domingo, 19 de febrero de 2012

Repercusión peso embarazo en el niño

ACTA PEDIATRICA ESPANOLA, Vol. 59, N.o 10, 2001
50
Alteraciones en la nutricion
fetal y efectos a largo
plazo: .algo mas que una
hipotesis?
J.M. Moreno Villares* y J. Dalmau Serra**
*Unidad de Nutricion Clinica. Hospital á12 de Octubreâ. Madrid
**Unidad de Nutricion. Hospital Universitario áLa Feâ. Valencia
Resumen
Las enfermedades cardiovasculares son la
principal causa de mortalidad en el mundo
industrializado y suponen una gran morbilidad
y consumo de recursos. Se admite que
las enfermedades cardiovasculares y metabolicas
mas comunes en nuestra sociedad
.hipertension, diabetes mellitus no insulinodependiente
(DMNID), dislipemia y enfermedad
coronaria. estan causadas por factores
de riesgo exogenos especificos, asociados
a determinados estilos de vida que actuan
sobre un individuo geneticamente susceptible.
Datos epidemiologicos recientes sugieren
que la nutricion pre y posnatal puede
ser un factor importante en la etiopatogenia
de estas enfermedades. Los estudios iniciales
de David Barker en Southampton,
han llevado a la elaboracion de la teoria
del impacto de las condiciones de vida
intrauterina sobre la aparicion de enfermedades
en la vida adulta (hipotesis de
Barker), en la que se postula que la enfermedad
cardiovascular y la DMNID se originarian
como mecanismo de adaptacion
del feto ante la malnutricion. El bajo peso
o la delgadez al nacimiento se correlacionan
firmemente con la aparicion de hipertension,
hiperlipidemia, resistencia a la
insulina o enfermedad coronaria en la
edad adulta.
Sin embargo, todavia quedan muchos
puntos por esclarecer. Sobre todo, es necesario
demostrar con algo mas que asociaciones
estadisticas la relacion entre estos
parametros perinatales y el riesgo de enfermedad.
Se revisan tambien en el articulo
otras alternativas a la hipotesis de Barker,
en especial el papel de los glucocorticoides
en el feto.
Palabras clave: Enfermedad cardiovascular,
crecimiento fetal, diabetes mellitus no insulinodependiente,
programacion fetal, enfermedad
degenerativa, nutricion
Summary
Current knowledge holds that the common
and interrelated cardiovascular and metabolic
disorders of middle-age .hypertension,
non-insulin-dependent diabetes mellitus, dyslipidemia
and ischemic heart disease- are
caused by specific lifestyle risk factors acting
in adulthood upon an individualfs genetic
background. Recent epidemiologic studies
in man suggest that pre- and postnatal
nutrition may be important contributory factors
in the etiology of these diseases. These
studies were initiated by David Barker in
Southampton, and have led to the concept
of fetal programming or the fetal origin
hypothesis (Barker hypothesis), which states
that cardiovascular disease and non-insulin-
dependent diabetes originate through
adaptation of the fetus when he is undernourished.
Thus, low birth weight or thinness
at birth is a strong predictor of the
subsequent development of hypertension,
hyperlipidemia, insulin-resistant and non-insulin-
dependent diabetes mellitus, and ischemic
heart disease in adult life.
Nevertheless there are still many points in
this hypothesis that need to be addressed.
Above all, it must be demonstrated that the
association between these perinatal parameters
and risk of poorer health later in life
warrants further testing. Alternatives to the
Barker hypothesis, especially the role of glucocorticoids,
are also reviewed.
Key words: Cardiovascular disease, fetal
growth, non-insulin-dependent diabetes, fetal
programming, degenerative disease, nutrition
(Acta Pediatr Esp 2001; 59: 573-581)
Introduccion
Las enfermedades cardiovasculares son la
causa principal de mortalidad en el mundo
Nutricion
infantil
573
ALTERACIONES EN LA NUTRICION FETAL Y EFECTOS A LARGO PLAZO...
51
Figura 1. Teoria de la programacion: la malnutricion materna durante la gestacion produce una
agresion in utero que altera la nutricion normal y el desarrollo fetal
industrializado y suponen una gran morbilidad
y consumo de recursos. La cardiopatia
isquemica y las enfermedades cerebrovasculares
ocupan los dos primeros lugares en la
lista de causas de muerte en paises occidentales1.
