domingo, 19 de febrero de 2012

Lesión tejido conjuntivo


 I. EXPLORACIÓN

I.a. TEJIDO CONJUNTIVO: PIEL


Para poder estudiar las reacciones de la piel, vamos a dividirla en tres capas:

*        cutis
------------------1ª lámina
*        subcutis
---------------------2ª lámina
*        Fascia corporal

y vamos a estudiar las posibles reacciones que se producen entre las diferentes capas.

Estas reacciones tienen dos formas de presentación:

*        HINCHAZÓN-------------------------------------HIPOFUNCION

*        CONTRACCIÓN, RETRACCIÓN-------------HIPERFUNCION

Las reacciones en el tejido conjuntivo son expresiones reflejas de cualquier trastorno psico-neuro-viscero-inmunológico. Hay casos, en que las zonas afectadas de tejido conjuntivo en la piel, no corresponden con la sintomatología que expresa el paciente; estas zonas reciben el nombre de ZONAS MUDAS, y a la larga pueden provocar problemas.

Cuando las reacciones se han producido en un corto período de tiempo, esta zona desaparece en pocos tratamientos porque no son cambios morfológicos.
Cuando los cambios que se han producido son morfológicos, es decir, existiendo ya desde hace tiempo, después del tratamiento hay menos tono,  pero no cambia la forma. En estos casos, al cabo de 6 meses, hay que comprobar si han desaparecido, porque si no han desaparecido las zonas reflejas, pueden trastornar los órganos otra vez.




TÉCNICAS EXPLORADORAS DEL TEJIDO CONJUNTIVO

*        Técnicas de deslizamiento: Estudia la 1ª capa. Consiste en determinar la calidad del desplazamiento existente entre el cutis y el subcutis. Esto se realiza colocando las palmas de las manos pegadas a la piel, formando planos paralelos y provocar movimientos verticales y horizontales dentro del mismo plano.

*        Técnica del pliegue: Estudia la 2ª capa. Consiste en coger un pliegue de la piel y desarrollar una fuerza perpendicular al plano de la piel.

Los tratamientos de tej. conjuntivo son ttº de tensión no de consistencia.


RELACIONES VISCERO-CUTANEAS.

La exploración del tej. conjuntivo tiene sentido cuando tenemos en cuenta que cualquier parte del cuerpo tiene su zona de interacción con la piel. Entonces podemos tomar esa zona de la piel como expresión de dicha parte del cuerpo .

Debemos tener en cuenta también que hay partes del cuerpo cuyas zona de expresión se superponen. Esto quiere decir que trastornos en un determinado órgano pueden provocar, a través de una zona de expresión común,  trastornos en otro órgano.

Por ejemplo:
La zona de expresión del corazón coincide en parte con la zona del estómago y la del diafragma; entonces, problemas de estómago mucho tiempo pueden provocar trastornos cardíacos y al revés. Y lo mismo pasaría con el diafragma, trastornos respiratorios pueden provocar problemas cardíacos y al revés.

Otras relaciones son:

* Zona del HÍGADO-VESÍCULA BILIAR con el DIAFRAGMA

* Zona del ESTÓMAGO con el DOLOR DE CABEZA

* ESTÓMAGO con BRONQUIOS y PULMONES


* ESTÓMAGO con BRAZO IZQUIERDO.

* INTESTINO con RIÑONES y VEJIGA.

*.INTESTINO con DOLOR DE CABEZA.

*INTESTINO con MIEMBROS INFERIORES.

*INTESTINO con GENITALES.

*etc...

Dentro de las zonas de expresión de un órgano existen lo que se llaman puntos máximos de expresión o "TRIGGER POINTS". Estos puntos son pequeñas zonas en las cuales un órgano interacciona de una forma mas específica, y en los cuales es mas difícil que se produzca una interacción con otro órgano.

Otra forma de expresión viscero-cutánea es a través de dolor en la zona de proyección. Este dolor es de tipo sordo, difuso, molesto, difícil de localizar,...






















I.b. TEJIDO CONJUNTIVO: MÚSCULO
   
A.      LESION  AGUDA

A.1.- TRAUMATICA

En un músculo puede haber lesión de proteínas musculares (este tipo de lesiones se producen mas en músculos en que predominan fibras lentas); o lesión de colágeno (que se produce mas en fibras rápidas).

Gente que no hace deporte rompe antes la proteína muscular que el colágeno. Esto es debido a que en esta gente predomina la fibra lenta.

En el músculo rápido se rompe antes la línea Z (colágeno); de esta forma se protege la sarcómera. Cuanto mas gruesa es la línea Z mas difícil es romperla.

Dentro de la anamnesis una de las cosas mas importantes que hay que saber es que tipo de actividad realiza el paciente; ya que esto nos permite determinar que tipo de fibra predomina en el músculo lesionado, y por tanto que parte del músculo se ha lesionado: proteína muscular,  colágeno o los dos).

PRUEBAS FÍSICAS

1º.-    Contra RESISTENCIA: Si duele puede estar lesionado:

-PROTEÍNA MUSCULAR
-COLAGENO

2º.-    ESTIRAMIENTO: Si duele todavía puede ser tanto:

-PROTEÍNA MUSCULAR
-COLAGENO

3º.-    ESTIRAMIENTO + CONTRA RESISTENCIA: Pueden pasar dos cosas:



-        desaparece el dolor-------PROT. MUSCULAR
-        aumenta el dolor----------COLAGENO

4º.-    Cuando están rotas ambas partes--------disminuye la FUERZA.


A.2.-IDIOPATICA

En una lesión aguda muscular sin causa aparente nunca existe rotura fibrilar.

Este tipo de lesión se puede expresar de diferentes formas:

*                                     AGUJETAS:      En este caso la zona afectada corresponde a la línea Z.
Se produce una lesión de tej. conjuntivo debido a una sobrecarga muscular, que provoca un aumento de la CREATINA FOSFOKINASA en sangre, hasta llegar a valores de 1000.























II.      Neurología




II.b. FISIOLOGÍA DEL DOLOR.

