jueves, 8 de marzo de 2012

medicamentos y plantas que dañan el hígado. La valeriana también!!

Los medicamentos y el hígado

Liz Highleyman

Traducción de Clara Maltrás
Muchas sustancias—se calcula que cerca de 1.000—pueden dañar el hígado. Entre ellas, se incluyen

medicamentos con y sin receta, drogas ilegales y remedios a base de plantas medicinales. En el peor de

los casos, la toxicidad medicamentosa puede causar insuficiencia hepática aguda, la cual requiere un

trasplante de hígado y en ocasiones resulta mortal. De hecho, la toxicidad medicamentosa es la primera

causa de insuficiencia hepática aguda, y la toxicidad hepática (hepatotoxicidad) es la razón más común por

la que se retiran ciertos medicamentos del mercado. Aunque los casos de lesiones hepáticas graves como

resultado de los fármacos son raros, el riesgo es más elevado en personas con hepatitis B ó C.

Cómo dañan los medicamentos el hígado

Después de ingerir los medicamentos por vía oral, éstos son transportados en el torrente sanguíneo desde

los intestinos al hígado, donde se metabolizan o descomponen en sustancias químicas activas y productos

derivados (metabolitos). Algunos de estos metabolitos resultan tóxicos para el hígado. Finalmente, los

derivados se excretan en la bilis y se eliminan mediante las heces o la orina. Las sustancias químicas

modificadas son transportadas por las enzimas hasta el hígado (estas enzimas no deben confundirse con

las enzimas hepáticas, como la ALAT y la ASAT, que se determinan en las pruebas de función hepática).

Una familia de enzimas, conocida como sistema del citocromo P450 (CYP450), desempeña un importante

papel en el metabolismo de los fármacos; algunas de estas enzimas—CYP3A4, CYP2D6 y CYP2C9/10—

procesan la mayoría de los medicamentos con receta.

Las interacciones pueden aparecer cuando un fármaco (o una planta medicinal, e incluso un alimento como

el jugo de pomelo o toronja) acelera o ralentiza el metabolismo de otro. Si una sustancia inhibe las enzimas

CYP450, se ralentiza el procesamiento de los fármacos y los niveles de medicamento en el cuerpo pueden

aumentar demasiado, intensificando la toxicidad y los efectos secundarios. Si la sustancia estimula la

producción de las enzimas CYP450, se acelera el metabolismo de los fármacos y éstos se eliminan

demasiado deprisa, haciendo que las concentraciones de medicamento caigan hasta niveles ineficaces. Si

se metabolizan múltiples fármacos a través de una vía compartida, puede producirse un bloqueo del

metabolismo, ya que todos los fármacos compiten por las mismas enzimas CYP450.

Algunos medicamentos, como el paracetamol (Tylenol) son dañinos para el hígado a partir de ciertas dosis.

Casi todos los demás (como la isoniazida, que se toma para tratar la tuberculosis) son más imprevisibles o

“idiosincráticos”, y solamente causan daños hepáticos ocasionalmente a algunas personas. Ciertos

fármacos destruyen las células hepáticas (necrosis hepatocelular) y ocasionan lesiones hepáticas agudas.

Otros, como la eritromicina y determinados esteroides, pueden obstaculizar el flujo biliar, causando

coléstasis. Algunos producen daño hepático crónico, cirrosis, hipersensibilidad o reacciones alérgicas,

acumulación de grasa en el hígado (esteatosis), reacciones inmunitarias o lesiones en los vasos hepáticos.

Determinados medicamentos pueden ocasionar incluso tumores en el hígado.

¿Quién tiene riesgo de sufrir hepatotoxicidad?

Cada persona tiene su propio ritmo para procesar los medicamentos: algunas los metabolizan con rapidez

y otras lentamente. Estas diferencias son principalmente genéticas; por ejemplo, algunas personas tienen

menos enzimas CYP450 que otras. Es posible que en un plazo muy corto se utilicen ampliamente pruebas

farmacogenéticas capaces de determinar cómo metaboliza los fármacos cada persona. Otros factores—

como fumar cigarrillos, beber alcohol y comer determinados alimentos—también influyen en el metabolismo.

Las investigaciones sugieren que las mujeres son más propensas a sufrir hepatotoxicidad medicamentosa,

quizás porque tienen un peso medio más bajo. Asimismo, los niños y ancianos tienden a metabolizar los

fármacos más despacio. Debido a estas variaciones, una dosis que resulta adecuada para una persona

puede ser demasiado alta o baja para otra.

