semana.

Efecto de la restricción calórica y del perfil de los macronutrientes sobre las citoquinas como biomarcadores de inflamación


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Revisión

Efecto de la restricción calórica y del perfil de los macronutrientes sobre las citoquinas como biomarcadores de inflamación

Helen H. Miranda Hermsdorff1, M.a Ángeles Zulet1, Josefina Bressan2, José Alfredo Martínez1

1 Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. Universidad de Navarra. Pamplona2 Departamento de Nutrición y Salud. Universidad Federal de Viçosa (Brasil)

Correspondencia:

José Alfredo Martínez Hernández. Departamento de Ciencias de la Alimentación, Fisiología y Toxicología. Universidad de Navarra. c/ Irunlarrea, 1. 31008 Pamplona

Correo electrónico:
jalfmtz@unav.es

La obesidad, definida como el acúmulo excesivo de tejido adiposo, está relacionada con la diabetes de tipo 2 y con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Esta interacción se ha atribuido principalmente a la capacidad del tejido adiposo de secretar varios factores, denominados adipoquinas, como la leptina, la adiponectina, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la interleuquina 6 (IL-6) y proteínas de fase aguda de origen hepático, como la proteína C-reactiva.

La intervención nutricional basada en una restricción calórica y la consecuente pérdida de peso tiene efecto sobre la expresión y secreción de estas citoquinas. No obstante, la magnitud del efecto de la intervención nutricional puede ser influenciada por el estado nutricional (eutrófico frente a obeso), por el grado de obesidad (sobrepeso frente a obeso y obeso mórbido), por el estado metabólico (tolerancia normal a la glucosa respecto a intolerancia a la glucosa y diabetes; presencia de dislipidemias) y por el estado inflamatorio del grupo estudiado, así como por la duración del periodo de la intervención (semanas, meses o años), la cantidad de peso corporal perdido (cantidad crítica) y el momento de valoración en la intervención nutricional (antes, durante o después).

Todos estos factores influyen a la hora de obtener resultados concluyentes, lo que indica que es necesario profundizar en esta área de investigación con el fin de describir la estrategia más adecuada al tratamiento de la obesidad y del estado inflamatorio asociado.

Palabras clave:
Obesidad. Adipoquinas. Proteínas de fase aguda. Estado inflamatorio. Intervención nutricional. Factores modificantes. Estrategia terapéutica.

Effects of caloric restriction and macronutrient profile on cytokines as inflammation biomarkers

Obesity, as defined by an excessive accumulation of adipose tissue, is related to type-2 diabetes and to a greater risk for cardiovascular disease. This interaction has been attributed mainly to the ability of the adipose tissue to secrete a number of factors, termed "adipokines", such as leptin, adiponectin, tumour necrosis factor alpha (TNF-α), interleukin 6 (IL-6) and acute-phase proteins of hepatic origin, such as C-reactive protein (CRP).

Nutritional intervention based on caloric restriction and the ensuing weight loss has an effect on the expression and secretion of these cytokines. However, the magnitude of the effects of nutritional intervention may be influenced by the nutritional status (eutrophic
vs. obese), by the degree of obesity (overweight vs. obese vs. morbidly obese), by the metabolic status (normal vs. abnormal oral glucose tolerance, overt diabetes, presence of dyslipidaemias) and by the inflammatory status of the studied group, as well as by the duration of the intervention period (weeks, months or years), the magnitude of the bodily weight loss (critical quantity) and the actual timing of assessment related to the nutritional intervention (before, during or after).

All these factors have an impact on achieving definitory outcomes, and thus show the need for further efforts in this area in order to define the most adequate strategy for the therapeutic management of obesity and of the associated inflammatory status.

Key words:
Obesity. Adipokines. Acute-phase proteins. Inflammatory status. Nutritional intervention. Modifying factors. Therapeutic strategy.

INTRODUCCIÓN

Hay cada vez mayor evidencia científica de que la obesidad, definida como el acúmulo excesivo de tejido adiposo, está relacionada con la presencia de diabetes mellitus de tipo 2 y con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Esta asociación se atribuye principalmente a la capacidad del tejido adiposo para secretar varios factores denominados

Revista Española de Obesidad • Vol. 6 • Núm. 1 • Enero-febrero 2008 (9-20)

Efecto de la restricción calórica [...]

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Vol. 6 • Núm. 1 • Enero-febrero 2008

adipoquinas, como la leptina, la adiponectina, el factor de necrosis tumoral α (TNF-α), la interleuquina 6 (IL-6) y las proteínas de fase aguda de origen hepático, como la proteína C-reactiva. Estas citoquinas están relacionadas en su gran mayoría, directa o indirectamente, con procesos que contribuyen a la aterosclerosis, dislipidemias, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y diabetes mellitus de tipo 2, y representan un posible nexo de unión entre adiposidad, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular
(1-3).

La leptina tiene un importante papel en el control del balance energético, ya que como señal lipostática informa al cerebro sobre el estado de los depósitos grasos del organismo, favoreciendo una reducción en la ingesta y un aumento en el gasto energético
(4,5). La secreción de esta hormona está directamente relacionada con el grado de adiposidad de los individuos(6,7). La concentración sérica de la adiponectina –que también es una adipoquina– es inversamente proporcional al tamaño del tejido adiposo visceral y subcutáneo abdominal(8), y su influencia sobre la mejora en la sensibilidad insulínica y sus actividades antiinflamatoria y antiaterogénica han sido muy estudiadas y discutidas(3,9). El TNF-α, la IL-6 y la proteína C-reactiva son importantes marcadores inflamatorios cuyos niveles circulantes aparecen elevados en situación de sobrepeso-obesidad, y se asocian a un mayor riesgo de resistencia a la insulina, dislipidemias y síndrome metabólico(1-3,10-13).