La sensación de dolor, como por ejemplo escozor, pinchazos, mordisco, etc..., es una sensación primaria y siempre de tipo "urgente". El dolor puede ser mecánico ( por una lesión visible), pero también puede aparecer sin causa evidente.

Por otro lado, dicha sensación está influida por el estado anímico de la persona; por ejemplo, una situación de alegría puede dominar por completo una sensación de dolor, mientras que el miedo puede aumentarla.

Los axones que transmiten el  dolor lo hacen mediante una despolarización lenta, ya que no están recubiertos de mielina, o tienen muy poca. Esto permite que las sensaciones que viajan por fibras mielinizadas (como tacto, calor, etc...) lleguen antes y predominen sobre el dolor.

En la zona postganglionar podemos distinguir dos tipos de fibras dolorosas:
*                  Ad:   son fibras poco mielinizadas del sistema Animal-Simpático, de velocidad de transmisión lenta, 30-40 m/s. Corresponden a un dolor a corto plazo tipo "pinchazo", "superficial". Normalmente se presenta a nivel de la matriz; nunca transporta dolor de vísceras. Es un dolor a corto plazo ( de 0 seg. a 7-9 dias)
*                  C:    son fibras no mielinizadas del sistema simpático únicamente, que transmiten a una velocidad mas lenta todavía, 0,4-1m/s. Corresponden a un dolor a largo plazo (mas de 9 dias) de tipo "sordo", "profundo". Este tipo de dolor puede ser debido  a un reacción vegetativa errónea, que crea un bio-feedback:
         DOLOR--REACCIÓN VEGETATIVA ERRÓNEA-DOLOR
Un dolor reflejo provocado por vísceras es siempre un dolor tipo C.

1.      Nocisensibilidad

Dolor y nocicepción no son palabras con el mismo significado.


Nocicepción es la recepción a nivel central de la información de los nociceptores por lesiones en el tejido. No es necesario que todo tipo de estímulos nociceptivos sean experimentados con dolor.
Dolor es la percepción de una sensación agresiva o desagradable en una región del cuerpo. Puede ser producida por la sensibilización de los nocisensores, pero también existe sin esta sensibilización; sin embargo, todo tipo de dolor es asociado con una abstracción y/o elaboración de información sensorial.

Nunca se han podido encontrar sentidos únicos para el dolor; lo que si podemos asegurar es la presencia de terminaciones libres de fibras neurológicas tipo C y Ad. Estas terminaciones se pueden denominar como " el sistema de alarma de la nocicepción".

La topografía de este sistema nocisensor está influido por la función de cada órgano/tejido, por este motivo encontramos muchos mas nociceptores en un órgano como la piel ( que continuamente nos tiene que comunicar sobre estímulos del exterior, tanto para la protección como para poder reaccionar) y vamos encontrando cada vez menos nociceptores a medida que profundizamos mas en el cuerpo. Esto se debe a la ley de prioridades, es decir, no es necesario registrar en el músculo una presión por encima de lo normal , si la piel ya lo ha registrado.

La piel es el órgano definible como la línea de defensa mas alerta; después sigue la musculatura del abdomen y la fascia corporal, mientras que las fascias viscerales y el tejido epitelial son insensibles al dolor. Sin embargo,  existe el dolor producido por un órgano dañado o inflamado; esto puede ser debido a cualquiera de las siguientes posibilidades:

*        Una inflamación que produce un edema el cual presiona los tejidos que si que tienen nocisensores y producen dolor. (Por ejemplo el dolor que provoca una apendicitis).

*        Una inflamación produce siempre sustancias que son moduladores de dolor (por ejemplo sustancia P). Estos metabolitos llegan mediante difusión a una región mas grande que la lesión y así pueden sensibilizar a los tejidos con nocisensores.

*        Las fibras C poseen plasticidad, es decir que no se adaptan y pueden cambiar sus vías por "sprouting" con relativa facilidad, y al entrar en órganos que no son sensibles al dolor, sensibilizarlos y por lo tanto que duelan.



La plasticidad de las fibras C se debe a que es un sistema filogenéticamente muy "viejo" y por lo tanto con una gran capacidad de regeneración.
Las patologías y/o trastornos orgánicos producen muchas veces una hipertonía muscular por la irritación de las fascias de esta musculatura; lo mismo ocurre con una articulación inflamada, la hipertonía de la  musculatura que cubre dicha articulación provoca una inmovilización.
Los órganos con lumen (huecos), tienen en su fascia un tipo de sensibilidad que reacciona fundamentalmente a estiramientos; esta reacción es necesaria ya que la función de estos órganos es transportar y en el momento que hay una obstrucción se produce un estiramiento de la pared cuya consecuencia es un cólico (necesidad desesperante de movimiento para solucionar la obstrucción).

2.      Especificidad, adaptación/sensibilización y dualismo de dolor.

La nocisensibilidad debe estar bajo la influencia de algunas reglas neurofisiológicas. En caso contrario, no se podrían explicar varios fenómenos.

1.-     Regla de la especificidad

1.a.-  Especificidad del receptor

Existe una relación entre el patrón eléctrico y el estímulo que lo ha producido. Este patrón es característico (=diagnóstico) para la intensidad y modalidad del estímulo. Esta forma de especificidad se acepta hasta cierto punto.

1.b.-  Especificidad de la sensación

Se basa en la pregunta sobre si se puede predecir la sensación subjetiva a partir del patrón eléctrico de la fibra aferente, es decir,  si se podría hacer un pronóstico. Después de muchos años de investigación no se ha podido comprobar esta especificidad. El hecho de que el cerebro es capaz de deducir una sensación de un caos de información sigue siendo un proceso totalmente desconocido para el neurofisiólogo.

2.-     Regla de adaptación y sensibilización

2.a.-  Adaptación



Las fibras nocisensitivas no se adaptan nada o casi nada, ya que si fueran capaces de adaptarse, se podría llegar a situaciones en  las que podría peligrar la vida; por ejemplo imaginemos que las fibras nocisensoras se han adaptado al calor excesivo, entonces una persona se quemaría la mano totalmente tocando una estufa. Se podría comparar a un sistema de alarma, cuando alguien entra en una casa a robar debe ser registrado cuanto antes. Si existiera una capacidad de adaptación del sistema de alarma, podría ocurrir que la próxima vez que alguien entre, el sistema tardara en reaccionar. Justamente necesitamos lo contrario.