Las personas que ya tienen enfermedad hepática—por ejemplo, a consecuencia de la hepatitis B o C o al

abuso del alcohol—son más proclives a sufrir hepatotoxicidad medicamentosa. Los pacientes con daño

hepático pueden tener niveles inadecuados de enzimas CYP450, y quienes tienen alterado el flujo biliar

procesan los medicamentos con menos eficacia. Por este motivo, cuando se padece enfermedad hepática,

en ocasiones hay que reducir las dosis de los fármacos.

¿Cuáles son los síntomas de la toxicidad hepática?

La toxicidad hepática grave puede ocasionar insuficiencia hepática aguda y súbita, la cual puede producir

encefalopatía (disfunción cerebral), dificultades de coagulación sanguínea e incluso la muerte. Pero la

mayoría de los casos de toxicidad hepática son menos graves. El síntoma más común de la hepatotixicidad

es la elevación de las enzimas hepáticas, como la ALAT y la ASAT, las cuales pasan a la circulación

sanguínea cuando las células del hígado están dañadas. Cuando se toman medicamentos que son

procesados por el hígado es normal tener un poco elevadas las enzimas hepáticas, pero un incremento dos

o tres veces mayor del margen normal (0-48 iu/l en hombres y 0-42 iu/l en mujeres) debe ser motivo de

preocupación. Una elevación que sea cinco veces mayor del límite máximo normal (toxicidad de grado 3)

indica toxicidad hepática grave. Sin embargo, la concentración de enzimas hepáticas no es el único

indicador definitivo de hepatotoxicidad, ya que algunas personas experimentan daños hepáticos a

consecuencia de los fármacos sin tener muy elevados los niveles de ALAT o ASAT.

La hepatotoxicidad leve o moderada a menudo es asintomática, pero algunas personas sufren náuseas,

pérdida del apetito, fatiga, picazón (prurito), dolores musculares y articulatorios o molestias abdominales.

La toxicidad medicamentosa que causa coléstasis puede provocar un aumento de la bilirrubina, un

pigmento que se libera cuando el hígado procesa los glóbulos rojos. Esto puede provocar ictericia (con

síntomas como color amarillento en la piel y el blanco de los ojos), oscurecimiento de la orina y aclaración

de las heces. Con frecuencia es difícil distinguir la toxicidad medicamentosa de otros tipos de daño

hepático, ya que los síntomas y los resultados de las pruebas diagnósticas son muy semejantes en ambos

casos.

Para poder diagnosticar la hepatotoxicidad medicamentosa, es importante determinar la relación entre el

momento en que se elevaron las enzimas o aparecieron otros síntomas y el momento en que se empezó a

tomar el fármaco. Los síntomas suelen aparecen en los primeros días que se empieza a tomar un nuevo

medicamento y normalmente se estabilizan con el tiempo. Sin embargo, en algunos casos (por ejemplo, con

la isoniazida o determinados antibióticos), la toxicidad hepática puede aparecer tras un largo período,

incluso meses después de estar tomando una medicación. El modo más seguro de determinar si un

medicamento es la causa de los síntomas hepáticos es comprobar si los síntomas desaparecen cuando se

deja de tomar el fármaco y empeoran cuando se reanuda la medicación.

¿Qué medicamentos y plantas medicinales causan hepatotoxicidad?

Se sabe que muchos medicamentos pueden ocasionar toxicidad hepática. El paracetamol es uno de los

principales causantes de insuficiencia hepática aguda, siendo responsable de más de 50.000 visitas a

urgencias médicas y de 100 muertes al año en los EE.UU. La destrucción de los hepatocitos tiene lugar

cuando se satura la vía normal de procesamiento de los fármacos y se produce un derivado tóxico llamado

NAPQ1. Por lo general, la hepatotoxicidad grave aparece cuando se toma más del doble de la cantidad

normal, pero algunas personas sufren daños hepáticos con dosis más bajas, en especial si toman el

medicamento con alcohol. La N-acetilcisteína, que restituye una proteína natural denominada glutatión, es el

antídoto del envenenamiento por paracetamol.