Se han llevado a cabo diversas investigaciones con el fin de evaluar la mejor estrategia para la pérdida y el control del peso en la obesidad, variando el contenido energético total de la dieta y la distribución de los macronutrientes
(14-17). A su vez, la intervención nutricional, además de la pérdida y el control del peso corporal, puede modificar los niveles de estas citoquinas y mejorar el estado inflamatorio y metabólico de los pacientes con obesidad y comorbilidades asociadas(18,19).

Esta revisión tiene como objetivo discutir la influencia de la restricción calórica y el perfil de macronutrientes en los niveles de las citoquinas más estudiadas por su vinculación al proceso inflamatorio en situación de obesidad y de síndrome metabólico.

LEPTINA

La leptina es una hormona producida mayoritariamente por el tejido adiposo, cuyo receptor más activo se encuentra en el hipotálamo
(20). Esta hormona tiene un importante papel en el control del balance energético, ya que disminuye la ingesta y aumenta el gasto(4,5). Los niveles circulantes de leptina aumentan en aquellas situaciones en las que la ingesta supera al gasto y, por el contrario, una caída en sus niveles se observa en situación de ayuno. En la mayoría de los sujetos obesos los niveles de leptina están aumentados y son proporcionales a la masa grasa corporal, por lo que se considera una señal de reserva energética de nuestro organismo(7,21). Varios estudios han demostrado una fuerte correlación entre modificaciones en la composición corporal y los niveles séricos de la leptina(6,22,23). Respecto a los depósitos de grasa corporal, el tejido adiposo subcutáneo se vincula a una mayor producción y secreción de leptina, e influye más directamente en sus niveles séricos, en comparación con el tejido adiposo visceral(6,24,25).

A pesar del papel modulador de la adiposidad en los niveles circulantes de la leptina, ésta sólo explica parte de sus variaciones. En este sentido, la influencia de la intervención nutricional basada en modificaciones en el aporte energético y en la distribución de macronutrientes también se ha investigado como determinante importante de la leptinemia.

En individuos obesos, el seguimiento de dietas muy bajas en calorías (550-800 kcal/día), durante 3-4 semanas, produjo una reducción del 37-56% en los niveles plasmáticos de leptina
(26-28). Igualmente, en estudios de restricción calórica de 2 días de duración (–35% del gasto energético total) o de 12 semanas (–36% del gasto energético total), los participantes presentaron una reducción en los niveles plasmáticos de leptina, independientemente de la pérdida de grasa corporal(29,30). La aplicación de dietas hipocalóricas (940-1.200 kcal/día) en mujeres con peso normal y obesas redujo entre un 23 y un 60% los niveles de leptina(31-33). En mujeres obesas y diabéticas, una restricción calórica de entre 300 y 600 kcal/día en el valor calórico total favoreció la pérdida de peso en un 5-7% y redujo en el 20-26% los niveles plasmáticos de leptina(22,34).

La disminución de los niveles de leptina se relaciona con un aumento del apetito y una reducción del gasto energético; por ello, la distribución de los macronutrientes asociada a la restricción calórica se plantea de modo que se mantenga una mayor expresión y actividad de la leptina. Sin embargo, la influencia que ejerce la composición glucídica y lipídica de la dieta sobre la leptinemia es controvertida. Mientras que en algunos estudios no se observaron efectos significativos de la grasa dietética sobre la leptinemia
(35-38), otros autores obtuvieron niveles elevados de leptina tras la ingesta de dietas ricas en hidratos de carbono (59-67% del valor calórico total) y con un bajo contenido en grasa (15-26% del valor calórico total), así como una reducción tras la ingesta de dietas pobres en hidratos de carbono (20-43% del valor calórico total) y ricas en grasa (46-60% del valor calórico total)(39-41). Además, la leptinemia tras 10 semanas de seguimiento de una dieta rica en hidratos

H.H.M. Hermsdorff et al.

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Vol. 6 • Núm. 1 • Enero-febrero 2008

de carbono (55% del valor calórico total) se redujo menos que tras el seguimiento de una dieta rica en proteínas (30% del valor calórico total), con la misma proporción calórica en contenido de grasa (30% del valor calórico total), con una reducción de los niveles plasmáticos en ayunas del 25% frente al 52%
(42). Otros autores(43) obtuvieron mayores niveles de leptina tras la ingesta de una dieta rica (23%) en sacarosa en comparación con una dieta rica (46%) en grasa.

En resumen, la restricción calórica produce una reducción en los niveles de leptina, independientemente de la pérdida de grasa corporal
(Tabla 1). Respecto a la distribución en macronutrientes, las dietas ricas en hidratos de carbono simples parecen contribuir a un aumento en la leptinemia, aunque son necesarios más estudios para obtener datos concluyentes.