2.b.-  Sensibilización

La estimulación continua (tanto neurológica como humoral) de las fibras nocisensoras hace que éstas se sensibilicen. Es decir, es mas fácil producir un potencial de acción por el hecho de que cambia la polarización intra-extra celular (desde -70 mV hasta por ejemplo -50mV).
Volviendo al sistema de alarma, se puede decir que suena no en el momento en que el ladrón entra en la casa, sino en el momento en que toca la puerta.

Fundamentalmente la fibra C se sensibiliza, mientras que la Ad puede adaptarse ligeramente.

3.-     Dualismo del dolor

Después de una distorsión de tobillo, un golpe en la espinilla, o después de un corte en el dedo, se sienten unas sensaciones de dolor que cambian con el tiempo. Primero hay un dolor muy agudo de corta duración, después aparece un dolor menos intenso pero mucho mas molesto y de una duración prolongada. Este tipo de dolor puede aparecer directamente después del primero, pero también puede haber un período "no doloroso". Tanto la primera situación como la segunda, dependen del individuo y de las circunstancias en que se ha producido el daño.

Justamente este dualismo del dolor se ve reflejado en el tipo de fibra neurológica. El primer dolor es un dolor de tipo Ad, mientras el segundo es un dolor de tipo C.

3.a.-  Dolor primario


Es el primer dolor que se siente después de un trauma, por eso se le llama "dolor rápido" (fast pain). Se transmite por una fibra tipo Ad ligeramente mielinizada. La velocidad máxima de transporte de un potencial de acción a través de esta fibra es de 45m/s (=16Km/hora). La velocidad de transporte de esta fibra es relativamente lenta para la función tan vital que representa.

El tipo de dolor que se siente nos informa sobre el origen del daño (quemazón, golpe corte, etc...); tanto refiriéndose al sitio, como al tipo, como a la duración del estímulo nociceptivo.

EL dolor primario es dinámico, es decir, produce normalmente un movimiento o reacción verbal rápida y de corta duración (reflejo de encoger el brazo después de tocar una estufa caliente, o soltar un taco tras golpearse la tibia contra la mesa).

3.b.   Dolor secundario

Aparece mas tarde, está menos localizado, mas difuso, molesta mas y es mas prolongado. Por eso también se le llama "dolor lento" (slow pain). Es transportado por la fibra C; una fibra no mielinizada y vegetativa (entra en la médula pasando por la cuerda ganglionar). La velocidad de transporte es muy lenta, aproximadamente 0,4-1m/s; es decir, casi un tiempo perpetuo para el sistema neurológico, pues para recorrer un metro de distancia necesita 1-2 segundos.

El carácter de este dolor es emocional y es capaz de cambiar el comportamiento. Por ejemplo, después de golpearte el dedo con un martillo aún tienes ganas de continuar (dolor primario), pero cuando empieza el dolor secundario (como un mordisco), se te van las ganas de continuar. Este sentido de dolor se puede investigar selectivamente al inyectar de forma subcutánea un poco de potasio o pellizcar el tendón de Aquiles, típicos dolores secundarios. Si no siente este dolor es porque hay algún tipo de trastorno.

¿Por qué existe este dualismo en el dolor y por qué se transporta la sensibilidad normal mas rápidamente?      

La respuesta a esta pregunta se puede deducir tanto de la evolución como de la lógica de la vida cotidiana:



Se ha comprobado que los sistemas neurofisiológicos que tienen un transporte mas lento, son filogenéticamente los mas viejos. Esto es lógico ya que los seres primarios tenían que adaptarse a situaciones muy peligrosas rápidamente. Estos seres podían evitar el peligro al cambiar su comportamiento debido al carácter emocional del dolor de tipo C. Cuando aparecía este dolor tan desagradable se condicionaba otro comportamiento. El dolor secundario es por tanto el dolor mas "viejo" en la evolución.

Posteriormente se desarrolló la capacidad para sentir dolores mas específicos, dolores primarios, porque los seres "nuevos" no sólo se dedicaban a sobrevivir, sino también a comunicarse. Por este motivo se desarrolló la sensibilidad normal, que es un sistema filogenéticamente mas joven, mucho mas fino.

Debido a que en la evolución un sistema una vez creado ya no desaparece nunca más, van aumentando las capacidades de un ser en el momento que desarrolla nuevos sistemas. Esto es lo que hace que el ser humano tenga capacidad para sobrevivir en muchas mas circunstancias que los seres mas jóvenes en la evolución.

Los sistemas filogenéticamente mas jóvenes tienen un efecto modulador sobre los viejos; creándose al final una cierta jerarquía que se utiliza actualmente en el tratamiento del dolor. Resumiendo, se puede decir que el sistema de sentidos "normales" (es decir, los transportados por fibras "gordas", mielinizadas) dominan sobre los dolorosos (A-delta y C).

Si aplicamos esta ley a la práctica, vemos que esta jerarquía es necesaria porque sino siempre sentiríamos dolor. Hay que tener en cuenta que en cada paso que damos provocamos microlesiones, lo que ocurre es que la información del contacto normal del pie con la tierra (A-alfa por ejemplo), llega mucho mas pronto al nivel medular y supraespinal que la información del daño microscópico (A-delta);y aunque los dos tipos de fibras son estimuladas, cuando llega la información de la fibra A-delta la puerta ya está cerrada.


3.      El cuerno lateral y las láminas de Rexed

Una de las explicaciones de la persistencia del dolor cuando el estímulo nocisensor ha desaparecido, o sea cuando el daño mecánico ya no existe, es que el axón transporta mediadores del dolor hasta el cuerno posterior y lateral (axon-plasma-flow, que es el transporte o flujo de sustancias químicas a través del axón). Hasta que no desaparezcan estos mediadores a nivel medular, no desaparecerá el dolor (eco doloroso); e incluso puede producirse un cambio morfológico a nivel del cuerno posterior y crearse un "sprouting" o ramificación de las fibras, en cuyo caso el dolor se extiende y se memoriza neurológicamente. Por ejemplo en el caso de una lesión ya curada pero que persiste el dolor.
Tambien hay un transporte de sustancias desde el cuerno posterior, por las vías ascendentes, hasta el cerebro, lo cual hace que el dolor sea siempre consciente.




