jueves, 22 de marzo de 2012

¿suplementar ácido fólico en embarazo? no apto para hipocondriacos

Environmental Health Perspectives VOLUME 115 | NUMBER 12 | December 2007

En los países en los que se administra ácido fólico a las embarazadas para prevenir defectos en el tubo neural, es muy común que los niños nazcan con un polimorfismo en el gen MTHFR: el polimorfismo MTHFR C677T. Estos niños serán menos capaces de convertir el folato (espinacas, espárragos, verdura de hoja verde) a una forma utilizable, pero si crecen en un entorno pobre en folato y riboflavina, vivirán con una buena salud (mejor salud que el resto).
Qué pena:
El equipo de Fennech publica en julio de 1998 en Carcinogenesis y en abril de 2001 en Mutation Research que un pequeño déficit de folato un día es peor que superar el límite de radiación de todo un año. Afirma que es imprescindible la ingesta mayor de 200 ugr/día, sobre todo para prevenir daño en linfocitos. En 2005 el equipo de Fennech demustra que ácido fólico, B12, B3, vitamina E, retinol y calcio protegen el daño en ADN, mientras que riboflavina, biotina y B5 producen daño en ADN. Muchos de estos estudios han sido desmentido después con otros estudios de mayor validez.

Fennech en 2005 (Carcinogenesis, mayo 2005) y otro artículo en 2007 demuestran que las personas que toman más de 200 ugr de ácido fólico dañan su ADN y las mujeres que toman más de 200 ugr/día de ácido fólico durante el embarazo, sus hijos tienen más riesgo de desarrollar: leucemia, artritis, cáncer colorectal, embarazos múltiples y ectópicos.

An article published in the October 2007 issue of the British Journal of Nutrition warns that fortifying flour with folic acid—a move intended to prevent neural tube defects among mothers who eat the flour—may lead to numerous unforeseen health problems. Unlike the natural folates found in leafy green vegetables, which are digested in the gut, synthetic supplements are now believed to be metabolized in the liver. The study authors hypothesize that the liver becomes saturated, and unmetabolized folic acid enters the blood stream, where it can contribute to leukemia, arthritis, colorectal cancer, and ectopic and multiple pregnancies. Other recent findings on a potential link between supplementation and colorectal cancer are examined in two commentaries in the November 2007 issue of Nutrition Reviews. The new data follow on the heels of the U.K. Food Standard Agency’s May 2007 approval of the addition of folic acid to flour. The United States, Canada, and Chile also currently fortify flour with folic acid, and the policy is being considered for implementation in Australia, New Zealand, and Ireland.



Sources: Wright AJA, et al. 2007. Folic acid metabolism in human subjects revisited: potential implications for proposed mandatory folic acid fortification in the UK. Br J Nutr 98(4):667–675; Kim Y-I. 2007. Folic acid fortification and supplementation—good for some but not so good for others. Nutr Rev 65:504–511; Solomons NW. 2007. Food fortification with folic acid: has the other shoe dropped? Nutr Rev 65:512–515.

También en caso del ácido fólico hay estudios que demuestran que protege frente al cáncer de colon y otros que el exceso de ácido fólico es precisamente el promotor de dicho cáncer.

Ahora parece que otra vitamina B previene del cáncer de piel:

Research presented at a November 2007 meeting suggests that inositol (a member of the B vitamin family found in grains, seeds, nuts, brewer’s yeast, and many other foods) and its derivative inositol hexaphosphate (IP6) help protect against genetic damage from UVB and other radiation. In one experiment, human skin cells treated with IP6 were less likely than untreated cells to undergo apoptosis, indicating that they had less irreparable DNA damage. In another experiment, mice genetically engineered for a propensity to skin cancer drank water containing 2% IP6. Tumors developed in 23% of these mice compared with 51% of mice that did not receive IP6. Use of a cream containing inositol and IP6 also protected against tumor development in mice exposed to UVB radiation. The researchers suggest that people who are regularly exposed to ionizing radiation, such as airline pilots, frequent fliers, or people who handle radioactive materials, might take IP6 prophylactically to prevent possible longterm effects of exposure.

Source: Shamsuddin AM. Paper presented at: American Association for Cancer Research Centennial Conference on Translational Cancer Medicine: From Technology to Treatment; Singapore; 4–8 November 2007.

A pesar de esto no se puede culpar de una enfermedad a un sólo factor (en este caso el ácido fólico). La patología aparece por un desequilibrio de múltiples nutrientes tanto por exceso como por defecto, o por un estrés oxidativo muy alto. Parece que los nutrientes podrían reparar el daño en el ADN o evitar que las células precancerígenas muten a cancerígenas.

Lo que se conoce a ciencia cierta es que NOS PROTEGE: una dieta baja en grasa, comer de manera regular coles, aceite de pescado, calcio, té verde, practicar actividad física de manera regular....


INSTITUTO POLITÉCNICO

NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

SECCIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO

E INVESTIGACIÓN

La prevalencia del polimorfismo C677T del gen de la

Metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR) en la

población Judía residente en el D.F. y Estado de México

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

MAESTRIA EN CIENCIAS EN INVESTIGACION CLINICA

PRESENTA

Dvora Ben
David Tebul

Director de Tesis:
M. en C. Ricardo García Cavazos

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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Este trabajo fue realizado con la

“Unidad Medica Maquen David”

en el Instituto Nacional de

Perinatología, Isidro Espinosa de

los Reyes con la investigadora

M. en C. María Guadalupe

Martínez Salazar y en la Sección

de Estudios de Posgrado e

Investigación de la Escuela

Superior de Medicina del

Instituto Politécnico Nacional

bajo la Dirección del Dr. Ricardo

García Cavazos.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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Tabla de contenido

SIP 14 ......................................................................................
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CESIÓN DE DERECHOS ......................................................
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GLOSARIO .............................................................................................................................. 9

RESUMEN ............................................................................................................................. 11

ABSTRACT ............................................................................................................................ 13

1. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................... 15

2. ANTECEDENTES .......................................................................................................... 18

2.1. DATOS HISTORICOS ............................................................................................ 18

2.2. BIOQUIMICA Y FUNCIÓN EN EL CICLO DE LOS FOLATOS. ....................... 18

2.2.1. Nomenclatura .............................................................................................................. 18

2.2.2. Estructura del ácido fólico ........................................................................................... 19

2.2.3. Función del ácido fólico ............................................................................................... 19

2.2.4. Fuentes del ácido fólico ............................................................................................... 21

2.2.5. La absorción del ácido fólico ........................................................................................ 22

2.2.6. Metabolismo del ácido fólico ....................................................................................... 22

2.2.7. Deficiencia del ácido fólico, causas. ............................................................................. 24

2.2.8. Deficiencia del ácido fólico, consecuencia ................................................................... 24

2.3. La enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) EC1.5.1.20 .............. 25

2.3.1. Nomenclatura .............................................................................................................. 25

2.3.2. Función de la enzima MTHFR ....................................................................................... 26

2.4. El gen de la enzima MTHFR .................................................................................... 27

2.4.1. Localización del gen de la MTHFR ................................................................................ 27

2.4.2. Tamaño del gen de la MTHFR ...................................................................................... 28

2.5. Polimorfismo ............................................................................................................ 28

2.5.1. Definición ..................................................................................................................... 28

2.5.2. Polimorfismo de un solo nucleótido, SNP .................................................................... 30

2.5.3. Aplicaciones clínicas ..................................................................................................... 31

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2.5.4. Asociación a enfermedades ......................................................................................... 33

2.5.5. Susceptibilidad a enfermedades: ................................................................................. 33

2.5.6. Estudio de Poblaciones humanas ................................................................................ 33

2.5.7. Polimorfismos comunes en el gen de la MTHFR .......................................................... 34

2.5.8. Polimorfismo C677T ..................................................................................................... 35

2.6. MTHFR C677T y diferentes patologías ................................................................... 35

2.6.1. MTHFR C677T y perdidas gestacionales. ..................................................................... 36

2.6.2. MTHFR C677T y complicaciones del embarazo ........................................................... 36

2.6.3. MTHFR C677T y preeclampsia ..................................................................................... 36

2.6.4. MTHFR C677T y Defectos congénitos .......................................................................... 37

2.6.5. MTHFR C677T y defectos de tubo neural .................................................................... 37

2.6.6. MTHFR C677T y síndrome de Down ............................................................................ 37

2.6.7. MTHFR C677T y enfermedad cardiovascular ............................................................... 37

2.6.8. MTHFR C677T y cáncer ................................................................................................ 37

2.6.9. MTHFR C677T y alteraciones psiquiatrícas .................................................................. 38

2.7. MTHFR C677T relacionado con tratamientos ......................................................... 38

2.8. MTHFR C677T relacionado con medicamentos ..................................................... 38

2.9. La prevalencia del polimorfismo C677T del gen de la MTHFR en diferentes

poblaciones ......................................................................................................................... 39

2.10. Endogamia y consanguinidad ............................................................................... 43

2.10.1. Endogamia: definición.................................................................................................. 43

2.10.2. Consanguinidad: definición .......................................................................................... 43

2.10.3. El impacto genético de la endogamia .......................................................................... 43

2.10.4. La población Judía de México ...................................................................................... 45

3. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 48

4. OBJETIVOS ....................................................................................................................... 49

4.1. OBJETIVO GENERAL: .............................................................................................. 49

4.2. OJETIVOS PARTICULARES: ................................................................................... 49

3. MATERIAL Y MÉTODOS. ........................................................................................... 50

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5.1. Tipo de Estudio ................................................................................................................ 50

5.2. Criterios de Selección de la Muestra ........................................................................... 50

5.2.1. Criterios de Inclusión ......................................................................................................... 50

5.2.2. Criterios de Eliminación ............................................................................................... 50

5.3. Variables................................................................................................................... 50

5.3.1. Variable (s) independiente (s) cuantitativas ................................................................ 50

5.4. Tamaño de la Muestra .............................................................................................. 51

6. METODOLOGÍA............................................................................................................ 52

6.1. Descripción de la población del estudio ...................................................................... 52

6.2. Características de la muestra .................................................................................... 52

6.3. Tipo de Muestreo ..................................................................................................... 52

6.4. Establecimiento de los grupos de estudio ................................................................ 52

6.5. Tipos de Variables .................................................................................................... 52

6.6. Procedimiento para la obtención de variables .......................................................... 52

6.7. Toma de la Muestra .................................................................................................. 53

6.7.1. Aspectos de bioseguridad ............................................................................................ 53

6.7.2. Extracción y procesamiento de las muestras sanguíneas ............................................ 53

6.7.3. Análisis de las muestras de sangre ..................................
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6.7.4. Obtención de DNA Genómico ..........................................
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6.7. Ética del estudio ....................................................................................................... 55

7. Recursos........................................................................................................................... 56

Recursos Humanos....................................................................................................... 56

Recursos materiales ..................................................................................................... 56

Lugar ............................................................................................................................ 56

Soporte y servicios externos ........................................................................................ 56

Material y reactivos ...................................................................................................... 56

Necesidades de apoyo financiero ................................................................................. 56

Proceso estadístico (recopilación, organización, presentación, análisis) ..................... 57

Ética del estudio (riesgo de la investigación) .............................................................. 57

Cronograma.................................................................................................................. 57

8. RESULTADOS ............................................................................................................... 58

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8.1. resultados de C677T ................................................................................................. 58

8. DISCUSIÓN ....................................................................................................................... 64

9. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 69

10. PERSPECTIVAS .............................................................................................................. 73

11. BIBLIOGRAFÍA .............................................................................................................. 74

12. ANEXOS .......................................................................................................................... 84

12.1. Datos del paciente ...................................................................................................... 84

12.3. PROTOCOLO PARA EXTRACCIÓN DE DNA DE SANGRE .............................. 87

12.4. PROTOCOLO PARA EXTRACCIÓN DE DNA DE SANGRE ENTERA ............. 89

12.4. PROROCOLO PARA GENOTIPIFICACIÓN DE DNA ......................................... 91

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GLOSARIO

C/C Genotipo homocigoto para la mutación C677T del gen de la MTHFR,

el genotipo silvestre, WT.

C/T Genotipo heterocigoto para la mutación C677T del gen de la MTHFR.

CLSI Clinical and Laboratory Standards Institute

DNA Ácido Desoxirribonucleico.

EC Comisión de enzimas (enzyme commission, inglés)

EDTA Ácido Etilendiaminotetraacético (EthyleneDiaminete Traacetic Acids,

inglés)

FRET Transferencia de energía de resonancia fluorescente (Fluorescente

resonante energy transfer, inglés)

GAR Glicinamide ribonucleótido transformilasa

IUBMB International union of biochemistry and molecular biology

MTHFR Metilenetetrahidrofolato reductasa

OR Razón de momios (odd ratio, inglés)

PteGlu Ácido pteroilglutamico

REPL Abortos recurrentes temprano en el embarazo (Recurrent Early

Pregnancy Loss, inglés)

SAM S-adenosilmetionina

SNPs (Single nucleotide polymorphisms, inglés)

T/T Genotipo homocigoto para la mutación C677T del gen de la MTHFR

WT Genotipo Silvestre (Wild type, ingles)

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RELACIÓN DE ILUSTRACIONES Y TABLAS

1)
Ilustración 1:
Estructura del ácido fólico y sus derivados. El acido fólico

consiste de tres componentes básicos. Los derivados de folato

biológicamente activos tienen grupos en las posiciones R1, R2, o R3

(4)………………………………………………………………………………….

2)
Ilustración 2:
Estructura del ácido dihidrofólico (DHF) y ácido

tetrahidrofolico (THF)……………………………………………………………

3)
Ilustración 3:
Relación de mutilación de homocisteina a metionina

(MS=Metionina Sintasa)……………………………………………………......

4)
Ilustración 4:
MTHFR se requiere para la reducción de 5, 10-

Metilentetrahidrofolato (5, 10-CH-THF) a 5 metilentetrahidofolato (5-CHTHF)

(la forma circulatoria prominente de folato) El cual sirve como

donador de metilo para la remetilación de la homocisteina a metionina

(CH3 B12)…................................................................................................