ADIPONECTINA

La adiponectina es una proteína secretada en los adipocitos. Su concentración sérica es inversamente proporcional al tamaño del tejido adiposo abdominal
(8). Los estudios muestran correlaciones negativas entre los niveles circulantes de adiponectina y los de insulina, glucosa, triglicéridos, proteína C-reactiva e IL-6(19,28,44), así como con el índice de resistencia

Tabla 1. ESTUDIOS SOBRE EL EFECTO DE LA RESTRICCIÓN CALÓRICA Y DEL PERFIL DE LOS MACRONUTRIENTES EN LOS NIVELES DE LEPTINA
Primer autor (año de publicación)
Muestra estudiada (tamaño de la muestra)
Intervención nutricional
Tiempo de la intervención
Efecto sobre el peso
Efecto sobre los niveles de leptina
Anderlová et al. (2006)(26)
Mujeres obesas (14)
Ingesta calórica: 550 kcal/día
3 semanas
5%a
37%a
Bastard et al. (1999)(31)
Mujeres obesas (20)
Ingesta calórica: 940 kcal/día
45% C/35% P/20% G
3 semanas
5%a
23%a
Bastard et al. (2000)(32)
Mujeres obesas (14)
Ingesta calórica: 940 kcal/día
45% C/35% P/20% G
3 semanas
5%a
46%a
Garaulet et al. (2004)(27)
Mujeres obesas (33)
Ingesta calórica: 800 kcal/día
4 semanas
7%a
56%a
Giannopoulou et al. (2005)(38)
Mujeres obesas y DM2 (40)
Restricción de 600 kcal/día del VCT
40% C/20% P/40% G (30% AGMI/10% AGPI y AGS)
14 semanas
5% (NS)
20%
Labayen et al. (2003)(42)
Mujeres obesas (11)
Restricción de 500 kcal/día del VCT
40% C/30% P/30% G
vs. 55% C/15% P/30% G
10 semanas
5%a
52%a vs. 25%a,b
Labayen et al. (2004)(22)
Mujeres obesas (7)
Restricción de 500 kcal/día del VCT
55% C/15% P/30% G
10 semanas
5%a
25%a (en ayunas) y ↓ 49%a (posprandial)
Mars et al. (2006)(30)
Hombres con peso normal y obesos (44)
Ingesta calórica: 1.172 kcal/día
56,8% C/21,7% P/21,8% G
4 días
3% (NS)
40%a
Ryan et al. (2003)(34)
Mujeres con sobrepeso y obesas (15)
Restricción de 500 kcal/día del VCT
50-60% C/15-20% P/30% G
24 semanas
7% (NS)
26% (NS)
Xydakis et al. (2004)(28)
Hombres (24) y mujeres (56) obesos
Ingesta calórica: 600-800 kcal/día
4-6 semanas
7%a
42%a
Weigle et al. (1997)(37)
Hombres (2) y mujeres (16) con sobrepeso
Dieta isocalórica (2.000 kcal/día/35% G)
vs. dieta isocalórica (2.000 kcal/día/15% G) vs. dieta hipocalórica (1.570 kcal/día/15% G)
2 semanas
vs.
2 semanas
vs. 12 semanas
6% después de dieta hipocalóricab
32% después de dieta hipocalóricab
Wolfe et al. (2004)(33)
Mujeres con peso normal (15)
Ingesta calórica: 1.000-1.200 kcal/día
44% C/31% P/25% G
4 semanas
5%a
60%a
AGMI: ácidos grasos monoinsaturados (en porcentaje del VCT); AGPI: ácidos grasos poliinsaturados (en porcentaje del VCT); AGS: ácidos grasos saturados (en porcentaje del VCT); C: hidratos de carbono (en porcentaje del VCT); DM2: diabetes mellitus de tipo 2; G: grasa (en porcentaje del VCT); IG: intolerancia a la glucosa; ND: no determinado; NS: no estadísticamente significativo; P: proteínas (en porcentaje del VCT); TNG: tolerancia normal a la glucosa; VCT: valor calórico total
a Diferencias estadísticamente significativas antes y después de la intervención nutricional (p < 0,05). b Diferencias estadísticamente significativas entre dietas (p < 0,05)

martes, 29 de mayo de 2012

El peligro de la fructosa

Doctor Peraita:http://www.drperaita.com/2011/01/05/ten-precaucion-con-el-consumo-de-fructosa/