4.      Expresiones de dolor

TEORIA DE LA CONVERGENCIA

Esta teoría trata de explicar cómo se expresa el dolor a nivel nervio. Según esta teoria llega información negativa a la médula pero no la suficiente para excitar las neuronas del cuerno posterior. Esta información se acumula durante años hasta que llega una información añadida que sumada a la anterior es suficientemente intensa para provocar dolor. Por ejemplo, una pequeña lesión en el codo, no consigue provocar la despolarización de las células del cuerno posterior y por lo tanto la información no llega a los niveles superiores y no se hace consciente. Pero cuando se añade la información que llega por un problema de estómago, entre los dos consiguen despolarizar las neuronas del cuerno posterior y hacer llegar la información a los niveles superiores y hacer el dolor consciente.
La información dolorosa del codo llega al cuerno post. y de aquí pasa al cuerno lateral; La información dolorosa del estómago llega directamente al cuerno lateral que es donde convergen las dos informaciones en las mismas neuronas; que llegan a despolarizarse y enviar la información al cerebro. En el cerebro esta información es procesada y envia la respuesta hasta el cuerno anterior (excitando las a-motoneuronas que aumentan el tono muscular en el codo) y al cuerno lateral (excitando el sistema vegetativo tanto del estómago como del codo).







3.   Jerarquía de prioridades biológicas






Cuanto más vital es la función de una estructura  Þ  más rápido tiene que curar.



La piel no tiene tan rápida regeneración porque no es tan vital.



La regeneración del tejido depende de:



      Cada día producimos 20.000 millones de eritrocitos nuevos (30 – 40 gramos de  

      tejido nuevo).

·        El estrés. Sin estrés no hay renovación.

      Los enlaces OH son intrafibra, son necesarios para mantener la elasticidad. Bajo

      estrés se hacen más fiermes conviertiéndose en enlaces disulfato.

      La adrenalina regula el estrés.



·        La calidad del tejido es 100% movimiento dependiente. Si queremos regenerar tejido es imprescindible el ejercicio físico.

     



·        La creación de tejido también es vitamina C dependiente (60 – 120 mg/día) ayuda a regenerar muy bien.



La cantidad óptima para estabilizar genes son 1200 mg/ día de vitamina C, es decir la cantidad que contienen 60 naranjas o 1 Kg y medio de perejil.



      La Hidroxilación depende de la vitamina C.



      -   Metionina: aa esencial 8necesitamos ingerirlo9. Fuentes: Huevo, vegetales

           (ajo, cebolla) y proteínas animales que se muevan, las más ricas en proteínas son

           caballo, liebre, perdíz.



      -   Cisteína que en principio puede generarse desde metionina mediante vitamina

           B6.



     Los dobles enlaces en realidad vienen de la cisteína la cual es aa pseudoesencial (lo   

     sintetiza nuestro organismo pero no el suficiente por lo que también tenemos que

     ingerirlo.





CÉLULA




En el tejido conjuntivo la célula que produce fibras es el miofibroblasto que tiene filamentos de actina con capacidad migratoria y de contracción.



Cuando hay una herida  Þ  Aparecen cadenas de miofibroblastos, reciben el mensaje contra todos a la vez y se cae la costra



Oxitocina y relaxina: Hormonas de contracción y relajación respectivamente (en el parto).

La depresión posparto es un problema hormonal por falta de oxitocina.



Los fibroblastos están bajo la influencia de hormonas y mensajeros.

Cada miofibroblasto tiene 100.00 receptores para cada hormona.





MATRIZ




-          Compuesta de agua sobre todo. La deshidratación cuyos síntosmas son dolor de cabeza y cansancio) es factor de riesgo para desarrollar discopatía ya que los discos vertebrales poseen 90% de agua. Una persona deshidratada puede disminuir en 2 cm su altura en 1 día. Beber mucha agua en verano.

El agua tiene una ligera carga eléctrica + de lo cual depende la estabilidad del tejido conjuntivo y de ello depende que existan contracturas porque el tejido conjuntivo se adhiere.



-          Proteoglicano:



Þ     Ac. hialurónico (cuerpo) compuesto de proteínas.

Þ     (Brazos) proteínas, keratonsulfato, condroitina sulfato). Los brazos tienen carga ligeramente negativa rechazándose entre si.



            1 gr de proteoglicano puede contener 1 litro de agua. El agua y los 

            proteoglícanos crean un enlace electrovalente (como un imán).



Cuando hay deshidratación los proteoglicanos cambian de estructura o

desaparecen.



Los proteoglicanos necesitan de muchas sustancias para generarse: Zn, Mg, 

azúcares....



Carencia de Mg:



q  Calambres.

q  Anemias (lo cual es grave porque si el corazón sufre es que ya hace tiempo que el tejido conjuntivo sufre).

q  Alteraciones del sueño cuya hormona reguladora es la melatonina generada desde serotonina (hormona del bienestar) cuya carencia produce depresión y ésta es generada por triptófano (aa esencial).

q  Contracturas.

q  Alteración en la memoria, concentración.

q  Cambios de estado anímico.





           Un análisis de sangre muchas veces no desenmascara carencias en cambio la

           clínica si porque las  carencias se ven a nivel intracelular no en la sangre.



           El análisis de sangre solo verifica lo que la clínica nos enseña.



           Si existen muchos síntomas de una sustancia  Þ  Carencia absoluta.



El colágeno también es ligeramente positivo por la misma razón que el agua (para mover las fibras).



Entonces el agua y el colágeno se rechazan al ser positivos para que no exista adherecia.

 Tienen enlaces interfibrilares.



Si existe carencia de ejercicio físico:



·        Lesiones.



Inhibición de secrección de las sustancias adecuadas, entonces las fibras se entrelazan mediante grupos de hidrógeno que con el tiempo pasan a enlaces disulfatos S – S lo cual es tan estable que es imposible romperlo (aguantan 500 Kg de presión) solo podremos romperlos con movimiento funcional (entre 300 y 500 días para disolverse y volver a formarse).