5)
Ilustración 5:
El gen de la MTHFR se localiza en el brazo corto del

cromosoma 1 en la posición 36.3, desde el par de base 11,769,246

hasta el par de base 11,788,568 sobre el cromosoma 1. (1)……………....

6)
Ilustración 6:
El gen de la MTHFR…………………………………………….

7)
Ilustración 7:
Polimorfismo de un solo nucleótido, SNP (25)………………

8)
Tabla I:
Frecuencia internacional del alelo C677T del gen de la MTHFR…

9)
Tabla II:
Distribución de la MTHFR C677T, frecuencia alélicas y

genotípica en un muestra de la población judía en Jerusalén. (72)…….....

10)
Tabla III:
Distribución del polimorfismo C677T de la MTHFR en varios

estudios de casos y controles. Solamente la frecuencia del polimorfismo

entre los controles está incluida en ésta tabla. (73)………..………………..

11)
Tabla IV:
frecuencia alélicas del polimorfismo C677T de la MTHFR entre

poblaciones étnicas diferentes (3)……………………………..………………

12)
Tabla V:
Distribución del polimorfismo C677T de la MTHFR en 1277

sujetos de Francia, Italia, África West oeste y México. (74)………………..

13)
Tabla VI:
Frecuencia alelica del polimorfismo C677T MTHFR en

diferentes poblaciones (3)………………………………………………………

14)
Tabla VII:
Distribución del genotipo C677T de la MTHFR. (75)…………..

15) Tabla VIII:
La distribución alelica C677T del gen de la MTHFR en la

comunidad judía residente en el D.F. y Estado de México…………………

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Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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RESUMEN

ANTECEDENTES: El gen de la 5,10-Metilenetetrahidrofolato reductasa que codifica

la síntesis de la enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) la cual

cataliza la conversión de 5,10- metilentetrahidrofolato a 5-metil-tetrahidrofolato, de

la mayor forma de folatos en la circulación. Los folatos intervienen en varias vías

metabólicas, donde incluye la síntesis de los ácidos nucleicos, la Remetilación de la

Homocisteina a Metionina, y la metilación del ADN, histonas, proteinas y

fosfolípidos. La deficiencia o reducción de 5-metiltetrahidrofolato provoca un

incremento de homocisteina en plasma. El polimorfismo de un solo nucleótido

(SNP´s) en el gen de la MTHFR C677T reduce la actividad de la enzima, al elevar

su termolabilidad, relacionándose directa o indirectamente con alteraciones dentro

de las cuales se destacan: defectos congénitos estructurales, reproducción,

embriogénesis y complicaciones del embarazo, y a lo largo de toda la vida. Este

polimorfismo de un solo nucleótido se presenta con diferencias importantes de

prevalencia dependiendo de grupos étnicos y puede tener repercusiones

importantes en los casos donde existe endogamia o consanguinidad.

OBJETIVO: El presente estudio se ha realizado para determinar la prevalencia del

polimorfismo más común de la MTHFR, el C677T, en la comunidad judía residente

en el D.F. y Estado de México.

METODO: Se obtuvieron 184 muestras sanguíneas de voluntarios aparentemente

sanos que pertenecen a la comunidad judía de México y residen en el D.F. y

Estado de México.

En este estudio participaron 142 mujeres de 16-79 años de edad con promedio de

41 años y 42 hombres entre 17-80 años de edad con promedio de 42 años.

Se utilizó LightMix Kit MTHFR C677T para genotipificación mediante la técnica de

PCR en tiempo real.

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Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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RESULTADOS: Se encontró la prevalencia del polimorfismo C677T,

para los genotipos C/C, C/T y T/T es de: 52.1739%, 43.4782% y 4.3478%

respectivamente. Con una tasa global de: 47.8260%. Con una frecuencia de

26.0869% del alelo T.

En el grupo de la mujeres se obtuvo los siguientes resultados:

CT= 59 casos con 41.5492%

TT = 5 = 3.5211%

CC = 78 =54.9295% y

Frecuencia del alelo T de 24.2957%

Mientras que en el grupo de hombres se obtuvo los siguientes resultados:

CT = 21 = 50 %

TT = 3 = 7.1428%

CC = 18 = 42.857% y

Frecuencia de 32.1428% del alelo T.

CONCLUSIONES: Con base en lo expuesto en esta tesis podemos concluir que con

base en la endogamia que existe en la comunidad judía en México, esta ha sido un

factor determinante para mantener la presencia del polimorfismo C677T MTHFR, en

una distribución similar a la de la población Israelí y difiriendo fuertemente de los

resultados de la población general de México que tiene una distribución de 18% de

WT, 50% de genotipo CT y 32% de genotipo TT

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Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

13

ABSTRACT

BACKGROUND: The gene for 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase encoding

the synthesis of the enzyme 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)

which catalyzes the conversion of 5,10 - methylenetetrahydrofolate to 5-methyltetrahydrofolate,

the major form of folate in circulation. The folates are involved in

several metabolic pathways, which includes the synthesis of nucleic acids, the

remethylation of homocysteine to methionine and DNA methylation, histones,

proteins and phospholipids. The lack or reduction of 5-methyltetrahydrofolate leads

to increased plasma homocysteine. The single nucleotide polymorphism (SNP's) in

the MTHFR C677T gene reduces enzyme activity by raising its thermolability,

relating directly or indirectly with alterations inside which include: structural defects,

reproduction, embryogenesis and complications of pregnancy and throughout life.

This single nucleotide polymorphism is presented with important differences in

prevalence according to ethnic groups and may have important implications in cases

where there is inbreeding or consanguinity.

BOJETIVE: This study was conducted to determine the prevalence of common

polymorphisms of MTHFR, the C677T, in the Jewish community residing in the City

and State of Mexico.

METHOD: 184 blood samples have been taken in sequential from apparently

healthy volunteers belonging to the Jewish community in Mexico and residing in

Mexico City or State. This study involved 184 volunteers including: 142 women of

16-79 years old with an average of 41 years and 42 men aged 17-80 years with

average of 42 years.

LightMix Kit was used for genotyping MTHFR C677T by PCR in real time.

RESULTS: We found the prevalence of C677T polymorphism the genotypes C / C,

C / T and T / T is: 52.1739% 43.4782% and 4.3478% respectively. With an overall

rate: 47.8260%. With a frequency of 26.0869% of the allele T.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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In the group of women following results were obtained

CT = 59 cases with 41.5492%

TT = 5 = 3.5211%

CC = 78 = 54.9295% and

Frequency of allele T of 24.2957%

While in the group of men had the following results:

CT=21=50%,

TT=3=7.1428%

CC=18=42.8571%.

Frequency of T allele 32.1428%

CONCLUSIONS: Based on our findings in this thesis we can conclude that based on

the inbreeding that exists in the Jewish community in Mexico, this has been a key

factor to maintain the MTHFR C677T polymorphism, with a similar distribution to that

of the Israeli population and strongly differing results of the general population of

Mexico that has a distribution of 18% of WT, 50% of genotype CT and TT genotype

32%

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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1. INTRODUCCIÓN

El ácido fólico, a través de sus diferentes derivados, conocidos colectivamente

como folatos, se involucra en muchos procesos metabólicos desde la

embriogénesis y a lo largo de toda la vida. (1) (6)(7) participando en la biosíntesis

de purinas requeridas en la síntesis del DNA, en la remetilación de la homocisteina,

que produce grupos de metilo para la metilación del DNA e historias y lípidos por lo

cual, los folatos son importantes para la expresión génica, y esenciales para la

multiplicación y diferenciación celular.

A pesar de las abundantes fuentes de folatos en la dieta balanceada, en muchas

personas sus niveles son deficientes, a consecuencia de: ingesta inadecuada,

destrucción del ácido fólico por el almacenaje y procesamiento de los alimentos así

como por prácticas dietéticas que varían de las recomendadas. La absorción

obstaculizada, (es común en enfermedades con una función alterada de la mucosa

del intestino delgado proximal (10), la demanda aumenta en caso de embarazo, en

el metabolismo deteriorado, (deficiencia de cobalamina), y presencia de

polimorfismos génicos.

Por la deficiencia de 5 metil-Tetrahidrofolato contribuye a la hiperhomocisteinemia,

la cual se considera un factor de riesgo para la arteriosclerosis de las coronarias,

cerebrales y periféricas, está también se relaciona con los defectos de tubo neural,

así como con la patogénesis de varios tipos de cáncer, retinopatía diabética,

trastornos psiquiátricos y otras enfermedades.

La enzima metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) es una enzima clave en el

metabolismo de folatos y homocisteina, cataliza el metabolismo del ácido fólico y

nucleótidos necesarios para la síntesis y reparación del DNA. Por lo cual las

variaciones en la función de la MTHFR dada por la presencia del polimorfismo en el

gen que codifica para esta enzima se localizan en el brazo corto del cromosoma 1

en la posición 36.3 desde el par de base 11,769,246 hasta el par de base

11,788,568 sobre el cromosoma 1 (1) y se relaciona con múltiples patologías que

afectan al ser humano desde la embriogénesis y a lo largo de toda la vida, el

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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conocimiento de la prevalencia de estos polimorfismos en una población

determinada, nos permite desarrollar y adecuar estrategias de prevención y/o

tratamiento.

La población judía residente en el D.F. y Estado de México, se considera población

endogamia por el hecho de que los matrimonios se realizan dentro de este mismo

grupo de personas siguiendo los criterios religiosos del judaísmo. Además la

endogamia, que de alguna manera se puede considerar "obligada" condujo a sus

miembros a la consanguinidad. No existen registros formales en los archivos de

esta comunidad, pero, se conoce varias líneas familiares consanguíneas.

La consanguinidad produce pérdida de variación genética porque pares de genes

heterocigóticos se vuelven homocigóticos. La consanguinidad está así mismo

asociada con el incremento de defectos congénitos. A largo plazo, la

consanguinidad produce una pérdida de variación genética que es en cierta medida

compensada por mutaciones. (2)

Tomando en cuenta que el polimorfismo C677T del gen de la MTHFR se hereda en

forma recesiva, con el tiempo se puede elevar la prevalencia de estos polimorfismos

en esta comunidad y con ellos se aumenta la prevalencia de patologías asociadas.

Por lo anterior es necesario y de gran interés como profesional médico de la propia

comunidad el conocer la prevalencia de este polimorfismo para ampliar el espectro

de los resultados de la salud relacionados con alelos MTHFR y en la determinación

de los riesgos asociados, así como para establecer medidas de prevención de

enfermedades hoy y en el futuro.

El polimorfismo C677T del gen de la MTHFR tiene una prevalencia relativamente

alta en todo el mundo, y muestra una distribución heterogénea en diferentes grupo

étnicos, la cual oscila entre 2 a 54.5%. (3)

Se realizó un estudio descriptivo en el que se incluyeron 184 voluntarios, de las

personas que acudieron al evento de Expo Salud organizado por la "Unidad Médica

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

17

Magüen David" el cual se llevo a cabo en el "Centro Comunitario

Sefaradi", ubicado en: Prolongación Av. de los Bosques 292-A, Tecamachalco. En

los días 22,23 y 24 de Abril 2007 previa firma del consentimiento informado.

Los 173 participantes llenaron un cuestionario para indagar sobre antecedentes

personales y/o familiares de: edad, sexo, lugar de nacimiento, defectos congénitos

familiares, epilepsia, cáncer, pre eclampsia, perdidas gestacionales. Retraso

mental.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

18

2. ANTECEDENTES

2.1.DATOS HISTORICOS

Al principio de 1970, Kutzbach y Stokstad purificaron la MTHFR mamífero. (4)

Desde el primer reporte de las propiedades enzimáticas de la MTHFR tomó un

creciente interés la asociación de deficiencias genéticas con el metabolismo de la

homocisteina, lo que con lleva a la hiperhomocisteinemia por lo cual se acumuló

mucha literatura demostrando la asociación de deficiencia enzimática hereditaria

con disturbios en el metabolismo de la homocisteina, los cuales, finalmente

conducen a homocisteinemía con o sin homocisteinuria.

Mientras tanto la homocisteinemia llamo la atención como un nuevo, factor de

riesgo independiente para enfermedades vasculares.

Se realizaba esfuerzos para caracterizar los determinantes genéticos de la

deficiencia enzimática hereditaria.

la clonación de la MTHFR en 1993 (5) proveo la base para identificar las

mutaciones asociadas en diferentes grados de deficiencia de la MTHFR.

2.2.BIOQUIMICA Y FUNCIÓN EN EL CICLO DE LOS FOLATOS.

2.2.1. Nomenclatura

Folacin es el nombre genérico que abarca al ácido fólico y sustancias relacionadas

que tienen actividad bioquímica del ácido fólico. (6)

Se usa el nombre "folato(s)" cuando se refiere a la forma natural de la vitamina y

"ácido fólico" a la forma sintética.

Desde que se descubrió está sustancia o, vitamina fue llamada por diferentes

nombres:

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

19

Factor de Willis, Ácido Fólico, Factor U,Factor lactobacilo Cassei, Ácido Folínico,

Folacin, Ácido Pteroilglutámico, Pteroilpoliglutamato, Vitamina B9, Vitamina M.

En el año 1930 la Dra. Lucy Willis y Col (MM Metha) descubre el folato como

un factor dietético, hidrosoluble capaz de curar la anemia mmegaloblástica

debida a deficiencias dietética en las mujeres embarazadas de la india, el

cual fue llamado: "Factor Willis" o vitamina B11.

En 1941 - fue extraído de la hoja de la espinaca y por lo tanto, denominado:

Ácido Fólico.