Salud Light??
Light significa “ligero”, a la vez significa “luz”, pero también significa, en lenguaje médico “cuidadín”. Y esto es así pues la publicidad nos ha llevado a pensar que detrás de la etiqueta “Light” está un producto saludable, más natural que los originales cargados de calorías o azúcar. ¡Cuidadín!
Otra vez: la salud depende en gran medida de lo que comemos. Si nuestro cuerpo tiene que gastar energía en defendernos de lo que ingerimos, poca energía le vamos a dejar para mantener la salud.
Simplemente, los productos Light tienen que mantener un nivel de sabor apropiado parecido al del producto original “no Light”, pero con menos calorías y, a veces, con menos azúcar, pues cada vez hay más gente que sabe que el problema de la obesidad está más relacionado con el contenido de azúcar que con el de grasas. El contenido en azúcares también es determinante en el caso de los diabéticos, que deben tener una especial en su consumo. Y el tipo de edulcorante que usan tiene que ver mucho con usar los más baratos.
Hay mucho que decir sobre los edulcorantes artificiales, sobre los efectos del consumo prolongado de aspartamo, sobre la prohibición en casi todo el mundo para utilizar ciclamato (en España debemos ser inmunes porque se sigue permitiendo su uso), etc, pero en esta ocasión quiero centrarme en los efectos de la fructosa sobre la salud. Creo que es muy importante, pues la idea general es que es un sustituto saludable para el azúcar, y la evidencia médica actual va en el sentido opuesto. De ese modo, el publico piensa que es mejor consumir una mermelada sin azúcar (pero con fructosa en su lugar), o un chocolate sin azúcar (reemplazado con fructosa), o un turrón “Light” repleto de fructosa en lugar de azúcar para endulzarle.
Y aprovechar por abogar por el uso del edulcorante Stevia, o azúcar verde, que se trata de un edulcorante extraído de una planta brasileña, con propiedades muy interesantes, como disminuir las ansias por dulces e influir beneficiosamente en intestino, pulmones, hipotensor, retrasa las caries, etc.
La fructosa es un monosacárido, unidad más simple de los denominados hidratos de carbono. Por tanto, aporta 4 calorías por gramo. Se encuentra de modo natural en las frutas y también en la miel. Así mismo, es un componente básico de la sacarosa o azúcar común.
Nos dice la OMS, en el 2015 tendremos unos 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones entrarán en la categoría de obesos, y que la alta incidencia de la obesidad en los países desarrollados coincide con el incremento del consumo de bebidas enriquecidas con fructosa.
En la prestigiosa revista Hepatology se ha publicado cómo el mecanismo molecular de la fructosa de las bebidas podría alterar el metabolismo energético de las grasas y llegar a provocar un hígado graso y síndrome metabólico. Yo he podido constatarlo, pues en mi consulta valoramos la grasa visceral de nuestros pacientes, y podemos demostrarles como cambia según modifican ciertos hábitos. Hay que indicar que no nos referimos directamente a la fructosa que ingerimos con la fruta, sino a su forma concentrada que utilizamos para sustituir al azúcar, y de estas, el más utilizado es el sirope de maíz.
En efecto, la fructosa aumenta la síntesis de grasas en el hígado y reduce su eliminación. Parece que esto se debe a su acción sobre la hormona leptina, que dejaría de funcionar correctamente. Es decir, con la fructosa va a aumentar la leptina, que es la hormona que ayuda a controlar el apetito y a eliminar grasa del hígado, pero en este caso el cuerpo se hace resistente a ella, y sus efectos no funcionan. En otro estudio se comprobó que la fructosa producía alteraciones en ciertas hormonas que participan en la regulación del peso corporal (leptina, insulina y grelina) de una forma diferente a como lo hacen otros carbohidratos, como la glucosa.
En los estudios realizados en humanos, el efecto de la ingesta de bebidas enriquecidas con fructosa parece ser más intenso en las mujeres.
Según otro estudio realizado en la Universidad de Cincinnati (USA) y en el Instituto Alemán de Nutrición Humana, y publicado en la revista Obesity Research, el consumo de fructosa favorece el almacenamiento de grasa en el cuerpo. Midiendo la grasa corporal mediante resonancia magnética en animales de laboratorio, comprobaron que el grupo que había consumido agua con fructosa tenía en torno a un 90 % más de grasa que el que había tomado sólo agua como bebida.
Hay personas que sufren de intolerancia hereditaria a la fructosa, lo que se conoce con el nombre de fructosemia. En esta enfermedad, el consumo de cualquier fuente de fructosa, incluida la sacarosa, ocasiona hipoglucemia (niveles bajos de azúcar en sangre) y daño hepático progresivo, de no instaurar las medidas adecuadas.
Las bebidas carbonatadas que contienen fructosa pueden ser causa de diabetes según investigadores de la Universidad de Rutgers, en Estados Unidos, que han estudiado cómo se comportan las bebidas carbonatadas de alto contenido en jarabe de fructosa, y sobre todo en niños, tras analizar 11 bebidas carbonatadas diferentes que contenían jarabe de fructosa. En todas midió niveles “asombrosamente altos” de carbonilo reactivos, que son componentes altamente reactivos asociados a la rotura de las moléculas de glucosa y fructosa, y que produce daño en las células. La fructosa diluida en las bebidas es más peligrosa debido a que los carbonilo reactivos apenas se producen cuando el azúcar se encuentra en estado sólido. Además, los carbonilo reactivos se encuentran más elevados en la sangre de las personas con diabetes y están asociados con un aumento de las complicaciones de su enfermedad.
Otro estudio reciente, publicado en abril de 2009 en el Journal of Clinical Investigation, sugiere que las bebidas endulzadas con fructosa pueden tener efectos negativos sobre la sensibilidad del organismo a la insulina y su capacidad para procesar las grasas, lo que aumenta el riesgo de ataque cardiaco y accidente cerebrovascular. Aún así, el estudio indica que las bebidas endulzadas con glucosa no parecen tener el mismo impacto. En el estudio, los que consumieron las bebidas endulzadas con fructosa mostraron un mayor aumento en la grasa intraabdominal (visceral), que los que ingerían bebidas con glucosa solo.
Los investigadores, de la Universidad de California en Davis, también hallaron que los del grupo de la fructosa se hicieron menos sensibles a la insulina, que controla los niveles de glucosa en el organismo, y que sus triglicéridos aumentaban más en la sangre.
El azúcar de mesa, la sacarosa, tiene un 50% de glucosa y un 50% de fructosa. El sirope de maíz se diferencia en tener un 55% de fructosa, y en este caso su efecto sobre la grasa del hígado y los triglicéridos es mayor. Además es importante saber que al combinar glucosa con fructosa, la glucosa aumenta la absorción de la fructosa y los efectos negativos de ésta.
Por si fuera poco, el Dr. Richard Johnson, profesor de la Universidad de Medicina de la Universidad de Colorado, nos desvela ahora que el consumo de este edulcorante puede ser responsable también de aumentos de ácido úrico. Incluso se está pensando en usar los niveles de ácido úrico como un marcador de cómo es de sensible el paciente a la fructosa. A más ácido úrico más sensible a los efectos negativos de la fructosa. El 90% de los adolescentes con hipertensión tiene alto el ácidos úrico (por encima de 5,5), y su hipertensión mejora al disminuir su ácido úrico.
Entonces ¿comer fruta? La fruta contiene fructosa, pero con poca glucosa, y además con presencia de vitaminas y antioxidantes, luego haría falta comer mucha fruta para tener efectos secundarios, aunque en ciertas personas, con predisposición genética o con enfermedades metabólicas. El caso del zumo es más complicado pues eliminamos la pulpa y se pierden muchos antioxidantes, por lo que si resultan más dañinos. Un limón tiene 0’6 gr de fructosa, una rodaja de piña 4 gr, una naranja 6 gr, una manzana 9 gr, una taza de higos secos 26 gr.
En general, se recomienda no pasar de 25 gr de fructosa por día, y la media de los americanos es de 75, y el 25% toma más de 130 gr.
Y el problema es que este tipo de bebidas “engancha”. Tus hormonas, tu paladar, te las van a pedir. Es aquí donde tienes que pasar a leer los artículos de la sección del Dr. Laich en esta revista, para que entiendas que todas las adicciones que “sufres” no son tuyas, solo te has creído que lo son, y por eso las das tanta fuerza y llegan a dominarte, pero esto ya es otro tema.
Ten en cuenta lo que te he traído hoy a estas páginas, pues a veces, lo que más nos daña en nuestra vida son nuestras propias elecciones, es posible que sin saberlo, pero a partir de hoy ya lo sabes …
Salud.