Muchos fármacos anti-VIH ocasionan toxicidad hepática, lo cual es motivo de preocupación para los

pacientes coinfectados por el VIH y el virus de la hepatitis B o C. Todas las clases de medicamentos anti-

VIH han sido vinculados con la toxicidad hepática. La nevirapina, un inhibidor no nucleósido de la

transcriptasa inversa (marca Viramune) puede producir inflamación del hígado y elevación de las enzimas

hepáticas. Un estudio clínico sudafricano halló que las mujeres que toman nevirapina tienen el doble de

probabilidades que los hombres a padecer efectos secundarios que afecten al hígado; dos mujeres del

estudio murieron de insuficiencia hepática. La clase que más problemas hepáticos produce es la de los

inhibidores de la proteasa, en especial ritonavir (Norvir). Un estudio realizado por investigadores de la

Universidad Johns Hopkins reveló que el riesgo de toxicidad hepática es cinco veces mayor en los

pacientes que toman este fármaco. Ritonavir desempeña un papel muy importante en las interacciones

medicamentosas. Debido a que estimula la producción de determinadas enzimas del CYP450, puede

acelerar el metabolismo y reducir la concentración de muchos otros fármacos. Por otra parte, al tener una

gran afinidad con la enzima CYP3A4, puede aumentar los niveles de otros medicamentos que también

compiten para ser procesados por esta misma enzima. Sin embargo, este efecto no siempre resulta

perjudicial: actualmente se añaden pequeñas cantidades de ritonavir a otros inhibidores de la proteasa para

elevar la concentración de éstos en la sangre y permitir que se utilicen dosis más bajas de los mismos. Una

cuidadosa selección de los medicamentos puede ayudar a prevenir la hepatotoxicidad. Los nuevos

inhibidores de la proteasa nelfinavir (Viracept) y atazanavir (Reyataz, aún no aprobado) pueden ser las

mejores opciones para las personas coinfectadas. Es importante señalar que la mayor parte de los

pacientes—incluso quienes están coinfectados con el VHB o el VHC—no sufren problemas hepáticos

graves a consecuencia de los fármacos anti-VIH. Ahora que van apareciendo cada vez más medicamentos

antirretrovirales, casi todos los pacientes coinfectados pueden recibir un tratamiento eficaz contra el VIH y la

hepatitis viral.

Para el tratamiento de otras muchas enfermedades, existe una gran variedad de fármacos a elegir, y a

menudo pueden evitarse los más hepatotóxicos. Por ejemplo, el antidiabético troglizatona (Rezulin) fue

retirado del mercado en marzo de 2000 por su toxicidad, ya que causó cerca de 90 casos de insuficiencia

hepática y 60 muertes; pero ahora pueden tomarse dos medicamentos nuevos para la diabetes de tipo 2—

rosiglitazona (Avandia) y pioglitazona (Actos)—que resultan más seguros. Otros fármacos retirados del

mercado por la FDA debido a su toxicidad fueron el analgésico bromfenac (Duract), el diurético ticrinafeno

(Selacryn), y el antiartrítico benoxaprofeno (Oraflex). El antidepresivo nefazodona (Serzone)—asociado a

más de 50 casos de daños hepáticos, de los cuales 11 resultaron mortales—fue retirado del mercado en

Europa, y los defensores del consumidor han pedido a la FDA que lo prohíba también en el mercado

estadounidense, afirmando que no resulta más eficaz que otros medicamentos similares. Los defensores

del consumidor pidieron a la FDA que retire además el antiartrítico leflunomida (Arava).

Sin embargo, algunos fármacos, aun cuando causan toxicidad hepática, permanecen en el mercado porque

son eficaces y no existen otros medicamentos con la misma eficacia que sean más seguros. El antibiótico

trovafloxacina (Trovan) sigue a la venta—a pesar de haber ocasionado varios casos de daños hepáticos

que requirieron trasplantes o resultaron mortales—para pacientes que sufren infecciones bacterianas

potencialmente mortales. La isoniazida es uno de los fármacos más asociados a la toxicidad hepática, pero

continúa en el mercado para prevenir y tratar la tuberculosis. Muchos otros medicamentos eficaces para

otros trastornos—como los ataques epilépticos—pueden ocasionar hepatotoxicidad.

Aparte de los fármacos, algunos complementos nutricionales pueden producir toxicidad hepática, además

de muchas plantas medicinales, infusiones y fórmulas tradicionales de la medicina china. Aunque algunas

plantas medicinales son beneficiosas para el hígado, otras resultan sumamente tóxicas. Se han constatado

numerosos casos de insuficiencia hepática y muerte derivados del uso de determinadas plantas

medicinales. Por ejemplo, en marzo de 2002, la FDA divulgó una advertencia sobre el uso de kava kava, y

la venta de esta planta está prohibida en Francia, Alemania y Suiza. Antes de tomar ninguna planta

medicinal—especialmente si se padece enfermedad hepática—es necesario consultar con un profesional

cualificado.