1943 - fue purificado por Robert Stokstad (7)

1945 - fue sintetizado por primera vez en US por Yellapragada SubbaRow

(8)

2.2.2. Estructura del ácido fólico

La molécula de ácido fólico se compone de un anillo de pterina unida por la mitad

por medio de un puente de metileno a un ácido p-aminobenzoico (figura 1). Al

extremo carboxilo de este radical ácido se pueden unir de uno a 7 restos glutamato.

En los alimentos se encuentran los folatos preferentemente en forma de

poliglutamatos aunque también existen como mezcla de mono y poliglutamatos,

siendo mayor la biódisponibilidad de los primeros. Además, los folatos naturales

presentan diferentes grados de hidrogenación del anillo de pterina.

2.2.3. Función del ácido fólico

El ácido fólico se involucra en muchos procesos metabólicos desde la

embriogénesis y a lo largo de toda la vida. (9) (10)

A través de sus diferentes derivados, conocidos colectivamente como folatos,

participa en las reacciones de transferencia de un único carbono en numerosas vías

metabólicos incluyendo la síntesis de colina, serina, glicina, metionina y ácidos

nucleícos.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

20

Se involucra en la:

Biosíntesis de purinas y pirimidinas requeridas en la sintesis del DNA. (11)

Remetilación de la homocisteina, que produce Grupos metilo para la

metilación del DNA, proteinas y lípidos.

Los folatos son importantes para la expresión génica, y esenciales para la

multiplicación y diferenciación celular.

Tres tetrahidrofolatos especificos juegan un papel esencial como transportadores de

un carbono involucrado en la síntesis de precursores de DNA.

1. 10- formyltetrahydrofolate proporciona su grupo de un carbón para la síntesis

de purinas en reacciones mediados por glicinamide ribonucleótido (GAR)

transformilasa y aminoimidazol carboxamide ribonucleótido (AICAR)

transformilasa.

2. 5,10 - metilenetetrahidrofolato (CH
2-FH4), dona su grupo de un carbono para

la reacción reductiva de la metilación convirtiendo deoxiuridina monofosfato

(dUMP) a timidilato (dTMP).

3. 5-metiltetrahidrofolato (5CH
3-FH4), dona un grupo metilo en la conversación

de homocisteina a metionina.

Además de la obtención de grupo de un carbono, la 5, 10- metilentetrahidrofolato es

oxidado a dihidrofolato (FH
2), el cual entonces puede ser reducido por medio de la

dihidrofolato reductasa (DHFR) con el fin de regenerar tetrahidrofolato (FH
4) (12).

En la célula, la 5- metiltetrahidrofolato sirve como donador de metilo y fuente de

tetrahidrofolato (H
4PteGlu1) está actúa como un receptor de unidades de un carbono

produciendo una variedad de otros folatos que a su vez sirven como coenzimas

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

21

especificas en varias reacciones intracelulares. Algunos de estos son:

5-formiltetrahidrofolato (ácido folínico, leucovorin, 5-HCO-H4PteGlu1).

10-formiltetrahidrofolato (10-HCO-H4PteGlu1).

5,10-metilentetrahidrofolato (5,10- CH2-H4PteGlu1).

Una de las reacciones requiere 5,10-metilentetrahidrofolato y 5-

metilentetrahidrofolato en la síntesis de metionina de la homocisteina (la vía de

remetilación en el metabolismo de la homocisteina). En está reacción la MTHFR

desempeña un papel vital reduciendo la 5,10-metilentetrahidrofolato a 5-

metilentetrahidrofolato, sí cataliza la única reacción en la célula que finalmente

genera 5-metilentetrahidrofolato.

Figura 1
Estructura del acido fólico y sus derivados, El acido fólico consiste de tres componentes básicos. Los

derivados de floato biológicamente activos tienen grupos en las posiciones R
1, R2, o R3

2.2.4. Fuentes del ácido fólico

El folato o ácido fólico, contiene la base pteridina adherida a una molécula de
ácido

p- aminobenzoico (PABA)
y a una molécula de ácido glutamato (figura 2).

Los animales no pueden sintetizar PABA ni adherir glutamato al ácido pteroico y por

tanto requieren folato de su alimentación. (6)

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

22

El ácido fólico está presente en los cereales, productos horneados, vegetales de

hojas verdes (espinacas, brocoli, lechuga, etc.), angú, espárragos, frutas (platano,

melón, limón), legumbre, levadura,hongos,carne de órganos (hígado, riñón), jugo de

naranja y jugo de tomate.

2.2.5. La absorción del ácido fólico

El ácido fólico es fisiológicamente inactivo hasta que se reduce a ácido

dihidrofolico (ilust: 3).

La principal forma circulante de folato es el monoglutamato N5-THF(11)

El ácido fólico se encuentra en la dieta conjugado con oligomeros de

glutamato (a menudo heptameros).

Las principales formas del ácido fólico son el tetrahidrofolato, el 5-

metilentetrahidrofolato (N
5MeTHF) y el N10- formiltetrahidrofolatopoliglutamato,

formas basadas en el N
5- metiltetrahidrofolato (N5MeTHF) que

predominan en el alimento freso.

El ácido fólico se ingresa al eritrocito y circula en forma de monoglutamato,

es almacenado en tejidos como un poliglutamato.

Antes que puedan absorberse en el yeyuno, los poliglutamatos, deben hidrolizarse

por medio de las enzimas: pteroil-glutamil hidrolasa (conjugasa) del ribete en cepillo

y la folil-conjugasa del páncreas a monoglutamato. (La deficiencia de ácido fólico es

común en enfermedades con una función mucosa alterada) (13).

El ácido fólico se absorbe por medio de transporte activo mediado por

transportadores, principalmente en el yeyuno, y pro difusión pasiva sensible al pH.

2.2.6. Metabolismo del ácido fólico

El ácido fólico es fisiológicamente inactivo hasta que se reduce a ácido dihidrofolico.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

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Figura2
: Estructura del acido dihidrofólico (DHF) y acido tetrahidrofolico (THF)

Después de su absorción el folato monoglutamato se reduce rápidamente a

tetrahidrofolato (H
4PteGlu1) el cual se une con una unidad de carbono para formar

ácido formiltetrahidrofolico, también denominado ácido folinico o factor citrovorum,

que es más estable.

Después de su metilación los folatos entran a la circulación como 5

metilterahidrofolato (5-CH
3H4PteGlu1), donde llegan a los tejidos con actividad

proliferativa como la médula ósea. Parece que la mitad de los folatos séricos se

unen a albumina.

Además de los alimentos contamos con un abastecimiento constante de 5-

metiltrahidrofolato proporcionado por el ciclo enterohepático el cual entrega PteGlu
1

al hígado que puede reducir y metilar PteGlu
1 y H2PteGlu1 ó H4PteGlu1 (14).

Después la 5-metiltetrahidrofolato es secretado a la bilis, se reabsorbe en el

intestino y de ahí se transporta a diferentes tejidos. En los tejidos la captación

celular es mediada por endocitosis a través de receptores específicos de folato.

Hasta ahora fueron descritos más que 20 isoformas, dos de ellos ampliamente

distribuidos (14).

Aunque otras formas de folatos se encuentran en suero y otros líquidos corporales,

la principal forma en plasma es la 5-metiltetrahidrofolato que lleva el grupo metilo

requerido para la conservación de la homocisteina a metionina. En está reacción el

grupo metilo es inicialmente transferido a cob(l) alamina y forma metilcobalamina,

que a su vez desmetilado por la homocisteina para formar metionina por la enzima

dependiente a cobalamina, metionin sintasa. Sin embargo ocasionalmente, la cob (l)

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

24

alamina, puede oxidarsea cob (ll) alamina, lo que resulta en la inhibición

de la metionin sintasa. Para mantener la actividad enzimática, es necesario la

metilación reductiva.

Como la cobalamina sirve como aceptor del grupo metilo de 5- metiltetrahidrofolato,

la deficiencia de está vitamina puede resultar en "atrapamiento de folatos".

Metabólicamente está muerto por que no puede reciclarse como tetrahidrofolato a la

fuente (pool) de folatos. La insuficiencia resultante para regenerar metionina causa

agotamiento de metionina y expone al organismo a hiperhomocisteinemia.

2.2.7. Deficiencia del ácido fólico, causas.

A pesar de las abundantes fuentes de folatos en la dieta balanceada, los niveles de

ácido fólico en muchas personas son inadecuadas.

Existen muchas causas de deficiencia en folato, incluyenco ingesta inadecuada,

destrucción del ácido fólico por el almacenaje y procesamiento de los alimentos así

como por prácticas dietéticas que varían de las reecomendadas. La absorción

obstaculizada, (es común en enfermedades con una función alterada de la mucosa

del intestino delgado proximal (13) en el metabolismo deteriorado, (deficiencia de

cobalamina), la demanda aumentada como en caso de embarazo, y los

polimorfismos.

2.2.8. Deficiencia del ácido fólico, consecuencia

La deficiencia de folatos contribuye a la hiperomocisteinemia, el cual se considera

un factor de riesgo independiente para la arteriosclerosis de las arterias coronarías,

cerebrales y periféricas. También se relaciona son los defectos de tubo neural, así

como con la patogénesis de varios tipos de cáncer, (cáncer de colon) retinopatía

diabética y otras enfermedades.

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Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

25

2.3. La enzima 5,10metilentetrahidrofolato

reductasa (MTHFR)

EC1.5.1.20

2.3.1. Nomenclatura

Se ha adoptado por acuerdo internacional un sistema de nomenclatura y

clasificación de los enzimas. Este sistema distribuye a los enzimas en 6 clases

principales, cada una de ellas con 4 a 13 subclases, según el tipo de reacción

catalizada. A cada enzima se le asigna un número clasificatorio de cuatro números

y un nombre sistemático, el cual identifica la reacción catalizada:

El primer número se refiere a la clase principal. 1 = oxido-reducción. El

sustrato oxidado se considera como donador de hidrógeno o electrón, a

clasificación está basada en "donador: receptor oxidorreductasa". (15)

El segundo número se refiere a la subclase de enzima. 5=actúa sobre el

grupo CHNH de donadores.

El tercer digito es la sub-subclase, se refiere a la reacción química específica

que cataliza la enzima. Con NAD± ó NAD± como receptor.

El cuarto dígito se refiere al número progresivo de orden de acuerdo a su

identificación.

EC1.5.1.20=MTHFR [NAD(P)H]

La enzima 5, 10-metilentetrahidrofolato reductasa [FADH (2)] ha sufrido varios

cambios en su EC desde su descubrimiento hasta ahora que está incluida con EC

1.5.1.20, la metilenetetrahidrofolato reductasa [NAD (P) H]. Basado en la

referencia, se había pensado que está era una enzima separada de la EC 1.5.1.20

pero la referencia en que se baso ha sido desmentida.

Ahora se vio que se trata de la misma enzima en una reacción catalizada

5 metiltetrahidroofolato
± NAD (P) (+) <=> 5,10 metilenetetrahidrofolato.± NAD(P)H

EC 17.7.99.5 fue creado en 1965 como EC 1.1.1.68, transferido en 1978 a EC

1.1.99.15, transferido en 1980 a EC 1.7.99.5 y suprimido en 2005. (16)

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Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

26

2.3.2. Función de la enzima MTHFR

La enzima MTHFR juega un papel fundamental en el ciclo de los folatos, es la

principal actora en la regulación de la concentración de metionina y hgomocisteina

dependiente de folatos. (17)

Figura 3
: Reaccion de metilacion de homocisteina a metionina MS (Metionina Sintasa)

La enzima 5,10-metilentetrahidrofolato reductasa
(FADH (2)) es una flavoproteína,

miembro de la familia MTHFR (EC 1.5.1.20). Y consiste en dos subunidades

idénticas de aproximadamente 70kDa (18). La enzima contiene una región catalítica

N-terminal con los siguientes factores determinantes:

1. De la unión del binucleotio flavin-adenina (referida com “5,10-

metilentetrahidrofolato reductasa (FADH
2)” 1.7.99.5 (19)

2. Para la unión del fosfato dinucleotico nicotinamida-adenina (referido como

“metilentetrahidrofolato reductas (
[NAD(P)H] 1.5.1.20 (20)

3. Para la unión de 5,10-metilentetrahidrofolato. El elemento C-terminal se une de

su inhibidor S-adenosilmetionina (21)

El puente entre las dos regiones está constituido por una región

extremadamente hidrofilica.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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Figura 4
: MTHFR se requiere para la reduccion de 5,10-metilentetrahidrofolato (5,10-CH-THF) a 5

metilentetrahidofolato (5-CH-THF) (la forma circulatoria prominente de folato) El cual sirve como donador de

metilo para la remetilación de la homocisteina a metionina atreves de la metilación de cobalamina (vitamina

B12) metilcobalamina (CH3 B12).

2.4.El gen de la enzima MTHFR

2.4.1. Localización del gen de la MTHFR

El gen que codifica para la enzima MTHFR se localiza en el extremo del brazo

corto del cromosoma 1.1p.36.3 (22), desde el par de base 11,769,246 hasta el

par de base 11,788,568 sobre el cromosoma 1 (ilustración 6)

Figura 5
: El gen de la MTHFR se localiza en el brazo corto del cromosoma 1 en la posición 36.3, desde el par

de base 11, 769,246 hasta el par de base 11, 788,568 sobre el cromosoma 1.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

28

2.4.2. Tamaño del gen de la MTHFR

El largo de la entera región de codificación es de 1.980 bp con masa molecular

de 74.6 kDa 6-9.

La secuencia del cDNA es 2.2 kilo base de longitud y contiene 11 exones de un

largo que oscila entre 102 bp a 432 bp. (Largo total de intrones que van desde

250 bp a 1.5 kb, excepto de un intrón de 4,2 kb (23) se identificaron dos mRNA

en tejidos, uno de 7.5 kb y el otro de 8.5 kb (23).

Figura 6:
El gen de la MTHFR

Se observaron varios cortes y empalmes alternativos del gen en humanos y

ratones, los cuales posiblemente indican la complejidad de expresión del gen de

la MTHFR. (23)

El mayor producto del gen de la MTHFR en humanos con actividad catalítica, la

proteína 77-kDa, aunque en menor isoforma de aproximado 70 kDa fue

observado en algunos tejidos.