Ácido úrico, riesgo cardiovascular (y consumo de fruta)

Ácido úrico y riesgo cardiovascular
Su relación con la hipertensión, la enfermedad renal y cardiovascular.

Dres. Daniel I. Feig, Duk-Hee Kang, Richard J. Johnson.
N Engl J Med 2008;359:1811-21
Numerosos estudios epidemiológicos han comprobado la relación entre la uricemia y una amplia variedad de afecciones cardiovasculares, como la hipertensión, el síndrome metabólico, la enfermedad coronaria, la enfermedad cardiovascular, la demencia vascular, la preeclampsia y la enfermedad renal.
La relación entre el ácido úrico y la enfermedad cardiovascular se ha observado no sólo con cifras de hiperuricemia >6 mg/dL en las mujeres y >7 mg/dL en los hombres sino también con cifras entre la normalidad y el límite superior normal (5,2-5,5 mg/Dl).
La importancia relativa de estas asociaciones sigue siendo controvertida. Algunos especialistas, como los del estudio Framingham, han argumentado que el ácido úrico no es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y que en la evaluación del paciente, los clínicos sólo deben confiar en los factores de riesgo clásicos. Ninguna sociedad médica se ha expedido sobre el nivel de ácido úrico sérico considerado como factor de riesgo cardiovascular.
Esta revisión resume los estudios importantes relacionados con el ácido úrico y su posible relación con la hipertensión, la enfermedad renal y la enfermedad cardiovascular. Aunque la evidencia va en aumento, todavía no se ha establecido un tratamiento general de la hiperuricemia asintomática destinada a disminuir el riesgo cardiovascular. Sin embargo, dicen, parecería que la evidencia es suficiente para suscitar trabajos clínicos para determinar si los niveles más bajos de ácido úrico podrían beneficiar clínicamente la prevención o el tratamiento de las enfermedades cardiovascular y renal.
Ácido úrico y enfermedad cardiovascular— ¿Causa o consecuencia?
Una dificultar para determinar si el ácido úrico por sí mismo debe ser considerado un factor de riesgo cardiovascular es que la hiperuricemia suele ir asociada con factores de riesgo cardiovascular establecidos.
Afecciones cardiovasculares y factores de riesgo asociados con hiperuricemia
• Hipertensión y prehipertensión

Enfermedad renal (incluyendo la disminución del filtrado glomerular y la microalbuminuria)

Síndrome metabólico (incluyendo obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, nivel bajo de colesterol HDL, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, leptina elevada.

Apnea obstructiva del sueño

Enfermedad vascular (carótida, vasos periféricos, coronarias)

Accidente cerebrovascular y demencia vascular

Preeclampsia

Marcadores de inflamación (proteína reactiva C, inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1, molécula de adhesión intercelular soluble tipo 1)

Disfunción endotelial

Estrés oxidativo

Sexo y raza (mujeres posmenopáusicas, raza negra)

Demográficos (migraciones desde zonas rurales a comunidades urbanas, occidentalización, inmigración a culturas occidentales