Ambas ocasionaron 82.341 fallecimientos
en Espana en 1997, y fue la primera
causa de muerte tanto en hombres (20% de
todas las causas) como en mujeres (24,9%)2.
Se admite que las enfermedades cardiovasculares
y metabolicas mas comunes en nuestra
sociedad (hipertension, diabetes mellitus
tipo II, dislipemias o enfermedad coronaria)
estan causadas por factores de riesgo exogenos
especificos, asociados a determinados
estilos de vida (sedentarismo, aumento en el
consumo calorico y de grasas saturadas, tabaquismo)
que actuan sobre un individuo
geneticamente susceptible3,4.
Junto a esta teoria clasica se ha desarrollado,
en la ultima decada, la teoria del impacto
de las condiciones de vida intrauterina
sobre la aparicion de enfermedad en la
vida adulta. Su origen se encuentra en los
hallazgos de los estudios epidemiologicos
inicialmente desarrollados en Gran Bretana5,6
y repetidos con posterioridad en paises
de Europa, Asia, Australia y Estados Unidos7,8.
Los factores de riesgo ambientales
actuarian asi sobre los condicionantes aparecidos
en los primeros estadios del desarrollo9.
En esta teoria (que se ha venido conociendo
como la áhipotesis de Barkerâ) una
agresion in utero seria capaz de producir
una programacion anormal de diversos sistemas
relacionados entre si que se manifestaria
durante la vida del individuo. Esta áprogramacion
â ocurriria, segun la definicion de
Lucas, ácuando un estimulo o agresion, que
actuaria en un periodo sensitivo o critico,
produce un cambio permanente o mantenido
en la estructura o la funcion de un organismo
â10. La confirmacion de esta hipotesis
modificaria, en alguna medida, las estrategias
clasicas de prevencion cardiovascular
basadas en la actuacion sobre los marcadores
clasicos de riesgo cardiovascular11,12.
El bajo peso al nacimiento no solo se
asocia a un riesgo aumentado de padecer
complicaciones en el periodo neonatal, y a
un aumento en la mortalidad perinatal, sino
que ademas se asocia a mayor riesgo de
enfermedad en la vida adulta (figura 1).
Datos epidemiologicos
Los primeros estudios epidemiologicos que
apoyan la áteoria de Barkerâ proceden de
Rose y Forsdahl. El primero describe la elevada
incidencia de fetos muertos y la alta
mortalidad infantil entre hermanos de pacientes
con enfermedad coronaria13. El segundo
encontro que aquellas regiones de
Noruega en las que habia mayor incidencia
de enfermedad coronaria eran las mismas
que habian tenido una elevada mortalidad
infantil 50 anos antes14. Mas tarde, Barker y
Osmond mostraron que las tasas de mortalidad
por enfermedad coronaria en diferentes
areas de Inglaterra y Gales coincidian con
las de mayor mortalidad neonatal en las
primeras decadas del siglo XX15,16. Este ha-
574
Malnutricion materna
Menor desarrollo fetal
Programacion anormal de diversas
vias metabolicas
Manifestacion temprana Manifestacion tardia
Aumento de la morbimortalidad perinatal Aumento de la morbimortalidad
coronaria en la vida adulta
ACTA PEDIATRICA ESPANOLA, Vol. 59, N.o 10, 2001
52
llazgo les sirvio para postular la hipotesis de
que un crecimiento intrauterino pobre, manifestado
como un bajo peso al nacimiento,
se asociaba a un mayor riesgo de desarrollar
enfermedad coronaria en la edad adulta17.
Estos hallazgos son independientes de factores
ambientales, clase social y consumo
de tabaco o alcohol durante el embarazo18.
Este grupo de trabajo de Southampton ha
desarrollado su hipotesis en mas de 50 articulos
y en varios libros19,20. Con posterioridad,
la malnutricion fetal se ha postulado
como asociada al desarrollo de resistencia
insulinica21, hipertension22, hiperlipidemia23
y valores elevados de fibrinogeno en plasma24.
Algunos de estos estudios se centran en
asociar determinados patrones de crecimiento
intrauterino a enfermedades especificas
del adulto25. Asi, la combinacion de una placenta
grande y un recien nacido pequeno26 o
un recien nacido pequeno con habito constitucional
delgado27 parecen ser marcadores
de riesgo de hipertension, mientras que la
delgadez al nacimiento es un predictor mas
potente de resistencia a la insulina28,29.