Algunos otros fármacos asociados a la toxicidad hepática:

Algunos complementos nutricionales asociados a la toxicidad hepática:

Algunas plantas medicinales asociadas a la toxicidad hepática (para facilitar su

identificación, se indican sus nombres en inglés entre paréntesis):

amiodarona (Cordarone), arritmia cardíaca

azatioprina (Imuran), artritis reumatoide

carbamazapina (Tegretol), ataques epilépticos

clorpromazina (Thorazine), antipsicótico

ciclofosfamida (Cytoxan), quimioterapia contra el cáncer

diclofenac (Voltarén), artritis

diltiazem (Cardizem), angina de pecho e hipertensión arterial

felbamato (Felbatol), ataques epilépticos

ketoconazola (Nizoral), infecciones por hongos

metotrexato (Rheumatrex), artritis, quimioterapia contra el cáncer

metildopa (Aldomet), hipertensión arterial

nitrofurantoína (Macrodantin), infecciones urinarias

pemolina (Cylert), déficit atencional

fenitoína (Dilatol), ataques epilépticos

tacrina (Cognex), enfermedad de Alzheimer

ticlopidina (Ticlid), anticoagulante sanguíneo, previene los infartos cerebrales

tolcapona (Tasmar), enfermedad de Parkinson

ácido valproico, ataques epilépticos

zafirlukast (Accolate), asma

zileuton (Zyflo), asma

hierro

niacina en dosis elevadas

vitamina A en dosis elevadas

infusión de matorral (bush tea)

chaparral

tusilago (coltsfoot)

consuelda (comfrey)

Crotalaria

efedra (Ma Huang)

Camedrio (germander)

infusión de gordolobo

hierba cana (groundsel)

Heliotropo

Jin Bu Huan

kava kava

hierba mate

muérdago (mistletoe)

aceite de poleo (pennyroyal oil)

alcaloides de pirrolizinida

sasafrás (sassafras)

Senecio

Cómo prevenir la toxicidad hepática

Lo ideal sería poder descubrir los problemas hepáticos potenciales cuando los fármacos experimentales se

someten a prueba. Sin embargo, dado que los animales y los seres humanos metabolizan los

medicamentos de forma diferente, en ocasiones no se observa toxicidad hepática en los estudios con

animales. A menudo, la toxicidad se descubre en los primeros estudios con seres humanos, y entonces se

retiran los fármacos experimentales. Pero en otros casos, la toxicidad hepática es tan rara que no aparece

en los estudios clínicos. Por ejemplo, en los estudios con trovafloxacina no se observó ningún caso de

insuficiencia hepática entre 7.000 participantes. En ocasiones, la toxicidad sólo se hace evidente cuando el

medicamento ha sido aprobado y utilizado por muchos pacientes.

Cuando sea posible, las personas con hepatitis B ó C crónica deben evitar los fármacos que causan

toxicidad hepática. Con frecuencia pueden utilizarse otros medicamentos en su lugar. En algunos casos, es

posible reducir el riesgo de trastornos hepáticos utilizando dosis más bajas. Pero en otros casos se

necesita un medicamento aunque se sepa que ocasiona hepatotoxicidad. En tales casos, será necesario

comprobar con frecuencia la función hepática (la concentración de ALAT, ASAT y bilirrubina), en especial si

ya se padece enfermedad hepática. Esto es especialmente importante cuando se comienza a tomar una

nueva medicación. Dado que el alcohol aumenta el riesgo de sufrir daños hepáticos a causa de los

medicamentos, debe evitarse o reducirse el consumo de bebidas alcohólicas. Por último, es importante

informar al médico y a otros profesionales de la salud sobre los fármacos con y sin receta, las drogas

ilegales, plantas medicinales o complementos nutricionales que se estén tomando. Si la hepatotoxicidad se

descubre a tiempo, normalmente puede detenerse el daño hepático y el hígado puede recuperarse.

Derechos de autor: mayo de 2003 – Hepatitis C Support Project. Se permite y alienta la reproducción de este documento

siempre que se reconozca la autoría del Hepatitis C Support Project

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Senecio

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calvaria (skullcap)

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