Solo se inmoviliza totalmente durante 24 horas excepto en fracturas.

Parcialmente puede inmovilizarse más tiempo.









·        Estrés: Adrenalina y noradrenalina producen tolerancia al estrés, las fibras se contraen, se enlazan entre ellas y producen fibrosis.



Ejm: La movilización de F máxima en rodilla no rompe los enlaces S-S sino que dirige las fibras y sin dolor solo con molestias.



La fibronectina: Es el gran director de la síntesis o renovación continua de tejido conectivo.

Se encarga de mostrar al cuerpo donde existe una herida, la rodea y se añaden a ella: fibrinógeno, colágeno, heparína (que evita la coagulación), ADN........



La enzima necesita Zn como coenzima para producir fibronectina.

Respuestas del cuerpo ante lesiones de tejido conjuntivo



Son importantes los nervios y vasos sanguíneos.



Ejm: Herida en piel:



        Hemorragia.

        Vasoconstricción (deja de sangrar).

        Eritema (enrojecimiento alrededor) Þ vasodilatación.

        Inflamación (dolor, calor, rubor, tumor).

        Aumento del tamaño de la herida.

        Costra (primer tejido de granulación).

        La costra se cae.



El mayor punto donde los miofibroblastos contraen es decir, se cae la costra es tras 17 días.

En piel 6-7 días.

Los 15 primeros días los enlaces son de OH.

Buscamos una continua renovación de tejido (turn over = tiempo de renovación de un tejido).





SÍNTESIS DEL COLÁGENO



-          Hematoma (dura minutos).

-          Vasoconstricción refleja ( ½ hora y en algún caso 1 hora).

-          Vasodilatación refleja.

      Ejm: en esguince ponemos hielo, lo cual está contraindicado porque con la  

      vasodilatación  existe limpieza y regeneración de sustancias.

      El tratamiento de larga duración con hielo podría ser indicado en la primero

      media hora pero tras la primera hora es contraindicado.

      daña los vasos linfáticos.





COLAGENASA



Aumenta el tamaño de la herida porque corta el tamaño de las fibras vecinas.



El dolor inicial a los 10 minutos disminuye pero a las 4-5 horas vuelve a aumentar porque aumenta la colagenasa.



      La presencia de colagenasa indica la resistencia del tejido.

















                            0         1         2         3         4         5   tiempo (días)




                    80



                          60

                                                                                                     Según pasa el

                    40                                                                            tiempo  ß la R.



                    20



                          resistencia



La producción de ésta difiere según el tejido.



·        En ligamentos a los 2 días la colagenasa ya ha desaparecido porque es un tejido muy poco sanguíneo. Esto quiere decir que si se inmoviliza bien, a los 2 días ya está recuperado.



·        El hueso es el que más tarda en conseguir la recuperación.



      La colagenasa lo que hace es:



-          Limpiar bien y

-          Generar tejido idéntico.



      Pero esto depende de la lesión.



·        Cuando se daña la célula aparecen miofibroblastos que dan lugar a la aparición de tejido conjuntivo, desaparece el tejido contráctil y aparece colágeno en el interior.



·        En lesión muscular hay que repetir el mismo gesto o mecanismo de lesión pero de forma:



-          Asistida.

-          Muy lenta y funcional.

-          Con amplitud de movimiento adaptada al dolor.

-          20 repeticiones porque por debajo no hay efectos.

-          Varias veces al día.

-          Es importante hacerlo sobretodo tras las 24 horas.

-          No produciremos dolor ni fatiga. Si mucho dolor no puede hacerse.

-          Esto se empieza a partir de que el paciente lesionado te deje.

-          Si existe mucha fibrosis  Þ Mover mucho o si no romper de nuevo.











La vasoconstricción masiva depende de 3 hormonas:



q  COTISOL.

q  NORADRENALINA     (Hormonas de estrés, miedo..).

q  ADRENALINA



Totalmente contraindicados los calmantes pasadas las 36 horas.

Aunque como en todo siempre existen excepcione, no hay absolutismos.

Si existe mucho dolor podemos aplicar AI por ejemplo.



Una de las intervenciones en los primeros 10 días es disminuir el estrés.





El dolor intenso de reposo (sin meverle) tiene que desaparecer 36-48 horas.



Si a las 36 horas sigue el dolor hay que intervenir: 



q  TENS.

q  Masaje effleurage superficial

q  Pequeñas vibraciones.

q  Técnica de tejido conjuntivo.....para disminuir el dolor en reposo.



            Así mantenemos el nivel de las 3 hormonas bajos o normales.



q  US contínuo 0,5 hasta 1 Wt cm3 .

      A partir de 36 horas produce 3 mecanismos basados en el efecto térmico:



-          Aumenta la capacidad de producción de colagenasa y la limpieza es más rápida.

-         Ayuda a dirigir las fibras nuevas.

-         Aumenta la velocidad de incorporación de los enlaces disulfatos



            Cuidado en los primeros 4 días para no romper vasos y el coágulo utilizando 

            dosis más bajas.



            Cuando se libera el ac. araquidónico se genera Pg E2.

            La enzima que hace que se libere es la cicloxidasa presente en la membrana 

            celular.

            La PG E2 es inflamador y regulador de la producción de ácido gástrico cuyo 

            exceso es nocivo.

            Si falta ácido no podemos ingerir proteínas.



            Existe un 30 – 35 % de ácido araquidónico en personas.



            Existen personas con mayor componente inflamantorio por excesivo consumo 

            de ácido araquidónico y no ingesta de antagonistas del ácido.









            Encontramos ácido araquidónico en :



        Animales que no se mueven (pollo, pescado de psicifactorias).

        Lácteos.

        Azúcar.



            Ejm: Artritis reumatoide si tomas todo el día queso aumenta la 

            Inflamación.



            El AA ha de estár presente en nuestro cerebro junto con DHA  +  EPA  

            (antagonistas del AA).



            AA                DHA

                                  EPA



1         sobre       1



Pero en la nutrición han de ser 4 sobre uno para que se cumpla ese 1 sobre 1.