La idea de que la nutricion fetal podia
tener efectos a largo plazo no era nueva. Los
estudios clasicos de Widdowson y McCance
en animales mostraron que los que tenian
bajo peso al nacimiento no llegaban a alcanzar
el tamano de sus congeneres nacidos
con peso normal ni al llegar a la madurez30,31;
una disminucion en el numero de celulas de
algunos organos diana seria la explicacion
de este fenomeno.
Determinantes
del crecimiento fetal
El crecimiento y el desarrollo del feto estan
determinados por tres factores: el estado
nutricional de la embarazada, la funcion placentaria
y la capacidad del feto para utilizar
los nutrientes.
Estado nutricional de la embarazada
Se ha demostrado en ratas que una dieta
restrictiva, sobre todo de proteinas, durante
el embarazo causa una disminucion del peso
al nacimiento y en la edad adulta, hipertension
e intolerancia a la glucosa32-36. Algunos
organos de estos animales (pancreas, bazo,
musculo e higado) presentan un tamano
menor, mientras que el cerebro y los pulmones
mantienen un crecimiento normal.
Algunos datos en humanos apoyan la teoria
de que la malnutricion materna es uno de
los factores que influyen en la programacion
fetal. Se ha observado que una disminucion
de la ingestion materna o de la capacidad
de absorcion puede causar un crecimiento
fetal menor37. Sin embargo, la variabilidad
individual en la respuesta a la restriccion
energetica y proteica es grande. La malnutricion
durante la gestacion puede producir
defectos persistentes, como la reduccion del
numero de celulas de los tejidos, la modificacion
estructural de los organos, la seleccion
de ciertos clones de celulas y la modificacion
en el ajuste de ejes hormonales clave.
El impacto a largo plazo dependera del estadio
en el que se produzca la malnutricion, de
su duracion e intensidad. Cada organo y
tejido tiene un periodo critico o sensible, de
mayor replicacion celular, durante el cual se
vera mas afectado38.
La hiperglucemia y la hipoglucemia en la
embriogenesis precoz pueden asociarse a un
bajo peso al nacer. Si se produce una deficiencia
en nutrientes en la mitad de la gestacion,
sobre todo si es moderada, afecta al
feto pero no a la placenta. La hipertrofia
placentaria es un mecanismo de adaptacion
para mantener el aporte de nutrientes. Al
final de la gestacion, el efecto de la malnutricion
materna es inmediato: se retrasa el
crecimiento fetal y se altera la relacion entre
el feto y la placenta. Los hijos nacidos de
madres holandesas sometidas a una ingestion
muy reducida (400-800 kcal/dia) durante
el tercer trimestre de embarazo durante la
Segunda Guerra Mundial presentaban bajo
peso al nacimiento. Esos ninos tenian en la
edad adulta una menor tolerancia a la glucosa
y una mayor resistencia insulinica39. Esta
asociacion entre malnutricion materna e intolerancia
a la glucosa podria explicarse por
una alteracion permanente en la funcion de
las celulas beta del pancreas o por una modificacion
en la sensibilidad tisular a la insulina
que ocurriria durante la vida fetal pero
que se manifestaria con posterioridad (hipotesis
del áfenotipo ahorradorâ) (figura 2)40.
Funcion placentaria
Es bien conocido que una insuficiencia placentaria
causa una disminucion en el crecimiento
fetal. La falta o el inadecuado desarrollo
del lecho vascular produce una merma
en la circulacion placentaria que, a su vez,
origina fenomenos de trombosis e infartos
que condicionan una reduccion en la masa
de tejido placentario funcionante. La consecuencia
final es un aporte disminuido de
oxigeno y nutrientes al feto y un retraso del
crecimiento intrauterino41,42. No obstante,
otros autores senalan que en situaciones de
deficit de aporte nutritivo a la madre se
encuentran placentas incrementadas de tamano:
madres anemicas durante el embarazo43,
aumento de ejercicio44 o en las que
viven a grandes altitudes45. No parece, por
tanto, claro el papel de la placenta en la
teoria de la programacion fetal. Estudios en
animales mostraron que si una madre era
bien alimentada antes de la concepcion y
mal alimentada al comienzo de ella, la placenta
se agrandaba. Esto no ocurria si la
madre estaba mal alimentada antes de la
concepcion46.