A menudo, para investigar el papel del ácido úrico en la enfermedad, los epidemiólogos han utilizando el análisis multivariado con el fin de evaluar si la hiperuricemia es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Usando este enfoque, numerosos estudios han comprobado que el ácido úrico no es independiente de otros factores de riesgo establecidos para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular, en especial la hipertensión arterial. Por lo tanto, algunos grupos de especialistas sostienen que los estudios que informan que el ácido úrico es un factor de riesgo independiente no han controlado suficientemente los otros factores de riesgo conocidos. Por otra parte, los autores sostienen que si el ácido úrico fuera un factor de riesgo, el mecanismo por el cual el ácido úrico podría causar enfermedad cardiovascular debiera ser evidente.
Otros han postulado que una de las principales funciones del ácido úrico es la antioxidante, la cual podría brindar beneficios a las personas con enfermedad cardiovascular. Por último, la hiperuricemia en pacientes con enfermedad cardiovascular podría sencillamente ser el resultado de la presencia común de factores como la filtración glomerular reducida, la hiperinsulinemia, la vasoconstricción renal o el uso de diuréticos (todos los cuales reducen la excreción renal de ácido úrico) o del uso de alcohol, la isquemia tisular o el estrés oxidativo (el cual puede aumentar la generación de ácido úrico). Un argumento similar se ha usado para explicar la asociación del la hiperuricemia con la nefropatía crónica. Antes de que aparecieran los fármacos reductores del ácido úrico, más del 50% de los pacientes con gota tenían cierto grado de insuficiencia renal y en cerca del 100% presentaba enfermedad renal en la autopsia.
Las lesiones renales en pacientes con gota se caracterizan por arterioloesclerosis avanzada, glomeruloesclerosis y fibrosis intersticial, frecuentemente con la presencia de cristales de uratos en la médula externa. La presencia de estos depósitos de uratos ha dado lugar a la denominación “nefropatía gotosa”. Sin embargo, la hipótesis de que la injuria renal estuvo causada por el depósito de los cristales de urato no satisfizo, considerando que el depósito de los cristales era focal y por lo tanto, incapaz de explicar la naturaleza difusa de la enfermedad y que los cristales podrían también hallarse en los riñones normales en ausencia de inflamación. Por otra parte, los hallazgos más característicos (arterioloesclerosis y glomeruloesclerosis) son indistinguibles de los observados en los pacientes con hipertensión de larga data o glomeruloesclerosis senil y pueden simplemente reflejar el hecho de que la mayoría de los pacientes con gota tienen hipertensión y son de edad más avanzada. En consecuencia, dicen, durante los últimos 30 años se ha aceptado que el ácido úrico no puede ser un factor de riesgo de enfermedad renal.
Ácido úrico y enfermedad cardiovascular—Revisión
Mientras que algunos estudios que han controlado muchos factores de riesgo sugieren que el ácido úrico puede ser un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y renal, otros han comprobado que la hiperuricemia predice la aparición de hipertensión, obesidad, nefropatía y diabetes.
Al asumir que un factor es definido como “causal” ¿dicho factor debe ser independiente de los otros factores de riesgo? se preguntan los autores.
Muchos informes sostienen que la hiperuricemia debe ser una causa tanto directa como indirecta de enfermedad renal y enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, Yu y col. informaron que la enfermedad renal se desarrolla en el 40% de los pacientes con gota pero ellos sostienen que es probable que el ácido úrico no fuera la causa de la enfermedad ya que la hipertensión—que es una causa más posible de enfermedad renal— también se desarrolló en la mayoría de los pacientes.
El Framingham Heart Study informó que el ácido úrico no es un factor de riesgo causante de cuadros cardiovasculares porque no era independiente de la hipertensión. Sin embargo, si el ácido úrico causa hipertensión, y la hipertensión causa enfermedad renal y cardiopatía, entonces el ácido úrico podría no ser independiente de la hipertensión cuando es evaluado como factor de riesgo de enfermedad renal o cardíaca.
Hipertensión hiperuricémica
Recientes estudios experimentales y clínicos han obtenido evidencia que sustenta la posibilidad de que la hiperuricemia puede provocar hipertensión. Otros estudios la han asociado con la aparición de hipertensión dentro de los 5 años, independiente de otros factores de riesgo. La hiperuricemia también es común en los adultos con prehipertensión, en especial cuando hay microalbuminuria. La observación de que la hiperuricemia precede a la hipertensión indica que no es simplemente el resultado de la hipertensión per se. Solo un estudio mostró que el ácido úrico no predijo el desarrollo de hipertensión, el cual comprendió a sujetos en quienes la hipertensión se había desarrollado después de los 60 años.
La hiperuricemia también es más común en la hipertensión primaria que en la secundaria, al menos en adolescentes. La observación de que el ácido úrico no está elevado en la hipertensión secundaria también reduce la posibilidad de que la hiperuricemia provenga de la hipertensión. Se destaca que la relación de los niveles del ácido úrico con la hipertensión en personas con hipertensión establecida varía.
En algunos trabajos, la hiperuricemia se presenta en el 40 a 60% de los sujetos con hipertensión no tratada, mientras que otras investigaciones informaron porcentajes menores. Parte de la variabilidad puede estar dada por la inclusión de pacientes con hipertensión secundaria. Por otra parte, la asociación entre el nivel de ácido úrico e hipertensión disminuye con el aumento de la edad del paciente y la duración de la hipertensión, indicando que el ácido úrico puede ser más importante en los sujetos más jóvenes con hipertensión de comienzo precoz.
El desarrollo de un modelo de hiperuricemia leve en animales brindó la primera evidencia directa de que la hiperuricemia puede provocar hipertensión arterial. En este aspecto, se hace notar que los seres humanos y los chimpancés tienen niveles de ácido úrico más elevados que la mayoría de los mamíferos, debido a la falta de la enzima hepática uricasa, la cual degrada el ácido úrico a alantoína. Las ratas tratadas con un inhibidor de la uricasa desarrollaron hipertensión al cabo de varias semanas. En este modelo, se comprobó que la hipertensión se debió a la vasoconstricción renal mediada por el ácido úrico proveniente de la reducción de los niveles endoteliales de óxido nítrico, con la activación del sistema renina-angiotensina.