Lo óptimo es comer carne cada 15 días y pescado 2 veces a la semana (así nos  

hacemos inteligentes).



Hemos de facilitar la emigración de los macrófagos a la herida y fuera de la 

herida.



Funciones Cortisona: Hormona que ante situaciones de peligro nos hace huir.

Nos lleva al proceso de neoglicogénesis que induce al cuerpo a genera más  

glucosa como fuente energética que hará falta para huir porque al aumentar

grasas y proteoglicanos aumentan lipólisis y proteolisis.



Necesitamos grasas para membrana celular y proteínas para formar 

proteoglicanos etc y si damos cortisona estamos haciendo mal.





Þ      Disminuye la actividad de las células T4 como antinflamatorio que es las cuales registran y neutralizan los antígenos.

Þ      Disminuyen las NK (células asesinas).

Þ      Induce la producción de las otras hormonas de estrés sobretodo la noradrenalina.



           El cortisol está en su pico más alto cuando dormimos.



           Para acelerar el proceso de proliferación:



q  Haremos migrar lo antes posible las hormonas o enzimas de proliferación.

q  Estimular la producción de la hormona de crecimiento que para la división de multiplicación celular e induce la producción del tejido conjuntivo.









                                             Mucha división celular = tejido mal creado = fibrosis

División celular          



                                                                                      Cuando existe suficiente 

                                                                                      hormona de crecimiento, la

                                                                                      división celular es moderada y

                                                                                      existe más producción de tejido

 




                                  Hormona de crecimiento



Para conseguir niveles normales de crecimiento tenemos que regular el sueño (melatonina).



Necesitamos dormir para poder proliferar.





 Profundidad del                 El nivel de melatonina es máximo

 sueño                                                           










                                                          regeneración psíquica





                                                                               7 horas (tº)



                                      Reparación y regeneración física.





Cuanto más profundo dormimos, más hormona de crecimiento y más testosterona producimos.

Cuando tratamos a una persona tendremos que saber como duerme.

Aceleramos el proceso de reparación de la lesión induciendo el sueño.



Tomando somníferos solo 3 días se altera el sueño 3-6 meses.



Vale más dormir 3 horas naturales que 7 artificiales.

El mejor tratamiento para el sueño es el ejercicio físico. (Es el estimulador de metionina por excelencia).



Movemos (el ejercicio) para inducir melatonina cuando empieza a oscurecer, cuando se quita el sol porque la luz inhibe algunas hormonas del sueño, inhibe también la producción de melatonina.











Los calmantes solo están indicados en:



-   VAS = EVA (escala análoga visual).  Línea dividida en 10 cm exactos             











               Desesperado de dolor                                                        sano (no dolor)



    Le pedimos que pinte una raya donde cree que se encuentra (con su dolor).

    Si está por encima de 6 el calmante puede estar indicado, es decir, hay tanto dolor  

    que la alarma supera la fisiología.

                                                                    



¿Cómo estimulamos la hormona de crecimiento específicamente? (Tratamiento del sueño).



A partir del:



o          Ejercicio físico aeróbico.

o          Triptófano que sintetiza las coenzimas vit B6,3,12, SAME, Zn, Mg, Mn.

o          El plátano es el somnífero natural. Es el único alimento que tiene melatonina pura y sirve como antidepresivo.

o          Hacer pesas. Trabajaremos con el paciente con el 60% de su fuerza máxima, buscando la fatiga del músculo para que haya efecto (lesiones musculares).

o          Aa (esenciales) que estimulen la hormona de crecimiento pero aislada.

Para usar enzimas como estimulantes hay que aislarlas.

o          La grosella negra (ribus nigurm) es excelente inductor de la hormona de crecimiento).































TRATAMIENTO FISIOLÓGICO



  FASE A  =  FASE DE INFLAMACIÓN PRIMARIA



        Vitamina C   +   BIOFLAVONOIDES





       Modera                 Liberan lipoxigenasa

      P-cicloxigenasa



     Son fuentes de bioflavonoides:



-          Vino tinto.

-          Sustancias secundarias a vegetales  Þ  Pipas y piel de frutas.

Son los más potentes terapéuticos porque mantienen estables los genes regenerándolos o reparándolos.

Para estabilizar los genes necesitamos alrededor de 1200gr/día de esas sustancias, es decir 5 fuentes vegetales = frutas y 250gr de vegetales crudos

La lesión activa la fosfolipasa (por liberación de Ca 2+ de la célula) ésta libera AA el cual:



Þ      Sintetiza Pg E2 (por cicloxigenasa).

Þ      Sintetiza Leucotriénos (por lipoxigenasa) 1000 veces  +  inflamat que Pg.



            Los AINES son perjudiciales porque frenan la síntesis de Pg sintetizando más 

            leucotrienos.



        VITAMINA E (modera fosfolipasa).

        MAGNESIO Þ  Activa fosfolipasa, libera Ca2+ y lava la herida porque el ph es ácido impidiendo así la unión de fibras evitando contracturas.

        Eliminar carne y lácteos para disminuir AA.

        Reposo (24h), Inmovilización parcial. Si existe lesión articular, a largo plazo Þ Lesión nerviosa.

        Reeducación de estrés.

        Hielo Þ 10 segundos Þ  Efecto espasmolítico porque relaja musculatura. Tras una hora Þ 5 segundos hielo, al cabo de otra hora Þ 2 segundos.

El hielo de larga duración se recomienda en artritis y patologías en las que el efecto negativo supere al positivo.

        Poner en alto excepto en contusiones y patologías por compresión porque la presión es mayor cuando esta elevado.

Ejm: El tobillo edematoso Þ Contraindicada elevación cuando ya está preestablecido el edema porque la presión aumenta y hay peor vascularización.

        US continuos.



MALA NUTRICIÓN  +  ESTRÉS  +  FALTA DE EJERCICIO  Þ Acumulación de AA = Nos inflamamos.

Hay que intervenir en los 3 factores pero no frenando sino moderando.





  FASE B   =   FASE DE INFLAMACIÓN SECUNDÁRIA





        Vitamina C en complejos dado que el 97 – 98% de los españoles estamos carentes de vit c hoy en día, los alimentos no suplen las carencias de ésta vitamina debido a la manipulación genética, E, Zn, Bioflavonoides.