575
ALTERACIONES EN LA NUTRICION FETAL Y EFECTOS A LARGO PLAZO...
53
Figura 3. Influencia de la nutricion materna y
en el utero sobre el feto y las consecuencias de
la áprogramacion fetalâ (Modificado de Goldberg
y Prentice, ref. 46.)
Capacidad
del feto para utilizar los nutrientes
Existen situaciones en las que, a pesar de la
buena nutricion de la madre y de la adecuada
funcion placentaria, se produce un crecimiento
intrauterino pobre. Este es el caso
de las cromosomopatias, las malformaciones
uterinas o fetales o las infecciones intrauterinas.
Hipotesis y mecanismos
de enfermedad
Barker y cols. han construido un modelo
que comprende una hipotesis de trabajo y
una serie de mecanismos que explican las
relaciones entre crecimiento intrauterino
pobre y enfermedad en la edad adulta. De
una forma muy general esto se expresa en la
figura 3.
Relacion entre crecimiento
intrauterino e hipertension arterial
Tras sus observaciones iniciales, estos autores
sugirieron que las condiciones intrauterinas
adversas podrian llevar a un aumento en
la presion arterial fetal para mantener la
perfusion placentaria, persistiendo esta elevacion
tras el nacimiento. Cuando posteriormente
se analizaron los datos con mas detalle
y se valoraron los pesos al nacimiento
tanto del nino como de la placenta y otras
medidas antropometricas, observaron que la
presion arterial mas elevada se producia en
las personas que habian sido recien nacidos
pequenos con placentas grandes26. Otro grupo
con mayor riesgo de hipertension era el
de los recien nacidos de peso normal pero de
longitud mas corta. Para aquellos con peso
placentario mas bajo, la elevacion de la presion
arterial se asociaba con bajo indice
ponderal (peso dividido entre el cubo de la
longitud); mientras que para los de peso
placentario mayor, la elevacion de la presion
arterial se relacionaba con una ratio
perimetro cefalico/longitud mayor. Las diferencias
en la tension arterial asociadas con
el peso al nacimiento son pequenas en la
infancia pero se magnifican a lo largo de la
vida47,48.
Aunque no se sabe que inicia la hipertension
arterial en la vida intrauterina, el cortisol
parece desempenar un papel. El recien
nacido con retraso en el crecimiento tiene
una concentracion de cortisol plasmatico
elevada que podria inducir una hipertension
en la vida adulta, quizas al mejorar la sensibilidad
vascular a la angiotensina II49. Otra
posible explicacion es una perdida de la elasticidad
de las paredes vasculares que conduciria
a cambios en la estructura vascular27.
576
Figura 2. Hipotesis del fenotipo ahorrador: una
deficiente nutricion fetal puede alterar el desarrollo
de diferentes tejidos, entre ellos, el pancreas
endocrino. La exposicion en la edad adulta
a un ambiente de abundancia daria lugar a
la aparicion de intolerancia a la glucosa (Tomada
de Hales y Barker, ref. 21.)
Malnutricion materna
Malnutricion fetal y bajo
peso al nacimiento
Reduccion del desarrollo de
las celulas del pancreas
Reduccion del numero de
celulas en el adulto
Ambiente de escasez,
hambre y/o gran
actividad fisica
Ambiente de
abundancia, obesidad,
sedentarismo
Compensacion Intolerancia a la
glucosa
Nutricion
Calidad, cantidad y
composicion de la dieta.
Malnutricion y obesidad
Estado de la madre
Socioeconomico
Peso, talla, IMC
Composicion corporal
Embarazo
Ganancia de peso
Composicion de la ganancia de peso
Carencias nutricionales
Ratio peso placenta: feto
Programacion
Desarrollo
Estructura
Funcion de organos
y tejidos
Resultados
Peso al nacimiento
Longitud
Peso placenta
Perimetro cefalico,
toracico y abdominal
Adulto
Enf. cardiovascular
Enf. pulmonar
Hipertension
Hiperlipidemia
Ratio cintura: cadera
ACTA PEDIATRICA ESPANOLA, Vol. 59, N.o 10, 2001
54
Enfermedad cardiovascular
Los datos de los estudios epidemiologicos
sobre 16.000 hombres y mujeres nacidos en
Hertfordshire entre 1911 y 1930 y seguidos
mas alla de 1995 mostraron que la tasa de
mortalidad por enfermedad coronaria disminuia
progresivamente desde los que pesaban
2.500 g o menos al nacimiento hasta los que
pesaban 4.300 g50. Esta tendencia se corresponde
tambien con la hipertension y la intolerancia
a la glucosa, factores conocidos de
riesgo cardiovascular. Estudios semejantes
en otras poblaciones llevaron a conclusiones
similares51-53.