En los seres humanos, la hiperuricemia también se correlaciona con la disfunción endotelial y el aumento de la actividad de la renina plasmática.
En ratas hiperuricémicas, pasado un tiempo, se desarrolla la enfermedad renal microvascular—con histología similar a la arterioloesclerosis, la lesión clásica de la hipertensión esencial. El hecho de que las alteraciones microvasculares se desarrollen aun cuando la presión arterial esté controlada mediante un diurético, junto con la demostración de los efectos directos del ácido úrico sobre las células endoteliales y las células del músculo liso vascular, indica que el ácido úrico puede causar la microvasculopatía independientemente de la hipertensión. El desarrollo de las lesiones renales microvasculares puede brindar un mecanismo adicional por el cual ácido úrico causaría hipertensión, como así comprobado experimentalmente.
Algunos estudios clínicos también comprobaron el papel del ácido úrico en la hipertensión primaria de comienzo precoz. En un estudio de 30 adolescentes con hiperuricemia e hipertensión el tratamiento con alopurinol se asoció con una reducción importante de la presión arterial, de magnitud similar a la alcanzada con la mayoría de los agentes antihipertensivos. En los pacientes cuyo ácido úrico disminuyó a <5 mg/dL durante el tratamiento con alopurinol, la presión se normalizó en el 86%, comparado con el 3% en la fase en la que se utilizó placebo.
En la actualidad caben dos observaciones que los autores tienden a unificar: el aumento de la prevalencia mundial de hipertensión e hiperuricemia. Es ampliamente aceptado que la mayor prevalencia de obesidad ha contribuido con el aumento de la prevalencia de hipertensión. En los últimos 200 años hubo un gran aumento de la ingesta de fructosa en el mundo desarrollado, la cual se correlaciona temporalmente con el aumento de la hipertensión y la obesidad. Entre los azúcares, la fructosa es la única que causa depleción rápida del ATP y aumenta tanto la generación como la liberación de ácido úrico. Los resultados experimentales avalan la relación entre la ingesta de fructosa, la hiperuricemia y la hipertensión. Por ejemplo, dicen los autores, en ratas alimentadas con fructosa se ha comprobado el desarrollo de hiperuricemia, hipertensión y síndrome símil metabólico con alteraciones renales hemodinámicas e histológicas muy similares a las observadas en la hiperuricemia. El tratamiento de estas ratas con inhibidores de la xantino oxidasa (incluyendo el alopurinol) disminuyó los niveles de ácido úrico y previno parcialmente esas alteraciones.
Los estudios epidemiológicos también han relacionado a la ingesta de fructosa con el mayor riesgo de hiperuricemia y el síndrome metabólico. Por otra parte, aunque existe controversia acerca de si la fructosa puede inducir hipertensión en ratas, la administración de dietas ricas en fructosa a seres humanos puede inducir muchos cuadros de síndrome metabólico, incluyendo el aumento rápido de la presión arterial. Por lo tanto, los autoras especulan en que la hiperuricemia inducida por la fructosa podría representar un papel en el aumento de la prevalencia de hipertensión en todo el mundo. La ingestión de otros alimentos (por ej., carnes grasas ricas en purina) o bebidas (como al cerveza), o la exposición a toxinas (como el plomo, en cantidades adecuadas para causar una intoxicación de bajo grado) que alteren los niveles de ácido úrico también puede contribuir a su aumento y la aparición de hipertensión “hiperuricémica”.
Además de la dieta, hay evidencia de que el bajo peso al nacer aumenta el riesgo de hipertensión y obesidad en la vida adulta. Uno de los mecanismos invocados para esta relación podría es la reducción congénita del número de nefrones. Aunque hay poca evidencia directa de esta hipótesis en seres humanos, Keller y col. observaron que 10 sujetos de raza blanca con hipertensión esencial que murieron en accidentes de tránsito tenían menos nefrones que 10 controles comparables de la misma edad que murieron de forma similar. Se sabe que las madres que dan a luz niños de bajo peso o niños con menor edad gestacional suelen sufrir de lesiones asociadas a la hiperuricemia, como la preeclampsia, la hipertensión esencial y la obesidad. El ácido úrico se transfiere libremente de la circulación materna a la fetal y la hiperuricemia materna se relaciona con la fetal en los niños de bajo peso al nacer. Los autores sostienen que los efectos antiangiogénicos de la hiperuricemia podrían contribuir con el bajo peso al nacer y la reducción de número de nefrones, predisponiendo al niño al desarrollo de hipertensión en la vida adulta. Si el padre del niño es obeso o hipertenso, la posibilidad de que se desarrollen alteraciones similares en el niño secundarias a las características genéticas o ambientales (dieta) es mayor.
También es posible que los polimorfismos genéticos de los transportadores o las enzimas que intervienen en el metabolismo del ácido úrico afecten la presión arterial, especialmente en los más jóvenes. Sin embargo, a pesar de que un estudio halló una asociación entre varios polimorfismos genéticos y el mayor riesgo de gota, esos polimorfismos no se vieron asociados con hipertensión. Esto podría indicar que el ácido úrico no es un factor causal directo de hipertensión o reflejar el hecho de que ciertos polimorfismos son difíciles de detectar.
Ácido úrico, síndrome metabólico y diabetes
Cada vez hay más evidencia de que el ácido úrico puede representar un papel en el síndrome metabólico. Siempre se ha adjudicado la hiperuricemia del síndrome metabólico a la hiperinsulinemia, dado que la insulina reduce la excreción renal de ácido úrico. Sin embargo, la hiperuricemia suele preceder al desarrollo de la hiperinsulinemia, la obesidad y la diabetes. También puede estar presente en el síndrome metabólico en personas sin sobrepeso u obesidad.
La evidencia más importante ha surgido de estudios en animales en los que la disminución de los niveles de ácido úrico puede prevenir o revertir los cuadros del síndrome metabólico. Dos son los mecanismos propuestos:
1) La captación de glucosa por el músculo esquelético depende en parte del aumento del flujo sanguíneo mediado por la liberación de óxido nítrico de las células endoteliales estimulado por la insulina. Los cuadros del síndrome metabólico se desarrollan en los ratones a los que les falta la óxido nítrico sintasa endotelial. Las observaciones de que la hiperuricemia puede inducir la disfunción endotelial en las ratas y que dicha función puede mejorar con la administración de alopurinol en pacientes con hiperuricemia podría sustentar este mecanismo.