        Mg, Metionina, BCAA´s (aa ramificados (Balina, leucina, isoleucina) porque tienen grupo NH2+ pasan intestino e hígado con fac ilidad. Son los que forman la parte contractirl de la musculatura)., Triptófano.

        Más polisacáridos y menos azúcares.

        Más líquido. El agua es imprescindible también en ésta fase para evitar adherencias. También zumos.

        Aumentar el ROM (reflejo osteo mucular) local.

        Mejorar aeróbico general.

        Inmovilización parcial, entrenamiento de coordinación.

        Repetir el gesto de la lesión.

        Reducción de estrés. Ofrecer estrategias de comportamientos activos a cada problema. (active coolping).



Puede haber 2 tipos de comportamientos:



-          Pasivo: Nos adaptamos al problema.

-          Activos: Buscamos una solución y después de algunos intentos sin resultado, terminamos pensando que no tiene solución y lo aceptamos.



        US.

        Muchas proteínas. 0,9 – 1,5 gr de pescado y animales que se mueven.

        Eliminar café. La cafeína se adhiere al receptor de ADP y tenemos menos ATP y todos los procesos son energicodependientes.





Es imprescindible la información al paciente sobretodo para que colabore.

Necesitamos informar para que exista el 30% de colaboración.



La reinervación del tejido depende del estrés aplicado a dicho tejido dañado.

La fase A consiste solamente en poner en estrés la matriz, se sueltan los enlaces polivalentes entre proteoglicanos, agua y fibras de colágeno.



En la matriz solo está el 10-15% de la inervación por lo que si estresamos la matriz no existe mucha inervación entonces estresaremos fibras intactas o en proceso de formación incrementando la amplitud de movimiento lo antes posible.

Incluso podemos hacer pasivos asistidos.



Si calmamos el dolor artificialmente no sabremos si estamos estiando fibras de colágeno o no y tendremos que ver lo que pasa (no sabemos hasta que amplitud podemos llegar).

Tiempo para conseguir reinervacion óptima:



Si sobrecargamos  Þ  Rompemos tejido.

Si infracargamos   Þ  Es peor porque luego cualquier esfuerzo puede ser sobrecarga.



Tenemos que cargar y observar la respuesta matinal es decir, a la mañana siguiente observar si existen más problemas, si ocurre esto es que nos hemos pasado pero si lo hemos hecho bien, estará mejor porque habremos inducido la hormona de crecimiento.





Sabremos si nos hemos pasado de carga:



  1. Medimos F max de miembro no afectado. Lo cual se mide en pirámide de Vyidick.





                                                              1 repet             100%

                                        

                                                                     2               95%



                                                                  5                         90%



                                                              7                               85%

             Repeticiones                                                                                     % de Fuerza 

                                                         9                                            80%



                                                    11                                                    75%





                                            13                                                                         70%





                                   15                                                                                  65%





              Daremos una pesa y pediremos un máximo esfuerzo, es decir que haga lo  

              que pueda y a partir de esto sacamos el porcentaje.



              Ejm: Suponemos que con 10 Kg de peso hace 5 repeticiones, miramos en la

              pirámide y 5 repeticiones o 10 Kg significan el 90% de la fuerza máxima.



              10                        90%

              X =  11,1 Kg Fmáxima.

  X                          10%





      2.  Medimos el miembro afecto con el 50% del 50% es decir, el 25% de la F

 máxima calculada anteriormente.

             Hacemos 8 repeticiones en la primera sesión con 2,5 Kg (referencia) si existe 

             dolor, disminuye la carga.



  1. Igual pero 10 repeticiones con 2,5 Kg.



  1. Máximo número de repeticiones posible (nunca más de 12).



Al segundo día si al levantarse por la mañana está mejor, la resistencia es mejor, volvemos a repetir el mismo tratamiento pero disminuyendo el tiempo de pausa.



Impacto  =  Intensidad2  x  tº.



Cuando lleguemos a las 20 repeticiones es que ya estamos recuperados.





NOTA:  Los objetivos de las fases A y B son mejorar y acelerar el proceso inflamatorio, bien estimulando la inflamación o disminuyéndola ya que la inflamación es lo que realmente hace mejorar.





   FASE C   =   FASE DE PROLIFERACIÓN



        Vitamina C, E, B6, Bioflavonoides.

        Magnesio, Zn.Metionina, cisteína, BCAA´s.

        Más Proteínas.

        Menos Azúcares refinados, carne y lácteos.

Si la absorción de los azúcares refinados es muy veloz (alrededor de 5 minutos) produce respuesta inmediata del páncreas que aumenta los niveles de insulina.



El páncreas Hipertrofia  Þ  Hipervolemia que causa hipoglicemia (pesas de áncreas) en medicina se llama síndrome metabólico.

Tomar azúcar y cada vez necesitar más (adípto) =  Hipoglicemia.



Lo que ocurre es que el cerebro sufre. Solo puede recibir glucosa o algún cuerpo cetónico.



El hígado entra en neoglicogénesis (con grasas y proteínas) jpor loque las hormona (cortisol, adrenalina, noradrenalina) que pretenden contrarrestar esto entonces en lesiones éstas disminuyen y los tejidos se descomponen.



Los aa se convierten en glutamina después en glucosa  +  NH3  (amoniaco) de aquí pasa a urea NH2 +  glutamina H  = LSD.   Esto afecta al funcionamiento cerebral del niño (apatía, agresividad, alteración en la memoria, dolor de cabeza).

Pasas de euforia a no tener ganas de nada.

Nuestro propio cuerpo sintetiza LSD.

Nuestro páncreas puede ser hipertrófico metabolizando 250 gr de azúcar.

Y el español de media ingiere 1´5 Kg.

Se conocen 27 hormonas de engaño producidas por el cuerpo, tomar azúcar es como una droga (vuelve loco).



El 80% de los niños y muchos adultos sufren síndrome metabólico.



        Mayor ROM local. Mayor resistencia aeróbica local y general.