MTHFR (EC 1.1.1.20) cataliza la conversión de 5,10 metilenetetrahidrofolato a 5-

methyltetrahidrofolato (5-MTHF) el cual es la forma de mayor circulación de

folato. (18)

2.5.Polimorfismo

2.5.1. Definición

La palabra polimorfismo proviene del griego y significa que posee varias formas

diferentes el polimorfismo genético es la variación estructural o funcional

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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encontrada entre miembros de una misma especie. (24), el cual se

presenta en lo general, en regiones genéticas que codifican para regiones

estructurales básicas de las proteínas.

Aunque parece que los adjetivos “polimorfismo”, “mutación” y “alelo” son

sinónimos, no lo son y hay diferencias significativas entre ellos.

Una
mutación es cualquier cambio en una secuencia de bases del ADN (gen) (y

por lo tanto heredable) fuera de lo normal
(ocurre en < 1% de la población) que

resulta en un cambio del aminoácido/s en el polipéptido que codifica dicho gen.

Esto implica que hay un alelo normal que es frecuente en la población y que la

mutación cambia esto a una variedad rara y anormal.

Los alelos son secuencias alternativas del gen que se encuentran en los

cromosomas homólogos y por lo tanto, a nivel molecular, el producto de los

alelos puede ser idéntico o diferir, a menudo en un solo aminoácido, lo que

puede tener un efecto significativo sobre el organismo sometido al cambio.

La adición o deleción de un nucleótido puede alterar la estructurar del

polipéptido.

En contraste a una mutación, el polimorfismo es una variación de la secuencia

de DNA la cual se presenta en varios fenotipos alternativos normales y comunes

en la población, por la ocurrencia de múltiples alelos en un locus, donde por lo

menos dos alelos aparecen con una
frecuencia de >1% en la población

general.
En este caso no solo alelo es considerada como la secuencia estándar.

En su lugar hay dos o más alternativas igualmente aceptables.

El recorte arbitrario punto de separación entre una mutación y un polimorfismo

es de 1%. Esto quiere decir que para ser calificado como un polimorfismo, el

alelo menos común debe tener una frecuencia mínima de 1% o mas en la

población. Di la frecuencia es menor de 1%, el alelo se considera como una

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

30

mutación.

Polimorfismo en regiones codificantes o exones:
El polimorfismo genético se

puede presentar en regiones codificantes, lo cual da lugar a mutaciones

generalmente visibles en la proteína correspondiente.

Polimorfismo en regiones no codificantes o intrones:
Cuando el

polimorfismo genético se presenta en regiones no codificantes, éste puede ser

invisible al nivel del fenotipo, dando lugar a las mutaciones silenciosas que son

la mayoría. Esto no es sorprendente si consideramos que el genoma tiene una

proporción de más del 97% que es transcrito a proteínas.

Regiones proteicas altamente polimórficas:
Fuera del efecto evidente en

cambio de estructura de las mutaciones en las regiones codificantes se presenta

en algunos casos una diversidad aumentada e independiente del polimorfismo

propiamente genético en proteínas como los anticuerpos o los receptores de los

linfocitos T. Este polimorfismo aumentado, o híper variabilidad, resulta de

mecanismos epigenéticos tales como el rearreglo de fragmentos de genes o la

inserción nucleotídica.

2.5.2. Polimorfismo de un solo nucleótido, SNP

Figura 7:
Polimorfismo de un solo nucleótido, SNP

Los polimorfismos de un solo nucleótido (SNPs), son variaciones en la secuencia

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

31

del DNA que ocurren cuando solo un nucleótido (A, T, C, ó G) es alterado, en la

secuencia genómica. Por ejemplo, un SNP puede cambiar la secuencia de DNA,

AAGGCTAA a ATGGCTAA. Para que una variación sea considerada como un SNP,

debe de ocurrir por lo menos en más de 1% de la población.

Los SNPs, que constituyen hasta el 90% de todas las variaciones genéticas

entre los humanos, ocurren cada 100 a 300 bases a lo largo del genoma

humano de 3-billon-bases.

En dos de cada tres SNPs se involucra la reposición de citosina (C) con timina

(T).

Los SNPs, como todo tipo de polimorfismo, pueden ocurrir en regiones de

codificación (genes) y no codificantes del genoma. Muchos SNPs no afectan la

función celular, pero se cree que algunos podrían predisponer a las personas a

la enfermedad ó influir en su respuesta a un medicamento.

Aunque más del 99% de la secuencia del DNA humano es igual, las variaciones

en la secuencia del DNA pueden tener gran impacto sobre la respuesta humana

a enfermedades. Factores ambientales como: bacterias, virus, toxinas,

productos químicos. Drogas y otras terapias. Esto hace que la SNPs sea valiosa

para la investigación biomédica y para el desarrollo de productos farmacéuticos

o de diagnóstico médico.

Los SNP son también evolutivamente estables, no cambian mucho de

generación en generación, lo que facilita su seguimiento en los estudios de

población. (26)

2.5.3. Aplicaciones clínicas

La mayoría de los polimorfismos no tienen efecto sobre el fenotipo (caen en

regiones no codificantes y son completamente neutrales). Algunos pocos afectan

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

32

el fenotipo (Estatura: alta/baja; Cabello: claro/oscuro; Color de ojos, en lugar de

características de importancia médica) muy pocos polimorfismos son

responsables de enfermedades genéticas.

El mapeo de SNP ayudará a identificar los genes asociados a múltiples

enfermedades complejas como el cáncer, la diabetes, enfermedad vascular, y

algunas formas de enfermedad mental. Estas asociaciones son difíciles de

establecer con los métodos convencionales de caza del gen debido a que un

único gen alterado puede hacer sólo una pequeña contribución a la enfermedad.

Los SNPs no causan enfermedades, pero pueden ayudar a determinar la

probabilidad de que alguien va a desarrollar una enfermedad en particular.

Sin embargo, la variación de secuencias polimórficas puede contribuir a la

susceptibilidad a la enfermedad y también puede influir en las respuestas de

drogas. Por lo cual es de gran utilidad para la investigación médica en el

desarrollo de fármacos.

La enzima MTHFR dirige a los folatos a la síntesis de DNA y/o a la remetilación

de la homocisteina. El polimorfismo MTHFE C677T afecta la actividad de la

enzima y por lo tanto, la distribución de los folatos en condiciones de estado de

folato deterioro, el genotipo homocigoto TT ha sido considerado como nocivo por

su asociación con hiperhomocisteinemia, aumento del riesgo para defectos de

tubo neural y varias neoplasias. También puede predisponer a efectos adversos

a medicamentos con efectos antifolatos.

La variante TT podría representar una adaptación genética ancestral a vivir

limitaciones (lesiones en los tejidos o la ingesta de vitamina desequilibrada) que

se ha convertido en un factor determiante de los perfiles de la enfermedad en los

tiempos modernos. (27)

El estudio genético puede mejorar la prevención y el tratamiento de

enfermedades. (28)

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

33

2.5.4. Asociación a enfermedades

Las variaciones genéticas pueden estar asociadas directa o indirectamente con

enfermedades específicas. El caso más claro de asociación directa de un alelo a

una enfermedad particular es cuando el producto de este alelo es determinante

por su función para una patología.

En cuanto a las asociaciones indirectas de algunos alelos con algunas

enfermedades particulares, estas resultan de la presencia del alelo en la misma

región cromosómica de los genes alterados que intervienen en una patología,

comportándose de esta manera apenas como un marcador fortuito de la

enfermedad.

2.5.5. Susceptibilidad a enfermedades:

Los SNPs no son indicadores absolutos de desarrollo de alguno enfermedad.

Como algunas patologías son de patrón multifactorial, la presencia de un SNP

no condiciona al individuo mientras no se reúnen los factores necesarios para el

desarrollo de la enfermedad. Un individuo que ha heredado dos alelos mutados

puede nunca desarrollar la enfermedad predispuesta, mientras otro, que ha

heredado dos alelos WT puede llegar a desarrollar la enfermedad relacionada.

Por lo cual la presencia de un alelo mutado se considera como un marcador de

susceptibilidad a una enfermedad, aunque el riesgo a desarrollar una patología

dada en la población general es bajo, por lo tanto un polimorfismo, resulta

muchas veces significativo para su diagnóstico y/o pronóstico.

2.5.6. Estudio de Poblaciones humanas

El estudio de la genética en poblaciones comienza por definir que es una

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

34

población desde perspectiva genética.

Una población es un grupo de individuos de la misma especie que ocupan

colectivamente una localidad geográfica en particular (29) (nicho ecológico) y

que real o potencialmente son capaces de cruzarse entre sí, compartiendo un

acervo común de genes. (Poza de genes o “pool” génico) lo que en el

Diccionario de Medicina Mosby lo definen como un grupo de individuos que se

cruzan entre si y se caracterizan por su continuidad genética a lo largo de varias

generaciones. También se considera una población culaquier grupo en el cual se

estudia alguna características variable y del cual pueden extraerse diversas

muestras con fines estadísticos (29).

Los individuos de uan población:

1.
Tienen entre sí una semejanza genética mayor que entre individuos de

diferentes poblaciones, (por tener ascendientes comunes).

2.
Comparten unos mismos genes, un acervo génico común por el hecho de

aparearse entre sí.

Por lo cual también se puede definir una población por el conjunto de los genes

de sus individuos.

2.5.7. Polimorfismos comunes en el gen de la MTHFR

El gen de que codifica para la enzima metiletetrahidrofolato reductasa tiene unos

polimorfismos genéticos fenotípos conocidos, los cuales pueden afectar y

modificar la salud.

Se han reportado múltiples polimorfismos genétios del gen de MTHFR, uno de

ellos, el más común se hereda de forma autosómica recesiva y se asocia con

actividad enzimática reducida.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

35

Este polimorfismo consiste en la sustitución de citocina a timina en el

nucleótido 677 (C677T) el cual reduce la actividad enzimática y causa

hiperhomocisteinemía.

2.5.8. Polimorfismo C677T

El polimorfismo C677T, la alteración más común de la enzima MTHFR, fue

descrito por primera vez en 1995, es una situación de la citocina por la timina en

la base 677, ocurre en el exón 4 en el sitio de unión de folatos convirtiendo

alanina residuos de valina en el cordón 222. El polimorfismo se encuentra en la

base del ditio de unión para el cofactor MTHFR, Flavina-adeninadinucleótido

(FAD) (7).

En sujetos homocigotos con el genotipo C677T MTHFR TT esta mutación de

pérdida de función relacionada con la termolabilidad de la enzima se

correlaciona a una actividad enzimática de 30% de su valor en individuos sin

mutación, mientras que los heterocigotos (CT) tienen un 60% de actividad

enzimática de la MTHFR comparado con la actividad en el W/T (30) y conduce a

la disminución de la formación de 5- metiltetrahidrofolato. Además, las personas

con dos alelos T muestran una distribución alterada de folatos en los eritrocitos,

con acumulación de formilado tetrahidrofolato poliglutamatos, además de los

derivados metilados (31). Entre sujetos sanos el 677TT se asocia a niveles altos

de homocisteina plasmática comparada con heterocigotos o con individuos con

alelos C
wild-type y se asocia a niveles bajos de folatos en eritrocitos (30)

2.6.MTHFR C677T y diferentes patologías

La actividad enzimática reducida de los polimorfismos C677T y A1298C se

asocia con riesgo reducido para varios tipos de cáncer como la leucemia

linfocítica aguda, cáncer pulmonar, colon y recto, mientras que estos mismos

polimorfismos comunes están asociados con hiperhomocisteinemía la cual se

reportó como factor de riesgo para defectos de tubo neural y enfermedad (32).

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

36

2.6.1. MTHFR C677T y perdidas gestacionales.

La patogénesis de los abortos espontáneos es compleja, que involucra

interacción de varios factores genéticos y ambientales. El polimorfismo C677T y

A1298C del gen metilentetrahidrofolato reductas (MTHFR) se asocian

comúnmente con defectos en el metabolismo de homocisteina dependiente de

folatos y está implicado como factor de riesgo para pérdida de embarazo

temprano. (33) (34) (9)

El defecto de vascularización de las vellosidades coriónicas parece estar

asociado con muerte embrionaria. Los niveles de homocisteina se relacionan

con perímetros y diámetros más pequeños de los elementos vasculares

coriónicos. (35) Así como los abortos recurrentes (36) (37)

2.6.2. MTHFR C677T y complicaciones del embarazo

La MTHFR C677T se considera como un marcador genético para identificar

mujeres con riesgo aumentado para peso bajo para la edad gestacional (38)

2.6.3. MTHFR C677T y preeclampsia

Las mujeres que desarrollan preeclampsia severa tienen niveles plasmáticos

más altos de homocisteina plasmática que las mujeres que siguen normotensas

durante todo el embarazo (39)

Nivel alto de homocisteina plasmática temprano en el embarazo puede aumentar

casi al triple el riesgo para desarrollar preeclampsia severa. (40) Así mismo las

mujeres que desarrollan preeclampsia no severa tienen niveles mas altos de

homocisteina (41) durante la etapa temprana del embarazo, los niveles altos de

homocisteina se asocian con cuatro veces más riesgo para desarrollar

preeclampsia no severa.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

37

2.6.4. MTHFR C677T y Defectos congénitos

Múltiples estudios han relacionado el polimorfismo C677T del gen de la MTHFR

con defectos congénitos (43).

2.6.5. MTHFR C677T y defectos de tubo neural

El polimorfismo C677T predispone a leve hiperhomocisteina especialmente si se

acompaña con baja concentración de folatos. La interacción genética –

nutricional puede aumentar el riesgo para defectos de tubo neural. (44) Varios

estudios iniciales reportan mayor frecuencia del polimorfismo C677T entre

madres. (45), padres, pacientes. (45)(46) y óbitos (47).