2) Las alteraciones inflamatorias y oxidativas inducidas por el ácido úrico en los adipocitos, un proceso que causa síndrome metabólico en los ratones obesos. Por otra parte, la xantina óxido reductasa (la enzima que genera el ácido úrico a partir de la xantina) es expresada en los adipocitos y es importante en el proceso de adipogénesis;
Ácido úrico y enfermedad renal crónica
Hay trabajos experimentales y clínicos que avalan la posibilidad de que la hiperuricemia por sí misma puede conducir a la enfermedad renal sin que haya depósito de cristales de ácido úrico. Las principales lesiones en la rata son la glomeruloesclerosis, la fibrosis intersticial y la enfermedad arteriolar, similares a las de la nefropatía “gotosa”, excepto por la ausencia de cristales intrarrenales de uratos. El mecanismo de la injuria parece estar relacionado con la enfermedad arteriolar preglomerular que altera la respuesta autorreguladora renal y por lo tanto causa hipertensión glomerular. Estos hallazgos son similares a los de la nefropatía hiperuricémica juvenil familiar hereditaria.
También hay estudios epidemiológicos que sostienen que el ácido úrico puede representar un papel como causante de enfermedad renal. Por ejemplo, la hiperuricemia es un predictor independiente de microalbuminuria y disfunción renal en sujetos con función renal normal y se asocia con alteración de la filtración glomerular en pacientes con diabetes tipo 1 que no tienen proteinuria. Por el contrario, el ácido úrico no es un predictor de progresión renal de la nefropatía crónica establecida indicando que en la enfermedad establecida las lesiones microvasculares y glomerulares ya se han producido y son responsables de la progresión de la enfermedad, independientemente de los niveles de ácido úrico.
Los resultados de estudios recientes muestran que el descenso del ácido úrico puede retardar la progresión de la enfermedad renal, en especial en hiperuricémicos. Siu y col. sostienen que el tratamiento de la hiperuricemia asintomática en pacientes con nefropatía leve retardó la progresión de la enfermedad. Otras investigaciones demostraron que el tratamiento de la hiperuricemia asintomática mejoró la función renal como así que la suspensión del tratamiento con alopurinol de un grupo de pacientes con nefropatía crónica que no estaban recibiendo inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina empeoró su hipertensión y aceleró la disfunción renal.
Otras enfermedades cardiovasculares asociadas con la hiperuricemia
Enfermedades asociadas con la hiperuricemia: vasculopatía periférica y carotídea y cardiopatía isquémica coronaria, con desarrollo de accidente cerebrovascular, preeclampsia y demencia vascular. La relación entre el ácido úrico y los cuadros cardiovasculares es particularmente estrecha, en especial en pacientes con riesgo elevado de enfermedad cardíaca y en las mujeres.
Algunos beneficios cardiovasculares del Losartan que se constan en el Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension (LIFE) y de la atorvastatina informados en el Greek Atorvastatin and Coronary-Heart-Disease Evaluation (GREACE) también han sido atribuidos a la capacidad de esos fármacos de disminuir los niveles de ácido úrico. Si el ácido úrico tiene una relación causal en esas condiciones sigue todavía sin establecerse.
Limitaciones y futuro de las investigaciones
Existen muchas limitaciones y dudas relacionadas con los estudios recientes que los autores han citado al considerar la participación causal del ácido úrico en la enfermedad cardiovascular. Primero, la mayoría de los trabajos clínicos son pequeños y examinaron una población altamente definida. Por ejemplo, no se sabe si el descenso de los niveles de ácido úrico mediante la administración de alopurinol será efectivo en personas con hipertensión más grave, de larga data, comparado con aquellos que participaron en los estudios preliminares citados. Tampoco se sabe si el efecto beneficioso del alopurinol observado en los estudios completados y los preliminares en seres humanos se debe a la reducción del ácido úrico o a la reducción de los oxidantes asociados a la xantina oxidasa.
Aunque los estudios experimentales comprobaron que el descenso del ácido úrico es beneficioso, la mejoría de la función endotelial observada en pacientes con hiperuricemia e insuficiencia cardíaca o diabetes se produjo en los pacientes que recibían alopurinol pero no en los tratados con otros fármacos también diseñados para disminuir los niveles del ácido úrico. Una explicación posible, dicen los autores, es que los inhibidores de la xantina oxidasa son más efectivos que otros agentes para disminuir los niveles intracelulares de ácido úrico, y en consecuencia, tuvieron mayor influencia en la regulación intracelular de la actividad vascular endotelial. Por otra parte, el ácido úrico puede ser más que un marcador y el beneficio del alopurinol puede ser el resultado de su capacidad para bloquear los oxidantes asociados con la xantina oxidasa.
Aunque el ácido úrico puede tener efectos antiinflamatorios sobre las células vasculares y adipocitos, también puede actuar como antioxidante. Se ha sugerido que los efectos antioxidantes del ácido úrico son protectores en varias enfermedades neurológicas, entre ellas, la esclerosis múltiples y la enfermedad de Parkinson. Por otra parte, el ácido úrico también puede tener acción pro-oxidante, ya sea generando radicales durante su degradación o por estimulación de la NADPH (Nicotinamida-Adenina Dinucleótido fosfato) oxidasa. El ácido úrico también puede estimular la inmunidad innata a través de los efectos del ácido úrico microcristalino sobre la función de las células dendríticas y las células T. El papel que se atribuye a las células T en la patogénesis de la hipertensión sensible al sodio podría explicar que el ácido úrico pueda tener una variedad de acciones no definidas por completo en la enfermedad cardiovascular.
Hasta el momento no hay datos suficientes para recomendar el tratamiento de la hiperuricemia asintomática. El alopurinol no es un fármaco benigno ya que puede precipitar un síndrome de hipersensibilidad que puede ser fatal. Los datos revisados en este artículo son la base de un hipótesis que todavía requiere ser comprobada.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Docente Aut. UBA. Editora Responsable Med. Interna de IntraMed.