Son varios los mecanismos que podrian
explicar esta asociacion: desarrollo de una
resistencia a la insulina, alteraciones en el
metabolismo lipidico o en otros factores
hematologicos, como se explicara mas adelante.
Cuando se estudio con ecografia Doppler
el flujo carotideo en un grupo de adultos
nacidos en el hospital de Sheffield (Gran
Bretana), entre 1922 y 1930 de los que se
tenia el peso al nacimiento, se encontro un
mayor grado de estenosis carotidea en aquellos
cuyo peso o perimetro cefalico al nacimiento
eran menores. Es decir, la aterosclerosis
en arterias carotideas es mas frecuente
y mas grave en aquellos adultos que presentan
un crecimiento fetal mas pobre54.
Colesterol serico
y factores de la coagulacion
Los estudios realizados a partir de la cohorte
de Sheffield muestran que las alteraciones
en el metabolismo del colesterol y en los
factores de la coagulacion se relacionan con
el tamano al nacimiento, en especial, una
longitud pequena con relacion al perimetro
cefalico. Como consecuencia de la malnutricion
en la etapa final del embarazo, el crecimiento
de la cabeza (y, por tanto, del cerebro)
se mantendria a expensas del tronco23.
No solo se afecta la longitud fetal sino tambien
el perimetro abdominal. Las concentraciones
sericas de colesterol total y cLDL en
un grupo de hombres y mujeres de 50 anos
de edad disminuyeron progresivamente con
el aumento de la circunferencia abdominal23.
Otro tanto ocurre con el fibrinogeno plasmatico24.
Segun los autores de esta hipotesis,
como la circunferencia abdominal refleja el
tamano del higado, esta disminucion es senal
de un menor desarrollo del higado. Puesto
que tanto el metabolismo del colesterol
como el del fibrinogeno son regulados en el
higado, la consecuencia es un reajuste en su
metabolismo que persiste en la vida adulta.
La medicion del tamano hepatico mediante
ecografia ha permitido comprobar que el
tamano del higado en los recien nacidos de
bajo peso es menor que en los de peso
adecuado al nacimiento55-57.
Las concentraciones sericas de colesterol,
pero no las de fibrinogeno, parecen tambien
estar fuertemente relacionadas con el metodo
y la duracion de la alimentacion en el
periodo de lactancia58.
Morley y cols. evidenciaron una elevacion
en el valor de trigliceridos plasmaticos en
adolescentes (11-15 anos) en funcion del
menor peso al nacimiento. Estos mismos
autores no encontraron, sin embargo, modificacion
en las concentraciones de fibrinogeno
plasmatico en funcion del peso al
nacimiento, pero si una elevacion de su
concentracion cuando la situacion socioeconomica
era peor59.
Sumario de la hipotesis
de la áprogramacion fetalâ
(teoria de Barker)
Los estudios epidemiologicos, sobre todo
los del grupo de Barker en Southampton,
muestran que aquellos individuos con un bajo
peso al nacimiento tienen un riesgo aumentado
de padecer enfermedad cardiovascular y
otras alteraciones asociadas (accidente cerebrovascular,
diabetes no insulinodependiente,
hipertension arterial y sindrome plurimetabolico)
en la edad adulta. Estos hallazgos
dieron lugar a la hipotesis del origen fetal de
la enfermedad o de la programacion fetal,
que establece que la enfermedad cardiovascular
y la diabetes no insulinodependiente
se originan por la adaptacion del feto a la
malnutricion intrauterina25. Recientemente,
ha tenido lugar en la India el Primer Congreso
Mundial dedicado a los origenes fetales
de la enfermedad del adulto60.
Hasta cuatro fenotipos al nacimiento se
han relacionado con enfermedad en la edad
adulta:
. Los recien nacidos delgados tienden a
ser resistentes a la insulina cuando llegan
a adultos.
. Aquellos de menor longitud en relacion
con el perimetro cefalico, y que tienen una
circunferencia abdominal menor, tienden a
tener valores elevados de cLDL y de fibrinogeno
plasmatico.