        Mayor entrenamiento funcional (tener como referencia el turn over), entrenar coordinación (es lo más importante para la readaptación de la matriz).

 

      Para saber cuando aumenta la carga tenemos un tejido de referencia Þ la

      matriz.



      Resumen: La matriz es nuestra referencia para aumentar la carga postlesión.

      Ejm: En crecimiento de ser humano o tras lesión, éste valor es de alrededor de 1.

           La matriz se renueva de 3 a 9 días y en éstos días cada vez es de mejor calidad 

           por lo que podemos aumentar la carga en lesiones.



      El tiempo de turn over (índice de reinervación de tejido) que es producción de  

      tejido dividido entre descomposición (en condiciones normales es)  =  1

           Cuando existe crecimiento es > 1

           Postlesión  >  1

           Tras hacer pesas o comer azúcar  >  1

      Cuando envejecemos  Þ turn over  < 1.

           Sobreentrenamiento singnifica descomposición de tejido  Þ  <  1

           Infraentrenamiento también significa descomposición de tejido  Þ  <  1



           El exceso de cortisol y los antibióticos son las mejores formas de descomponer   

           tejido porque incrementan un proceso basado en matar a la célula por eso en  

           algunos tipos de cáncer los antibióticos funcionan muy bien.

           El antibiótico además de dañar el turn over, daña la flora intestinal porque 

           mata bacterias.





        Entrenamiento de estrés.



Deporte de élite por lesión Þ Descanso 5 días, lo mejor es desconectar pero luego hay que volver para tener un poquito de estrés, tenemos que adaptar el tejido a su función y convertirlo en estréstolerante.



El entrenamiento a la intolerancia ya comienza durante el embarazo.

Si la madre durante el embarazo tiene un estrés muy bajo, el niño será más sensible ante el estrés (más posibilidades).

Si se alimenta de pocas proteínas (el niño aumenta de vida) pero durante el resto de su existencia tendrá que ingerir pocas proteínas ya que si supera los niveles de su madre durante el embarazo (disminuye su tiempo de vida).



Todo esto es metabolicamente programáble.



        Inmovilización parcial. El movimiento libre debe dejar que la matriz sea cargada. Solo se renovará si se carga.



   La proliferación empieza cuando la inflamación ha terminado.

   A menor tiempo en proliferar, antes recuperamos.





   FASE D   =   FASE DE RE-ESTRUCTURACIÓN. 



     Ocurre a partir de los 15 días tras la lesión.

     Objetivo principal:  Reemplazar enlaces intrafibra de OH para los enlaces S-S.



        Vitamina C, E, Bioflavonoides.

        Magnesio, Zn, Metionina, Cisteina, BCAA´s.

        Lisina.

        Nutricion óptima (paleo).

        Entrenamiento funcional  -  Impacto  =    x  I 2.  Si aumenta la carga primero utilizamos tiempo para ir aumentando el impacto.

El impacto es mucho más que el ejecicio en sí.



        Entrenamiento de estrés.  Para volver a la vida normal diaria Þ Reincorporarse a su profesión y dar tiempo a que el tejido nuevo se reprograme correctamente.





   FASE E   =   FASE PRECOMPETITIVA.



     Empieza en tiempo fisiológico a los 28 días postlesión (en tejido blando).    

     Algunas personas a los 12 días ya pueden realizar actividad normal y otras hasta   

      los 32 días nada.

      Aquí no entrenamos el estrés sino la tolerancia al estrés.



        Complejo anti-oxidativo.

        Multivitaminas.

        Entrenamiento de tolerancia de estrés.

        Iniciación función parcialmente.

        Prevención (taping, etc).

        Entrenamiento propioceptivo intenso.



    La mejor forma de entrenar la tolerancia al estrés es enseñarles active colping.     

    Estrategias de cómo actuar ante problemas.















   FASE F   =   COMPETITIVO, REMODELACIÓN.



      Tarda alrededor de 1 año.



        Anti-oxidantes.

        Tolerancia al estrés optimizar (Pt, vitamina B6).

        Control de sueño. En personas lesionadas, el dormir mal aumenta enfermedades). Lo normal es dormir 7 horas de media.



Dormir   1 hora   Þ   mayor probabilidad de enfermarse.

Dormir   7 horas Þ   óptimo

Dormir  10 horasÞ   mayor probabilidad de enfermarse.



Si se duerme menos de 7 horas, el sistema inmunológico es desenfrenado porque no se activa la adrenalina y noradrenalina que es la hormona que lo frena entonces aumenta la inflamación.

Si se duerme mucho el sistema inmunológico está frenado (aumentan adrenalina y noradrenalina).



           Existe mayor probabilidad de cáncer en aquellas personas que duerman:



-          Menos de 7 horas: Melanina, adrenalina y triptófano Þ  Disminuyen.

-          Más de 7 horas: Adrenalina, cortisol.....Disminuyen.



          Los genes del ser humano muchos son supresores  (frenan). Las hormonas que   

          regulan el sistema inmunológico son:



Þ      Inmunosupresivos: (frenadores de la parte proinflamatoria).



o   Cortisol.

o   Adrenalina y

o   Noradrenalina.



Þ      Inmunoestimuladores de la parte antiinflamatoria:



o   Oxitocina.

o   Relaxina,

o   Testosterona libre.

o   Melatonina.



           Si el sistema proinflamatorio disminuye, aumenta la inflamación.

           Si el sistema antinflamatorio disminuye  Þ Patologías autoinmunes.



Nota:  Cuando nos cuesta conciliar el sueño  es por culpa de la melatonína  Þ  dar triptófano.



Pero cuando el sueño se coge bien pero al cabo de unas horas se despierta unas cuantas veces el problema es de la acetilcolina

Puede ser por culpa de melatonina o SAME.    

        Medidas preventivas (Nutrición, taping, estiramientos, fuerza).

        Carga-resistencia.

        Función específica.

        Estiramientos terapéuticos.

        Estiramientos tonificantes.

        Ahora podemos utilizar ULTRASONIDO contínuo 2-3 W /cm3 (elevado efecto térmico en tejido antiguo, puede disminuir fibrosis) pero ésta dosis es muy alta, casi dolorosa, el paciente aguanta poco.


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