2.6.6. MTHFR C677T y síndrome de Down

Varios estudios consideran a los polimorfismos MTHFR C677T y MTHFR

A1298C como factor de riesgo para el síndrome de Down. (48) (49) Aumentado

el riesgo en madres jóvenes menores de 31de edad (50)

2.6.7. MTHFR C677T y enfermedad cardiovascular

Está bien establecido que esta leve elevación de la concentración de

homocisteina plasmática total confiere mayor riesgo para enfermedad

cardiovascular. Debido a que los pacientes con dos alelos 677T de la MTHFR

SON PROPENSOS a desarrollar leve hiperhomosicteina, se ha propuesto el

polimorfismo C677T como un factor de riesgo genetico para enfermedad

vascular. (51) ( 52) (53) (54) (11).

2.6.8. MTHFR C677T y cáncer

Los derivados del acido folico son escenciales para la sintesis y metilación

adecuados del DNA. Por lo cual la deficiencia de folatos puede relacionarse con

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

38

carcinogénesis parece que el alelo C677T es un factor protector en

algunos tipos de cáncer, pero es un factor de riesgo en otros tipos de cáncer

como el de:

Esófago (55)

Pulmón (56) (57)

Carcinomas de células escamosas de mama (58) (59) (60) bilateral (61),

Ovario (61)

Páncreas (62)

2.6.9. MTHFR C677T y alteraciones psiquiatrícas

Individuos con deficiencia severa de MTHFR presentan manifestaciones

psiquiátricas que responden a tratamientos con folatos (63) (64), por lo tanto, se

sugirió que el alelo 677T se asocia con alteraciones psiquiátricas. Esquizofrenia,

depresión mayor, trastornos bipolares, psicosis tipo esquizofrenia y depresión. (65)

(66) (67) Así como en la ansiedad (67), enfermedad de alzhéimer (68) (69)

2.7.MTHFR C677T relacionado con tratamientos

El polimorfismo C677T ha asociado a la enfermedad del injerto de la vena safena en

individuos sometidos a bypass coronario. Así como en la incidencia de eventos

cardiovasculares después de bypass coronario. (70)

2.8.MTHFR C677T relacionado con medicamentos

Los polimorfismos de la MTHFR afecta el metabolismo de los folatos y puede

modificar la farmacodinamia de loas antifolatos (como el caso del metotrexate que

presenta mayor toxicidad entre pacientes con MTHFR 677T (71), llegando a

presentar insuficiencia renal) y muchos otros fármacos cuyo metabolismo, efectos

bioquímicos o de estructuras diana requieren reacciones de metilación.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

39

2.9.La prevalencia del polimorfismo C677T del gen de la MTHFR en

diferentes poblaciones

El polimorfismo C677T del gen de la MTHFR tiene una prevalencia relativamente

alta en todo el mundo, y muestra una distribución heterogénea en diferentes grupos

étnicos, la cual oscila entre 2 a 54.5% (3)

En un estudio realizado en población judía sana en Israel se reporto frecuencia

variada para el genotipo TT entre 2 a 19% (dividiendo la población a grupos étnicos

diferentes).

Tabla I:
Distribución de la MTHFR C677T, frecuencia alelica y genotípica en una muestra de la población

judía en Israel.

FRECUENCIA

GENOTÍPICA

FRECUENCIA

ALELICA

CC CT TT C T

TOTAL:377

150

172

55

472

282

39.7877%

45.6233%

14.5888%

62.5994%

37.4005%

Tabla II:
Distribucion del polimorfismo C677T de la MTHFR y la frecuencia alélica en población judía en

Jerusalen (84)

Frecuencia

genotípica

Frecuencia

alélica
2 P

C677T CC CT TT C T

163

(40.6%)

177

(44.1%)

61

(15.2%)

62.7% 37.3% 1.505 0.22

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

40

Tabla III:
Distribución del polimorfismo C677T de la MTHFR en varios estudios de casos y controles.

(Solamente la frecuencia del polimorfismo entre los controles está incluida en esta tabla)

Primer autor

y año

C C C T T T Alelo T

(ref. no.) No. de

controles

% No. de

controles

% No. de

controles

% No. de

controles

%

Tan 2004

(36)

80 66.1 34 28.1 7 5.8 47 19.6 0.16

Chen 2005 (38) 11 55.0 9 45.0 0 0.0 9 22.5 0.53

Reif 2005 (38) 75 42.6 80 45.5 21 11.9 122 34.7 1.00

Hickie 2001

(39)

12 54.5 9 40.9 1 4.5 1 25.0 1.00

Arinami 1997

(40)

154 36.8 214 51.1 51 12.2 316 37.7 0.10

Almeida 2005

(41)

85 42.9 87 43.9 26 13.1 139 35.1 0.64

Bjelland 2003

(22)

3,381 49.7 2,864 42.1 561 8.2 3,986 29.3 0.19

Kelly 2004 (42) 40 44.9 37 41.6 12 13.5 61 34.3 0.48

Kunugi 1998

(35)

95 36.8 129 50.0 34 13.2 197 38.2 0.43

Lewis 2006 (43) 1,344 45.7 1,269 43.1 329 11.2 1,927 32.7 0.26

Muntjewerff

2003 (45)

45 46.4 35 36.1 17 17.5 69 35.6 0.05

Tan 2004 (36) 80 66.1 34 28.1 7 5.8 48 19.8 0.25

Joober 2000

(46)

41 45.6 36 40.0 13 14.4 62 34.4 0.35

Sazci 2003 (48) 106 46.9 103 45.6 17 7.5 137 30.3 0.27

Sazci 2005 (48) 161 47.2 156 45.7 24 7.0 204 29.9 0.47

Virgos 1999

(49)

79 36.2 106 48.6 33 15.1 172 39.4 0.89

Muntjewerff

2005 (50)

212 51.2 166 40.1 36 8.7 238 28.7 0.72

Yu 2004

(51)

306 48.7 260 41.4 62 9.9 384 30.6 0.57

Yu 2004

(51)

85 33.9 126 50.2 40 15.9 206 41.0 0.60

Kunugi 1998

(35)

95 36.8 129 50.0 34 13.2 197 38.2 0.43

Arinami 1997

(40)

154 36.8 214 51.1 51 12.2 316 37.7 0.10

Kempisty 2006

(52)

210 70.0 9 26.3 11 3.7 101 16.8 0.30

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

41

Tabla IV:
Distribución del polimorfismo C677T de la MTHFR en 1277 sujetos de Francia, Italia, África del

oeste y Ciudad de México (73)

Area geográfica

Edad (años) 677 TT % Alelo 677T %

África del oeste

(
n = 465)

27 (24–37)
2 0.8 (0.2, 2.1)3,a 9.0 (7.1, 11.2)a

Togo, costera

(
n = 27)

25 (24–33) 1.6 (0.4, 5.5) 8.3 (5.5, 12.3)

Savannah (interior)

(
n = 68)

29 (27–34) 0.0 (0.0, 0.0) 5.9 (3.0, 11.2)

Benín, costera

(
n = 270)

27 (24–40) 0.6 (0.1, 3.2) 10.0 (7.9, 14.5)

Francia

(
n = 366)

36 (25–47) 14.2 (10.1, 18.9)
b 36.1 (31.9, 40.5)b

Italia (Sicilia)

(
n = 146)

31 (18–45) 19.9 (14.1, 23.0)
c 47.3 (41.5, 53.0)c

Ciudad de México

(
n = 300)

32 (36–41) 35.7 (29.9, 41.4)
d 58.0 (53.8, 62.2)d

Tabla V:
Frecuencia alélica del polimorfismo C677T MTHFR en diferentes poblaciones (3)

Poblacion Frecuencia

alelica

Frecuencia

del alelo T/T

(%)

referencia

Mexicana 0.586 34.8 Mutchinick
et al. (1999)

China 0.552 32.2 Lu
et al. (2002)

Colombiana 0.487 NA Camacho
et al. (1998)

Población Askenazi 0.477 26.5 Friedman
et al. (1999)

Norte de Italia 0.45 18 Sacchi
et al. (1997)

Italianos 0.40 16 de Franchis
et al. (1996)

Asiáticos 0.4 20 Franco
et al. (1998)

Japoneses 0.38 11 Nishio
et al. (1996)

Francés-canadiense 0.38 11 Frosst
et al. (1995)

Brasil-caucásicas 0.373 10.3 Arruda
et al. (1998)

Australianos 0.37 10.7 Mornet
et al. (1997)

Europeos-Blancos 0.362 9.8 Franco
et al. (1998)

Franceses 0.36 NA Mornet
et al. (1997)

Reino unido 0.353 NA Gudnason
et al. (1998)

Griegos 0.353 8.1 Antoniadi
et al. (1999)

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

42

Israelís (Judíos y Árabes) 0.34 NA Rosenberg
et al. (2002)

Turcos 0.33 9.6 Sazci
et al. (2005)

Europa central 0.312 NA Gudnason
et al. (1998)

Aleman 0.31 7.19 Koch
et al. (1998)

Libanes 0.309 11.04 Almawi
et al. (2004)

Texas 0.287 12.5 Rady
et al. (1999)

Neerlandesa 0.2 5 Van der Put
et al (1998)

Amerindio 0.24 7.8 Franco
et al. (1998)

Baltico 0.233 NA Gudnason
et al. (1998)

Libanes 0.219 2.45 Al-Habboubi
et al. (2003)

Estadounidense 0.21 5 Ou
et al. (1996)

Brasil – negros 0.2 1.45 Arruda
et al. (1998)

Libanés 0.19 3.9 El presente estudio

Jordania 0.16 8 Eid y Rihani (2004)

Brasil - negros 0.12 2.0 Franco
et al. (1998)

Brasil - indio 0.114 1.2 Arruda
et al. (1998)

Bahrein 0.11 2.63 Al-Habboubi
et al. (2004)

Afroamericanos (USA) 0.11 0 Stevenson
et al. (1997)

Sur de India (Tamil Nadu) 0.075 0 Angeline
et al. (2004)

Africanos negros (Ghana) 0.08 NA Rosenberg
et al. (2002)

Africanos negros 0.052 0 Franco
et al. (1998)

Tabla VI:
Distribución del genotipo C677T de la MTHFR en 7000 recien nacidos (74)

Genotipo

(No)

Observado/

esperado

Area Muestra

No

CC

CT

TT

CC

CT

TT

Valor

de p

2

Europa

Italia, Sicilia 468 138 236 94 1.0 1.0 1.0

Italia, Campania 500 172 196 132 1.2 0.8 1.2 p<0.05

Italia, Véneto

Italianos blancos 385 128 198 59 1.0 1.1 0.9

España, multicéntrico

Españoles, Blancos 601 265 265 71 1.0 1.0 1.0

Francia, Estarsburgo 178 72 85 21 1.0 1.0 0.9

Los Paises Bajos 188 97 79 12 1.0 1.1 0.9

Finlandia, Helsinki 545 293 230 22 1.0 1.1 0.6 p<0.05

Hungria 378 165 171 42 1.0 1.0 1.0

Rusia 587 312 234 41 1.0 1.0 1.0

Medio Oriente

Israel 210 120 72 18 1.0 0.9 1.3

China

Norte, Han 643 201 315 127 1.0 1.0 1.0

Sur, Han 430 167 228 35 0.9 1.2 0.7 p<0.05

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

43

Oceania

Australia

Blancos 288 146 119 23 1.0 1.0 1.0

Americas

Mexico 500 91 248 161 1.0 1.0 1.0

USA, Atlanta

Blancos 300 142 126 32 1.0 1.0 1.1

Negros 298 231 59 8 1.0 0.9 1.7

Hispanicos 62 22 29 11 1.0 1.0 1,0

Asiaticos 26 16 9 1 1.0 1.0 0,9

Otros, desconocidos 100 63 32 5 1.0 1.0 1.1

Canada, Alberta

Blancos 240 136 90 14 1.0 1.0 1.0

2.10. Endogamia y consanguinidad

2.10.1. Endogamia: definición

Endogamia se define como el sistema de elección del conyugue que implica que los

cruzamientos se realizan al interior de un grupo determinado, siguiéndose para ellos

criterios diferentes (étnicos, nacionales, regionales, religiosos, entre todos).

2.10.2. Consanguinidad: definición

El origen latino del término consanguinidad no deja lugar a dudas: “sangre común”.

Se refiere a la cualidad de descender del mismo antepasado que otra persona. Se

consideran consanguíneos aquellos matrimonios entre las personas que

descienden de una misma raíz o tronco (75). Donde sus miembros poseen cierto

grado de pertenezco biológico entre sí, al tener uno o más ancestros en común. (2)

2.10.3. El impacto genético de la endogamia

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

44

Las enfermedades genéticas tienen una distribución universal, y por lo

tanto, no existen grupos étnicos o regiones geográficas exentas de ellas. Por el

contrario, los defectos genéticos representan mecanismos de “selección natural”

altamente eficaces, que han acompañado la evolución del hombre y de las especies

inferiores desde los orígenes mismos de la vida.

Los genes se “trasladan” con las personas, y se “mezclan” según al azar; de allí la

enorme variabilidad genética de los individuos. Varios factores pueden atentar

contra este “azar”, y aumentar la frecuencia de las enfermedades genéticas; por

ejemplo los matrimonios consanguíneos celebrados entre primos o parientes, o bien

grupos étnicos donde la endogamia es relevante; es decir que la consumación de

matrimonios entre los mismos miembros de la comunidad es frecuente.

A través de varias generaciones la endogamia es equivalente a la consanguinidad,

en un proceso que es más rápido cuanto más pequeño es el grupo. La

consanguinidad y la endogamia, determinan a largo plazo los trastornos genéticos

que se acumulan e inciden en parámetros demográficos como la fertilidad, la

mortalidad, las enfermedades genéticas y los defectos congénitos. Mientras mayor

número de genes en común presentan individuos emparentados, mayor es la

probabilidad de que en el genotipo de su descendencia aparezca más

predisposición genética. (2)

Este hecho es perfectamente conocido por algunos grupos humanos, como la

población de origen italiano que habita la costa mediterránea europea, donde un

defecto genético denominado talasemia es ostensiblemente más frecuente que en

otros grupos étnicos.