. Los recien nacidos de talla baja y peso
elevado tienden a ser deficientes en insulina
y presentar diabetes no insulinodependiente
en la edad adulta.
. Los ninos con placentas grandes con
relacion al peso fetal tienden a tener presiones
arteriales elevadas.
El peso al nacimiento esta determinado
tanto por factores geneticos como por el
aporte de nutrientes y oxigeno intrauterino.
Los factores maternos, por tanto, desempenan
un papel importante en el peso del recien
nacido. Se ha podido comprobar en
casos de donacion de ovulos que los factores
que mas influyen en el peso al nacimiento
eran la edad gestacional y el peso de la
receptora, pero no el peso de la donante, su
peso al nacimiento o el de sus propios hijos61.
577
ALTERACIONES EN LA NUTRICION FETAL Y EFECTOS A LARGO PLAZO...
55
Tambien, por si mismo, el tamano al nacimiento
condiciona la estatura final. La talla
es dependiente no solo de factores geneticos
(la talla de los padres), sino tambien de
la magnitud del crecimiento fetal62-66.
Sin embargo, existen todavia numerosos
puntos oscuros en la teoria de la programacion
fetal67. Ninguno de los estudios epidemiologicos
del grupo de Southampton facilita
datos sobre la ingestion de nutrientes por
la madre; se infiere la existencia de malnutricion
fetal a partir del bajo peso al nacimiento.
Ademas, en gemelos que en general
tienen un crecimiento mas lento en el tercer
trimestre, no ha podido encontrarse un incremento
del riesgo de enfermedad cardiovascular68.
El tamano de la placenta aumenta
en situaciones de posible malnutricion (p.
ej., anemia), pero tambien en presencia de
diabetes, tabaquismo, mayor edad gestacional
y obesidad materna, lo que hace muy
dificil la interpretacion del dato del tamano
placentario en el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Ademas, gran parte de las hipotesis
del grupo de Barker se basan en la
observacion de un grupo muy limitado de
individuos, que constituyen solo una cohorte
de la poblacion de la que proceden. Las
perdidas por fallecimiento, emigracion o incapacidad
para contactar con los supervivientes
son dificiles de distribuir de forma
uniforme entre los grupos. Tampoco se han
tenido en consideracion, probablemente por
no disponer de datos, otros factores de conocida
influencia en el peso al nacimiento:
tabaquismo materno o clase social69. Quiza
tambien convenga realizar una reflexion sobre
la antropometria, pues se ha tomado
como marcador nutricional en el recien nacido
y en el lactante, aunque muchos otros
factores no nutricionales pueden afectar estas
medidas.
Por otra parte, la distribucion de la malnutricion
fetal y la incidencia de enfermedad
cardiovascular no son las mismas en todo el
mundo. La situacion de los paises en vias de
desarrollo difiere de la de los paises occidentales.
Tampoco esta claro que las razones
que condujeron a un patron de restriccion
del crecimiento fetal a principios del
578
Figura 4. Posible esquema de interacciones entre factores maternos y geneticos que actuarian sobre
el crecimiento fetal y modificarian la respuesta de la descendencia en la vida adulta (De Seckl, ref.
75.)
Ambiente materno
adverso
Placenta Genes, ambiente
(dieta, hormonas, esteroides)
Aumento glucocorticoides
Descenso de factores de crecimiento
Genes
Ambiente
(obesidad,
tabaco, alcohol,
exceso de sal,
sedentarismo,
estres)
11-ƒÀ-HSD 2 disminuido
Otros factores placentarios
Disminucion del
crecimiento fetal
Aumento glucocorticoides
Descenso de factores de crecimiento
Programacion de tejidos fetales
(respuestas vasculares, eje
hipotalamo-hipofisis-adrenal,
homeostasis glucosa-insulina)
Paso del tiempo
Genes
Ambiente
(dieta,
hormonas,
factores de
crecimiento)
Enfermedad en el adulto
Malnutricion
Estres
Tabaco
Alcohol
Drogas
Diabetes
Enfermedad
anemia
ACTA PEDIATRICA ESPANOLA, Vol. 59, N.o 10, 2001
56
siglo XX en los paises occidentales sean las
mismas que las actuales.