Las comunidades de Hidale, Utah y Colorado City, en Arizona, tienen el mayor

índice en el mundo de deficiencia de fumarasa, una irregularidad enzimática que,

causa un severo retraso mental provocado por el matrimonio entre primos. (Diario

Evangélico BEREA, Domingo 01 de Julio del 2007 Sectas).

En Asmara la consanguinidad tiene un impacto importante en la aparición de

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

45

defectos congénitos. (2)

La comunidad judía de México configura otro fenómeno en el cual, por virtud de su

endogamia y consanguinidad, algunas enfermedades genéticas presentan mayor

incidencia, especialmente las “enfermedades genéticas recesivas”.

2.10.4. La población Judía de México

Aunque los primeros judíos llegaron a México con Hernán Cortés, en 1519, la

comunidad judía de México comenzó a formarse a finales del siglo XIX y la primera

mitad del siglo XX, período en el cual se realizaron dos procesos importantes:

La migración desde distintos lugares del mundo, y

La formación de instituciones comunitarias

En este lapso de tiempo, es posible vislumbrar la lucha que los inmigrantes tuvieron

que librar desde el momento que tomaron la decisión de salir del pueblo,

Del barrio o de la ciudad en donde ha permanecido por generaciones y los trabajos

y los días que suceden hasta el momento en que el arribo al nuevo país se

concreta. La decisión de migrar fue motivada por la pobreza, las persecuciones y la

intolerancia. Esta decisión tuvo ante sí la luminosidad de la esperanza, la ilusión de

encontrar un lugar propicio para ganarse la vida, conservar y prolonga su identidad

judía.

México abrió sus puertas hacia la colonización extranjera, como uno de las muchas

formas de integrar elementos de modernidad a la construcción del estado

posrevolucionario. Entre 1900 y 1950 ingresaron a México judíos que procedían de

países de Europa oriental, a los cuales están agrupados bajo la característica de ser

“Askenazi”, y otros que procedían del medio oriente, de los Balcanes, del norte de

África y otros países los cuales se agrupa bajo la característica de identidad

“Sefaradí”.

Se distingue dos flujos migratorios: uno que inicia con el siglo 20 y alcanza su

máxima intensidad en la segunda década gracias a la apertura de la inmigración

durante los regímenes presidenciales de Álvaro Obregón y Plutarco Elías Calles, y

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

46

disminuye en 1934 con las severas restricciones en la política

migratoria.

El segundo ciclo inicia en 1934 para culminar en 1950, motivado por las

persecuciones nazis en Europa y que concluyen en la posguerra.

La reconstrucción de este proceso migratorio se pudo llevar a cabo gracias a que la

ley de migración publicada en 13 de marzo de 1926 que instituyo el registro de

entrada y salida de mexicanos y Extranjeros, se estableció un impuesto de

inmigrante. Al cabo del tiempo, los registros con la información de cada uno de los

llegados, su fecha de nacimiento, nacionalidad, fecha de llegada y otros datos, los

cuales permitieron reconstrucción el conjunto demográfico de estas miles de

odiseas personales. Estos inmigrantes decidieron a religarse en nuestro país,

México e integrarse al prevenir económica, político y social. Pero, siempre teniendo

su identidad y cultura judía como guía.

Prolongar esta cultura los lleva a organizar instituciones sociales, religiosas,

educativas de asistencia, juveniles, deportivas y representativas.

La segunda y tercera generación de judíos nacidos en suelo mexicano es ya

producto del esfuerzo de adaptación y de incorporación a la cultura mexicana, de la

visión del mundo que trajeron consigo desde los lugares de origen, en el marco de

la identidad judía. (76)

La familia es considerada una institución sagrada en el judaísmo, la cual mantiene

su papel predominante como institución nuclear de la sociedad y creadoras de la

transmisión cultural. Para asumir este papel es necesario que el matrimonio se

formara de judíos. Esta restricción con lleva a la endogamia.

La población judía de México se conforma de dos grupos: askenazi y sefaradi. El

grupo sefaradita se divide a su vez a subgrupos, los cuales mantienen y conservan

costumbres y tradiciones no religiosas de sus países de origen. Los miembros de

cada grupo y subgrupo se casaban entre ellos mismos y se conocen muchos

matrimonios formados por miembros de la misma familia, entre primos y primos

hermanos.

Actualmente, residen en México 45,260 personas de 5 y mas años, de los cuales

40% residen en el Distrito Federal y 31% en el Estado de México. =32,134 (77).

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

47

Figura 8:
Distribución porcentual de la población judaica por región geográfica, 2000 (77)

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

48

3. JUSTIFICACIÓN

Es necesario contar con marcadores predictivos para caracterizar poblaciones en

riesgo, conocer la frecuencia de la mutación y su relación con los portadores del

polimorfismo 677 y 1298 de la MTHFR es fundamental para obtener bases para la

prevención y de valor predicativo para alteraciones y patologías de presentación

tardía.

La comunidad judía residente en el D.F. y Estado de México, es una comunidad que

sus miembros se casan entre ellos. Tomando en cuenta que el polimorfismo C677T

del gen de la MTHFR se hereda en forma autosómica recesiva, con el tiempo se

puede elevar la prevalencia de estos polimorfismos en esta comunidad y con ellos

se aumenta la prevalencia de patologías asociadas. Por lo anterior es necesario y

de gran interés como profesional médico de la propia comunidad el conocer la

prevalencia para establecer medidas de prevención de enfermedades hoy y en el

futuro.

Tomando en cuenta que el polimorfismo C677T de la MTHFR se hereda de manera

autosómica recesiva, con el tiempo se puede elevar la prevalencia de estos

polimorfismos en esta comunidad y con ellos se aumenta la prevalencia de

patologías asociadas.

Es necesario conocer la prevalencia de estos polimorfismos para ampliar el

espectro de los resultados de la salud relacionados con alelos MTHFR y en la

determinación de los riesgos asociados.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

49

4. OBJETIVOS

4.1. OBJETIVO GENERAL:

Determinar la prevalencia del polimorfismo C677T del gen de la MTHR en la

población judía residente del D. F. y Estado de México.

4.2. OJETIVOS PARTICULARES:

Obtener banco de DNA de la comunidad Judía de México

Realizar un análisis genotipo-fenotipo de la población estudiada.

En caso de encontrar prevalencia más alta que en la población

general, sugerir un programa de prevención en está comunidad.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

50

3. MATERIAL Y MÉTODOS.

5.1. Tipo de Estudio

Enfoque del estudio: Cuantitativo (78)

Clasificación por su finalidad: Descriptiva

Clasificación por su temporalidad: Transversal

Clasificación por la asignación de los factores: Observacional

5.2. Criterios de Selección de la Muestra

5.2.1. Criterios de Inclusión

Ser judío

Edad: Mayor de 5 años

Sexo: indistinto

Residencia: Distrito Federal y Estado de México

Aceptando participar en el estudio, firmando la carta de consentimiento

informado.

5.2.2. Criterios de Eliminación

Muestra no viable

Retiro de consentimiento informado

Cuestionario incompleto

5.3. Variables

5.3.1. Variable (s) independiente (s) cuantitativas

Polimorfismos C677T del gen de la MTHFR

Homocigotos CC=WT

Heterocigotos= CT

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

51

Homocigotos= TT

5.4. Tamaño de la Muestra

El tamaño de la muestra fue calculado en base al promedio de la frecuencia

mundial del SNP C677T del gen de la MTHFR,

Nivel de confianza: 95%

Precisión: ± 10%

Prevalencia reportada: 34%

Tamaño poblacional: 32134

Perdida calculada: 10%

Z
α

2
=1.96

p = 34 q = 1 – p = 1-34 = 66%

d = 10

Ajuste poblacional: n =

n =
= 94.5411

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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6. METODOLOGÍA

6.1. Descripción de la población del estudio

La comunidad judía residente del D.F. y Estado de México.

6.2. Características de la muestra

Judíos de ambos sexos, mayores de 5 años de edad, que residen en el Distrito

Federal y Estado de México.

6.3. Tipo de Muestreo

Consecutivo no aleatorio

6.4. Establecimiento de los grupos de estudio

Consiste en un grupo.

6.5. Tipos de Variables

Las variables son cuantitativas nominales (dictómicas)

Por lo cual el análisis estadístico me da la tabla de distribución de frecuencias y de

ahí; tas, razón y proporción.

6.6. Procedimiento para la obtención de variables

Obtención de las variables independientes, los polimorfismos – por la técnica de:

diseño de sondas tipo HybeProbe para geno tipificación de cada paciente mediante

la técnica de PCR en tiempo real.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

53

6.7. Toma de la Muestra

6.7.1. Aspectos de bioseguridad

La toma de la sangre se realizó usando guantes desechables, así como todo el

material empleado.

El material que ha tenido contacto con la sangre se coloco en un contenedor de

objetos punzo-cortantes para ser tratados como desechos biológicos-infecciosos.

6.7.2. Extracción y procesamiento de las muestras sanguíneas

Las muestras de sangre fueron tomadas de los voluntarios, por personal

capacitado, en posición sentada a través de venopunción cubital y aplicación de

torniquete, utilizando material nuevo, estéril y desechable, bajo condiciones

rigurosas de higiene y seguridad. Con previa asepsia local, de acuerdo al CLSI

2003. Las muestras de sangre obtenidas por punción venosa, por única vez, se

recolectaron en tubos de vacutaines de 5 ml que contienen EDTA, con el sello de la

aguja por abrirse frente al paciente para asegurarle la esterilidad de la misma.

Después de la extracción, las muestras se mantuvieron en refrigeración hasta su

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

54

procesamiento.

Para la determinación del polimorfismo MTHFR C677T se utilizó ADN genómico

extraído de leucocitos de sangre periférica utilizando las recomendaciones del kit

purificación kit de Promega”.

La identificación de las variantes alelicas se realizó utilizando la técnica de PCR en

tiempo real. En donde básicamente consiste en la detección simultanes por

discriminación alélica utilizando el análisis de disociación mediante cambios de

temperatura
“melting”. Está técnica se realizó en un termociclador LightCycler®,

Roche®.

Para la identificación de los polimorfismos se utilizó el kit LightMix© Kit MTHFR

C677T.

De manera general el programa de genotipificación consistió en:

Desnaturalización: Desnaturalización del ADN y activación de la enzima.

Amplificación: El termociclador realiza los ciclos para la amplificación del

ADN.

Análisis de disociación: Una vez amplificado el ADN se realiza la curva de

disociación para identificar el polimorfismo.

Se realizó un estudio descriptivo en el que se incluyeron 184 voluntarios, de las

personas que acudieron al evento de Expo Salud organizado por la “Unidad Médica

Magüen David” el cual se llevo a cabo en el “Centro Comunitario Sefaradi”, 22,23 y

24 de abril de 2007 previa firma del consentimiento informado.

Los 184 participantes llenaron un cuestionario para indagar sobre antecedentes

personales y/o familiares de: edad, sexo, lugar de nacimiento, defectos congénitos

familiares, epilepsia, cáncer, preeclampsia, perdidas gestionales. Retraso mental.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

55

6.7. Ética del estudio

Consideraciones éticas, confidencialidad y carta de consentimiento informado.

Todos los voluntarios participantes firmaron carta de consentimiento informado

(anexo 12.1) antes de su incorporación al estudio. Se obtuvo la firma del dicho

documento después de que los voluntarios fueron debidamente informados acerca

de los objetivos de la investigación mediante un lenguaje sencillo, y por escrito,

mediante trípticos, una explicación amplia sobre la investigación que se pretende

realizar incluyendo los beneficios, personales y el beneficio que su participación

aportara a la comunidad así como los riesgos e inconvenientes potenciales,

tratando de aclarar cualquier duda al respecto como se establece en las

actualizaciones de la Declaración de Helsinki, 2004 y en la Ley General de Salud en

Materia de Investigación para la Salud y Soberanía Genómica (Diario Oficial de la

Federación, 1984 y 2008).

Así mismo, el cuestionario (anexo…) que fue contestado por los participantes

voluntarios y contiene los datos personales, antecedentes personales y familiares,

fueron manejados de forma confidencial acorde a la propuesta de la Ley Federal de

Protección de datos personales (Barbosa, 2001) y a la Declaración de la 29

Conferencia Internacional de Autoridades de Protección de Datos y Privacidad

(Montreal, 2007).

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

56

7. Recursos

Recursos Humanos

2 Enfermeras para la toma de muestra.

2 secretarias para el regsitro, llenado de carta de consentimiento informado y

cuestionario.

Recursos materiales

Mesa, Sillas, Trípticos, Expedientes= Carta de consentimiento informado y

cuestionario engrapadas, manta, computadora, refrigerardor, hieleras. Tubos de

ensayo, jeringas (5x18p), torundas,alcohol, marcadores indelebles, plumas,

cuaderno.

Lugar

Centro comunitario Sefaradi, Dirección Prolongación Av. De los Bosques 292-A,

Tecamalchalco, Estado de México.

Soporte y servicios externos

Extracción del DNA, polimorfismos

Material y reactivos

Para obtener los linfocitos.

Para obtención del DNA
purification kit de promega, Tubos de centrífuga de 1.5

mkl, Baño María, Isopeopanol.

Necesidades de apoyo financiero

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

57

Recursos del investigador y el apoyo financiero del IPN a través del Tutor.

Proceso estadístico (recopilación, organización, presentación, análisis)

Se realizará la obtención de las frecuencias de los polimorfismos, estableciendo la

relación de la tasa, razón y proporción.

Ética del estudio (riesgo de la investigación)

Riesgo para el sujeto de estudio: mínimo

Carta de Consentimiento informado por escrito en el anexo correspondiente.

Cronograma

2007 2008 2009 2010

Elaboración de formato de datos
X

Obtención de las muestras

5 ml de sangre venosa periférica la cual de coloco

en tubos de ensayo que contienen

etilenediaminotetracetate (EDTA) 0.17 mol/L

X

267

X

Mayo

Procesamiento de las muestras
X X

Análisis de los resultados
X

Elaboración de la tesis
X X

Publicación de los resultados
X

Se aísla el DNA genómico de leucocitos de sangre periférica usando kit de

purificación de PromegaSe inicia el corrimiento de la Técnica de PCR-RFLP para

obtener el Polimorfismo.

22, 23 y 24

de Abril

Metodología

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

58

8. RESULTADOS

8.1. Resultados de C677T

Se uso el software para tiempo real, Light Cycler software 4.0, el que proporciona

resultado cualitativo.

Total = 184 CT = 59, TT = 8, WT = 78

Figura 9:
Genotipificacion del DNA (104 113) 104,105,108,y 112 = WT. 106, 107, 109, 110 y 113 =

heterocigoto C677T. 111= homocigoto C677T

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

59

Se obtuvo 184 muestras de DNA de voluntarios judíos aparentemente sanos,

residentes en el D.F. y estado de México, de ellos:

142 mujeres de 16 – 79 años de edad (mediana = 38.5 años y la media es de

41.1397 años)

42 hombres de 17 – 80 años de edad (mediana = 40 años y la media es de

42.3846 años).

De las 184 muestras genotipificadas para el polimorfismo C677T del gen de la

MTHFR:

WT = 96 (52.1739%)

CT = 80 (43.4782%)

TT = 8 (4.3478%)

La frecuencia alelica es de:

Alelo C = 73.9130 %

Alelo T =26.0869%

Entre las mujeres se calculo la siguiente prevalencia:

CC = WT = 78 =52.7027%

CT = 59 = 398648%

TT = 5 = 3.3783%

Por el riesgo que representa para la mujer en embarazo e hijos con defectos

congénitos.

Entre los hombre se calculo la siguiente prevalencia:

CC = WT = 18 = 42.8571%

CT = 21 = 50%

TT = 3 = 7.1428%

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

60

Para calcular el impacto de la edad sobre la prevalencia se subdividieron los grupos

de hombres y mujeres en 2 grupos, hasta los 40 años y > de 40 años con los

siguientes resultados:

Mujeres < de 40 años: total = 71, CC = 37 =52.1126%, CT = 31 = 4306619%,

TT = 3 = 4.2253%.

Mujeres > de 40 años: total = 65, CC = 36 = 55.3846%, CT = 27 = 41.5384%,

TT = 2 = 3.0769%

Hombres < de 40 años: total = 19, CC = 9 = 47.3684%, CT = 9 = 47.3684%,

TT = 1 = 5.2631%

Hombres > de 40 años: total = 21, CC = 7 = 33.3333%, CT = 12 = 57.1428%,

TT = 2 = 9.5238%

De los 184 voluntarios, 155 nacieron en México de ellos: 148 en el D.F. y 6 en otra

Ciudades (1 en Cd. Juárez, 1 en chihuahua, 1 en Guadalajara, 1 en Orizaba sur, 1

en Puebla y 1 en Torreón).

Cabe señalar que no se presento combinación genética con población metiza

mexicana por lo cual siguió presente la pila genética étnica.

De los voluntarios que nacieron en el extranjero: 8 nacieron en Argentina, 7 en

Israel, 5 en EUA (2 en Nueva York, 2 en San Antonio y 1 en san Francisco), 2 en

Líbano, 1 en Chile, 1 en Panamá, en Rusia y 5 no especificaron.

De los 148 voluntarios nacidos en el D.F.

115 son mujeres de 16 – 79 años de edad (mediana 39 años y la media de

33 hombres de 17 -72 años de edad ( mediante 41 años y media de 42.7

años).

La prevalencia de poliformismo entre los voluntarios nacidos en el D.F. muy

parecida a la prevalencia en la población total.

CC = WT = 78 = 52.70267%

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

61

CT = 64 = 43.2432%

TT = 6 = 4.0544%

Grafico 1: La
proporción entre hombres y mujeres participantes en el estudio

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

62

Tabla VII:
La distribución genotípica y alélica C677T del en la comunidad judía gen de la MTHFR en

la comunidad judía residente en el D.F. y Estado de México

Frecuencia

genotípica

Frecuencia

alélica

CC CT TT C T

C677T

Total: 184

96 80 8 272 96

52.1739% 43.4782% 4.3478% 73.9130% 26.0869%

MUJERES
78 59 5 215 69

Total: 142

54.9295% 41.5492% 3.5211% 75.7042% 24.2957%

HOMBRES
18 21 3 57 27

Total: 42

42.8571% 50% 7.1428% 67.8571% 32.1428%

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

63

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

64

8. DISCUSIÓN

Desde el primer reporte de las propiedades enzimáticas de la MTHFR y su

clonación en 1993 (5) la cual proveo la base para identificar las mutaciones

asociadas en diferentes grados de deficiencia enzimática de la MTHFR y la

identificación genética en 1995 del polimorfismo C677T (alelo T) despertó un

creciente interés la asociación de deficiencias genéticas con enfermedades

comunes.

En muchos estudios de investigación realizados en todo el mundo se ha relacionado

el polimorfismo C677T de la enzima MTHFR con múltiples patologías que incluyen

diversos estados de salud desde la fecundación y a lo largo de toda la vida, desde

problemas de fertilidad masculina y femenina, complicaciones de embarazo (38)

que incluyen preclamsia (41) (79) severa (40) y no severa (42), abortos tempranos

(80), y recurrentes (35) (36), abortos espontáneos (34) desprendimiento de placenta

y hemorragias retro placentarias, defectos congénitos (18) como los defectos del

tubo neural (81), hemangiomas, Sx de Down (48) (50), obesidad diabetes,

hipertensión (82), varios tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares (54) y

trastornos psiquiátricos (66) como ansiedad (67), depresión (65) (67), esquizofrenia

(63) (64) (65) enfermedad de alzhéimer (69).

El polimorfismo C677T MTHFR se involucra en muchas enfermedades por

diferentes vías, en la susceptibilidad como factor de riesgo, en el pronóstico (en

algunos canceres como el de colon y pulmonar actúan como factor protector), en el

factor adverso a un tratamiento y medicamento (71).

Por lo cual es de gran interés explorar su distribución étnica y geográfica.

La información precisa sobre la distribución del polimorfismo C677T MTHFR puede

proporcionar datos de referencia de la asociación a enfermedades en la población,

así como en las variaciones étnicas y geográficas.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

65

La información proporcionada por los estudios de prevalencia del

polimorfismo es importante para la implantación de medidas de prevención de

enfermedades asociadas (83).

La prevalencia del polimorfismo es multifactorial y depende de factores étnicos,

geográficos que puede estar asociado a procesos evolutivos (73) lo que puede

afectar la prevalencia del polimorfismo en inmigrantes y ambientales como la

endogamia y la consanguinidad (2).

La prevalencia mundial reportada del polimorfismo C677T MTHFR es muy variada

entre áreas geográficas y grupos étnicos diferentes y oscila entre 2 a 54.5% (Tabla

VI) (3) donde México ocupa el primer lugar.

Hay pocos estudios reportados donde se estudia la prevalencia del polimorfismo

C677T MTHFR en poblaciones judías, algunos de ellos son estudios de casos y

controles donde estudian la relación del polimorfismo con alguna patología

especifica, y los estudios de prevalencia del polimorfismo en población judía sana

son menos todavía.

De los estudios de casos y controles podemos aprovechar la prevalencia entre los

sujetos de control (sanos) donde se demuestra la relación del polimorfismo con

alguna patología dada como en el estudio de Gideon Friedman publicado en Journal

of Nutrition. 1999 donde estudia la relación del polimorfismo con la concentración

plasmática de homocisteina total y falatos (Tabla III) (84) y también en el estudio de

meta análisis realizado por Simon Gilbody, Sarah Lewis y Tracy Lightfoot publicado

en American Journal of Epidemiology en 2007, donde examinaron la asociación

entre polimorfismos del gen de la MTHFR, incluyendo el C677T MTHFR y trastornos

psiquiátricos comunes incluyendo depresión unipolar, ansiedad, trastorno bipolar y

esquizofrenia usando los datos de 27 estudios diferentes, en este estudio usamos

los datos de la frecuencia del polimorfismo C677T del gen de la MTHFR entre los

“controles” reportados en este estudio para la prevalencia del polimorfismo en otras

poblaciones (Tabla IV) (72).

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

66

Vlad Shpichinetsky et al estudiaron la relación entre los polimorfismos

C677T y la A1298C del gen de la MTHFR con el riesgo de nefropatía diabética en

pacientes con Diabetes II el cual fue realizado en el centro medico Hadassah en

Jerusalen Israel (85).

Tomando en cuenta el hecho de la endogamia se esperaba prevalencia mas alta

que la reportada en otros lugares.

Los diferentes estudios reportan resultados variados de prevalencia del

polimorfismo C677T de la enzima MTHFR entre comunidades judías, lo que puede

apoyar a la teoría que la presencia del polimorfismo es multifactorial, entre estos

factores están la endogamia, la consanguinidad así como los factores nutricionales

(73) y geográficos (74).

La población judía de México es una población relativamente joven y pequeña

conformada inicialmente por inmigrantes judíos que han llegado a México desde los

finales del siglo 19 de diferentes países de origen, así que la composición “étnica” o

“subetnica” es una condición dinámica. Los asquenazí y sefaraditas formaron

comunidades separadas las cuales brindan servicios religiosos y sociales a sus

miembros. Incluyendo los matrimonios que se llevaron a cabo preferentemente

entre los miembros de la misma comunidad con algunas excepciones. Hoy en día

es mas común ver matrimonios formados entre miembros de diferentes

comunidades, lo que da como resultado mezcla entre asquenazi y sefaraditas. No

hay que olvidar que la endogamia a través de varias generaciones es equivalente a

la consanguinidad y mientras más pequeño es el grupo, mas acelerado es el

proceso (2).

Este resultado fue realizado en la población judía residente en el D.F. y Estado de

México.

Se obtuvo 184 muestras de DNA de 184 donadores voluntarios, aparentemente

sanos que acudieron al evento de Expo salud organizado por la “Unidad Medica

Magüen David” en el Centro Comunitario Sefaradi, ubicado en Pról. Av. De los

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

67

Bosques 292-A, Tecamachalco, Estado de México. Durante los días 22,

23 y 24 de abril del 2007.

El grupo de voluntarios incluyo voluntarios incluyo de ambos sexos de 16 – 80 años

de edad. De ellos 148 mujeres de 16 – 79 años de edad y 42 hombres de 17-80

años de edad. La participación desequilibrada (>80% de mujeres y <20% de

hombre se explica por las características del evento que era una feria de salud y

belleza y el tiempo, los días martes, miércoles y jueves, que son días hábiles.

155 voluntarios nacieron en México de ellos 148 en el D.F. y 6 en otras ciudades (1

en Cd. Juárez, 1 en Chihuahua, 1 en Guadalajara, 1 en Orizaba sur, 1 en Puebla y

1 en Torreón).

De los 148 voluntarios nacidos en el D.F. 115 son mujeres de 16 – 79 años de edad

(mediana 39 años) y 33 hombres de 17_72 años de edad (mediana 41 años y

media de 42.7 años).

De las 184 muestras genotipificadas par el polimorfismo C677T del gen de la

MTHFR, 96 (52.1739%) resultaron WT. Las otras 81 muestras son poliformicas. De

ellas: 80(43.4782%) de genotipo CT y los 8 (4.3478%) restantes, de genotipo TT,

con frecuencia alelica es de 73.9130% para el alelo C y 26.0869% para el alelo T.

La prevalencia del poliformismo entre los voluntarios nacidos en el D.F. muy

parecida a la prevalencia en la población total: CC = WT = 78 = 52.70267%, CT =

64 = 43.2432% y TT = 6 4.0544%.

Comparando con el estudio de A.S. Sabbagh et al donde la prevalencia del alelo

T/T es de 34.8% en México y de 26.5% en población asquenazi en Israel. En otros

estudios realizados en población judía sana en Israel se reporta la prevalencia del

WT de 39.8 – 40.6%, CT de 44.1- 45.6% y TT de 14.6 – 15.2%.

De acuerdo a nuestros resultados la población judía de México presenta frecuencia

mas baja que la reportada en Israel, el WT se presenta en >50% de la población, y

la frecuencia del TT es aun más baja= 4.3% comparado con estudio de B. Wilcken

at al donde se realizo un estudio de prevalencia del polimorfismo C677T de la

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

68

enzima MTHFR en 210 recién nacidos en Israel reportaron prevalencia

de 8.4% del TT y frecuencia del 25.7% del alelo T.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

69

9. CONCLUSIONES

Considerando la importancia de los folatos en la fisiología humana y su participación

en desde el proceso de gametogénesis y embriogénesis y a lo largo de toda la vida

del ser humano donde podemos destacar su participación en la síntesis del DNA, en

la remetilación de la homocisteina , su participación en el proceso de los lípidos y

finalmente en la importante labor de la expresión génica que deriva en la

multiplicación y diferenciación celular.

Aún cuando en una dieta balanceada la presencia de folatos cubriría los

requerimientos del ser humano promedio, en la actualidad y como consecuencia de

diferentes factores como una practica dietética deficiente, la destrucción de folatos

por almacenaje y procesamiento de los alimentos, así como la absorción

obstaculizada de estos y por la presencia de polimorfismo génicos, el acido fólico

puede ser insuficiente para los procesos metabólicos donde se requiere y esto

puede causar consecuencias en la salud de consideración.