Se necesita ir mas alla de las asociaciones
estadisticas. La hipotesis de trabajo es, cuando
menos, atractiva pero es necesaria su
demostracion, maxime cuando de ella se
derivan implicaciones importantes para la
salud publica. Algunos autores apuntan la necesidad
de precisar los conceptos de nutricion
fetal y crecimiento fetal70. Aunque el
peso al nacimiento se ha utilizado en la
mayoria de estudios sobre prevalencia y
consecuencias del retraso del crecimiento
intrauterino, bien por si mismo o ajustado a
la edad gestacional, la distincion entre crecimiento
intrauterino retrasado simetrico o
armonico, fruto de una alteracion duradera,
o asimetrico o no armonico, cuando el crecimiento
se afecta en el ultimo trimestre,
parece una clasificacion arbitraria. No es
infrecuente encontrar recien nacidos entre
ambas categorias. Por tanto, parece necesario
encontrar otros indices de pobre crecimiento
intrauterino que ayuden a determinar
cuales seran los recien nacidos de riesgo.
Probablemente, la combinacion de medidas
antropometricas, biofisicas y bioquimicas
pueda dar la clave. Entre los parametros
biofisicos que ayudan a determinar el bienestar
fetal esta la medida del patron de flujo
en los vasos fetales o fetoplacentarios. Es
necesario correlacionarlo con enfermedad
cardiovascular o diabetes en la edad adulta.
Una explicacion alternativa a la hipotesis
de Barker respecto a la asociacion entre
bajo peso al nacimiento, aumento del tamano
placentario e hipertension en la vida adulta
hace mencion al papel de los esteroides71,72.
Algunos datos de sobrexposicion
fetal a los corticoides sugieren un papel
posible en la programacion fetal de la enfermedad
cardiovascular o metabolica del
adulto. Los glucocorticoides administrados
prenatalmente alteran la velocidad de maduracion
de algunos organos; este efecto es
transitorio en algunos de ellos, pero permanente
en otros. Los receptores intracelulares
de glucocorticoides se expresan en la mayoria
de los tejidos fetales ya desde la mitad de
la gestacion o antes. En animales de experimentacion
se ha demostrado que la exposicion
prenatal a glucocorticoides produce
elevacion de la presion arterial de sus descendientes
en la edad adulta asi como hiperglucemia72,73.
El feto posee valores de glucocorticoides
inferiores a los de su madre; este
gradiente se alcanza por la accion de la 11-
beta-hidroxisteroide deshidrogenasa tipo 2
(11-beta-HSD 2), que cataliza el paso de cortisol
y corticosterona a sus formas inertes
(cortisona, 11-beta-dehidrocortisona)74. El acceso
de una mayor cantidad de glucocorticoides
maternos al feto a causa de una
deficiencia relativa en 11-beta-HSD 2 placentaria
podria afectar el crecimiento y programar
respuestas que llevarian a enfermedad
en la vida adulta71.
En la rata, una dieta restringida en proteinas
atenua la accion de esta enzima. De ser
cierto este efecto en humanos, podria ser
el mecanismo que une factores ambientales
maternos con crecimiento fetal y áprogramacion
â75. En la figura 4 se expresa el posible
papel de los glucocorticoides en el fenomeno
de la programacion.
Para Hatteresley y Tooke, en otra hipotesis
de trabajo distinta, la relacion entre el
bajo peso al nacimiento y la resistencia insulinica,
la hipertension y la enfermedad coronaria
en la vida adulta, se explicaria no
como respuesta a la malnutricion materna
sino a causa de una resistencia a la insulina
determinada geneticamente, que conduciria
a una alteracion en el crecimiento fetal mediado
por insulina, asi como a las manifestaciones
de la resistencia a la insulina en la
vida adulta76.
Mientras llegamos a conocer con mas profundidad
los aspectos relacionados con el
origen fetal de enfermedades de la vida adulta,
los datos existentes permiten enfatizar la
importancia de la nutricion durante el embarazo.
Esta atencion a la embarazada o incluso
antes repercutira positivamente, no solo
en el momento perinatal, sino tambien servira
para mejorar la salud de generaciones
posteriores. Sin embargo, no puede darse la
impresion de que el curso de las enfermedades
degenerativas del adulto es fruto exclusivo
de lo acontecido en el utero. Incluso en
la teoria del origen fetal de la enfermedad se
reconoce el papel de los influjos ambientales
en el desarrollo de la enfermedad en
individuos susceptibles por su desarrollo y
crecimiento precoz.
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Fecha de rec

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