En función de lo expuesto en esta tesis es de suma importancia para los

profesionales de la salud prevenir los impactos que la deficiencia de acido fólico

causa, en primera instancia y considerando que, las deficiencias causadas por

malos hábitos alimenticios y por la ingesta de alimentos que han perdido o

disminuido significativamente su contenido de acido fólico debido a su

almacenamiento o proceso, pueden ser atendidas mediante suplementos de acido

fólico, en especial en periodos de demanda aumentada como el caso del embarazo

o de metabolismo deteriorado.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

70

Sin embargo el aspecto relevante a ser tomado en cuenta por los

profesionales de la salud es cuando los folatos no son aprovechados de manera

adecuada debido a la presencia de polimorfismos genéticos especialmente cuando

un polimorfismo como el C677T MTHFR que se relaciona directamente con el

proceso del metabolismo de los folatos y complejo B, tiene una distribución en la

población de México que lo ubica como el país con mayor presencia de este

polimorfismo..

La enzima MTHFR dirige a los folatos a la síntesis de DNA o a la remetilación de la

homocisteina. El polimorfismo MTHFE C677T afecta la actividad de la enzima y por

lo tanto, la distribución de los folatos en condiciones de estado de folato deterioro.

En muchos estudios de investigación realizados en todo el mundo se ha relacionado

el polimorfismo C677T de la enzima MTHFR con múltiples patologías que incluyen

diversos estados de salud desde la fecundación y a lo largo de toda la vida, desde

problemas de fertilidad masculina y femenina, complicaciones de embarazo (38)

que incluyen preclamsia (41) (79) severa (40) y no severa (42), abortos tempranos

(80), y recurrentes (35) (36), abortos espontáneos (34) desprendimiento de placenta

y hemorragias retro placentarias, defectos congénitos (18) como los defectos del

tubo neural (81), hemangiomas, Sx de Down (48) (50), obesidad diabetes,

hipertensión (82), varios tipos de cáncer, enfermedades cardiovasculares (54) y

trastornos psiquiátricos (66) como ansiedad (67), depresión (65) (67), esquizofrenia

(63) (64) (65) enfermedad de alzhéimer (69).

El polimorfismo C677T MTHFR se involucra en muchas enfermedades por

diferentes vías, en la susceptibilidad como factor de riesgo, en el pronóstico (en

algunos canceres como el de colon y pulmonar actúan como factor protector), en el

factor adverso a un tratamiento y medicamento (71).

El genotipo homocigoto TT ha sido considerado como nocivo por su asociación con

hiperhomocisteinemia y con esto el aumento del riesgo para defectos de tubo neural

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

71

y varias neoplasias. También puede predisponer a efectos adversos a

medicamentos con efectos antifolatos.

La presencia de polimorfismos o mutaciones genéticas se incrementa en

poblaciones con endogamia que intensifican la consaguinidad de sus individuos, de

manera inversa al tamaño del grupo del que se trate, este es el caso de la población

judía en México, dado que los matrimonios se realizan entre personas de este grupo

siguiendo los criterios religiosos del judaísmo.

Hay pocos estudios reportados donde se estudia la prevalencia del polimorfismo

C677T MTHFR en poblaciones judías, algunos de ellos son estudios de casos y

controles donde estudian la relación del polimorfismo con alguna patología

especifica, y los estudios de prevalencia del polimorfismo en población judía sana

son menos todavía.

Los diferentes estudios reportan resultados variados de prevalencia del

polimorfismo C677T MTHFR entre comunidades judías, lo que puede apoyar a la

teoría que la presencia del polimorfismo es multifactorial, entre estos factores están

la endogamia, la consanguinidad así como los factores nutricionales (73) y

geográficos (74).

Este estudio se realizó con 184 individuos de la población judía residente en el D.F.

y el estado de México con las siguientes cifras:

148 Mujeres y 42 Hombres

Edad de 16 a 80 años

52% fue WT y 43% polimórficas de genotipo CT y 4% del genotipo TT

La distribución por genero tuvo diferencias significativas

Los hombres tuvieron 20% mas genotipo CT y mas de100% del

genotipo TT en comparación con las mujeres.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

72

La presencia del alelo T fue 33% mayor en hombres que en mujeres

De lo anterior y con base en lo expuesto en esta tesis podemos concluir que con

base en la endogamia que existe en la comunidad judía en México esta ha sido un

factor determinante para mantener la presencia del polimorfismo C677T MTHFR, en

una distribución similar a la de la población Israelí y difiriendo fuertemente de los

resultados de México que tiene una distribución de 18% de WT, 50% de genotipo

CT y 32% de genotipo TT.

Será importante continuar líneas de investigación para determinar si la distribución

de generó del polimorfismo C677T MTHFR es constante en un grupo mayor de

población y las consecuencias sanitarias que esto causa, especialmente en temas

reproductivos pues los gametos masculinos influyen sensiblemente en la

constitución de la placenta y en otros procesos de la embriogénesis por lo que será

interesante para los profesionales de la salud pues pueden establecerse medidas

preventivas y diagnósticos tempranos en salud reproductiva.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

73

10. PERSPECTIVAS

El polimorfismo como factor protector

El polimorfismo tiene que ver con consanguinidad

El polimorfismo se ve afectado por factores nutricionales, ambientales y

geográficos.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

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Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

84

12. ANEXOS

12.1. Datos del paciente

PROYECTO SIEMPRE SANO

UNIDAD MÉDICA MAGUEN DAVID

PREVENCIÓN DE LA SALUD

No. de folio ___________________________

Lugar _______________________________ Fecha _______________________

Nombre del donador ________________________________________________

Edad ________________________________ Sexo: M F

Lugar de Nacimiento ________________________________________________

Grupo ____________________________________________________________

Estudio Familiar: Si No

Defectos congénitos familiares si No Cual _____________________

Nivel _____________________

Epilepsia: Si No Desde cuándo ______________

Cáncer Si No Cuándo y Quién______________

Preeclamsia: Si No Cuando ___________________

Pérdidas Gestacionales Si No Cuantos ___________________

Retraso Mental: Si No Quien _____________________

Árbol Genealógico:

Observaciones:

RESULTADO DE GENOTIPO DEL POLIMORFISMO DEL GEN MTHFR.

C677T ____________________________ _____________________________

A12 98C __________________________ _____________________________

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

85

12.2. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ESCRITO

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN EL

ESTUDIO DE LOS POLIMORFISMOS C677T Y A1298C DEL GEN DE LA MTHFR.

ASPECTOS ÉTICOS:
carta de consentimiento para la toma de muestra sanguínea.

Texto informativo:

Estimados pacientes:

El acido fólico es una vitamina del grupo B se reconoce como B9,

actualmente se le conocen efectos muy importantes para proteger la salud

humana y prevenir enfermedades y el nacimiento e niños con alteraciones

congénitas. En ocasiones existe la posibilidad de que no podemos manejar

adecuadamente esta vitamina debido a un cambio en nuestro material genético lo

que nos hace más susceptibles a presentar complicaciones en la salud.

Actualmente se conoce que el folato en los alimentos y el acido fólico como

suplemento en pastilla ayuda a proteger de estas enfermedades.

Queremos informales que la Dra. Dvora Ben-David Tebul y el Instituto Nacional de

Perinatología esta llevando a cabo una estudio sobre la búsqueda de la mutación

de un gen que se encuentra relacionado con las pacientes que presentan riesgos

para enfermedades de presentación tardía, perdida Gestacionales, así como

defectos congénitos, retraso mental y otras alteraciones que pueden ser

prevenibles.

El objetivo de este estudio es reunir a un buen grupo de personas representativo

para determinar la prevalencia de los polimorfismos relacionados con el

metabolismo del acido fólico. En estas personas se buscara la mutación de un gen

que se ha visto relacionado con enfermedades teniendo como finalidad la búsqueda

de alternativas de tratamiento para lograr ayudar y para lograr calidad de vida y

salud en un futuro.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

86

El estudio consiste:

La toma de 4 ml de sangre de una vena del brazo, la cual se realiza con material

totalmente estéril y por personal capacitado.

Se extrae el acido desoxirribonucleico (ADN) para la búsqueda de la mutación.

Se informa al paciente del resultado.

Su participación en este estudio ofrece el beneficio y permite abrir una puerta mas,

para su tratamiento.

Yo

_____________________________________________

(Nombre de la Paciente)

Declaro libremente que he leído la información correspondiente, que me han

aclarado todas mis dudas y que voluntariamente estoy de acuerdo en participar en

la investigación “ESTUDIO DEL POLIMORFISMO 677 C>T Y 1298 A>C DE LA 5,

10 METILENTETRAHIDOFOLATO REDUCTASA” cuyo objetivo, procedimiento,

beneficios y riesgos se me han explicado previamente.

Es de mi conocimiento que los investigadores me han ofrecido aclarar cualquier

duda o contestar cualquier pregunta que al momento de firmar la presente no

hubiese expresado o que surja en el desarrollo de la investigación.

Se ha manifestado que puedo retirar el conocimiento de participar en cualquier

momento sin que ello signifique que la atención médica que se me brinde sea

modificada. Además que mi participación no repercutirá el costo de mi atención

medica.

Para los fines que me estime conveniente, firmo la presente junto al investigador

que me informo y dos testigos más.

México D.F. a ______ de ____________________________del 200_____

Paciente

_______________________________________________________________

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

87

12.3. PROTOCOLO PARA EXTRACCIÓN DE DNA DE SANGRE

(Para 300ul de muestra con DNA purificación kit de Promega)

Materiales necesarios:

Tubos de centrifuga de 1.5 ml.

Baño María a 37°C

Isopeopanol a temperatura ambiente

Baño a 65°Copcional para rehidratación

1. Para 300ul de muestra, agregar 900ul de solución de lisis celular a un tubo de

1.5 ml.

2. Agitar suavemente hasta mezclar completamente.

3. Incubarl mezcla por 10 mina temperatura ambiente (invertir el tubo 2 a 3 veces

durante la incubación para lisar las células). Centrifugar a 9000 rpm por 20

segundos a temperatura ambiente.

4. Descartar el sobrenadante tanto como sea posible sinremover el pellet blanco

(leucos).

5. Vortexear el tubo vigorosamente hasta que los leucos se re suspendan (10 – 15

seg).

6. Agregar 300ul de solución de lisis nuclear, incubar a 37°C por una hora.

7. Opcional: agregar RNasa 1.5ul, mezclar 2 a 5 veces e incubar a 37°Cpor 15

min. Y dejar enfriar a temperatura ambiente.

8. Agregar 100ul de solución de precipitación (Protein Precipitation Solution) y

vortexear por 10-20 segundos.

9. Centrifugar a 3200 rpm por 3 min a temperatura ambiente. Se observara un

pellet café oscuro.

10. Transferir el sobrenadante a un tubo de 1.2 ml conteniendo previamente 300ul

de isopropanol.

11. Mezclar suavemente la solución por inversión hasta que aparezcan las hebras

blancas.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

88

12. Centrifugar a 9000 rpm por 1 min a temperatura ambiente. Puede observar un

pequeño pellet blanco.

13. Decantar el sobrenadante y agregar 300ul de etanol al 70%. Invertir el tubo

suavemente varias veces hasta lavar el DNA. Centrifugar como en el paso 12.

14. Aspirar cuidadosamente el etanol o dejar sobre un papel absorbente por 10 o 15

min para que se seque al aire libre.

15. Agregar solución de rehidratación (DNA Rehydration Solution) (100ul) opcional:

incubar a 65°C por una hora o incubar la solución toda la noche a temperatura

ambiente o a 4°C.

16. Almacenar el DNA de 2-8°C.

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

89

12.4. PROTOCOLO PARA EXTRACCIÓN DE DNA DE SANGRE ENTERA

Material necesario para la extracción de DNA

Sangre

SSC buffer 1X

Na OAc

SDS 10%

K proteinasa

Fenol-cloroformo-isoamil

OH 100% (frio)

OH 80%

Te buffer 10:1

Na Cl

Procedimiento

1. 1 ml de sangre en

2. 800 ml de SSC buffer 1x

3. Centrifugar 1 min a 12000RPM

4. Quitar 1ml de muestra y desecharla

5. Agregar otro ml de SSC buffer 1x

6. Vortexear 30 seg.

7. Centrifugar a 12000 rpm durante 1 min

8. Tirar el sobrante

9. Agregar 375ul de Na OAc (acetato de sodio)

10. Vortexear 30 seg.

11. Agregar 25ul de SDS 10%

12. Agregar 5ul de Kproteinasa

13. Vortexear 30 seg

14. Incubar 1h a 55°C

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

90

15. Agregar 120u de fenol-cloroformo-ISOamil alcohol

16. Vortexear 30 seg

17. Centrifugar a 12000 RPM durante 2 min

18. Rotular nuevo tubo de 1.5 ml y traspasar el sobrenadante acuso (lo rojo se

desecha)

19. Agregar 1ml de etanol 100% (frio)

20. Mezclar e incubar a 20°C durante 15 min a 1 dia

21. Centrifugar 2 min a 12000RPM

22. Decantar sobrenadante trasparente

23. Agregar 180u 10:1 te buffer

24. Vortexear 30 seg

25. Agregar 20 ml de na Cl 5m

26. Agregar 500 ml de etanol frio al 100%

27. Mezclar

28. Centrifugar 1 min a 12000 RPM

29. Decantar sobrenadante

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

91

12.4. PROROCOLO PARA GENOTIPIFICACIÓN DE DNA

6 μl agua

1 μl de Master plus Multiplicar por el

2 μl de Master mix 677 numero de capilares

1 μl de DNA

Centrifugar 30 seg a 3000 RPS

Se divide la mezcla, 9 μl a cada capilar

Se tapa los capilares

Centrifugar 30 seg. A 3000 RPS

Lectura de la genotipificacion

Determinación de la prevalencia de los polimorfismos C677T y A1298C del gen de la

Metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) en la población Judía residente en D.F. y Estado de México

92

2 comentarios:

  1. Entonces... hay que tomar ácido fólico o no? Y si la respuesta es no... qué dieta debería seguirse para evitar carencias?

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    1. yo tomaría 200 ug de ácido fólico y una deita muy rica en verduras

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