domingo, 19 de febrero de 2012

Fases de la inflamación


I.-INFLAMACION: 0 HASTA 7-9 DIAS



La inflamación es la reacción inicial para curar la herida, es esencial para la curación y se continuará con la llegada de fagocitos hacia el area inflamada para destruir bacterias y limpiar los tejidos de restos desechos y células muertas, asi los procesos de reparación podrán empezar.



La vasodilatación local junto con la filtración de fluido al espacio extravascular y la obstrucción del drenaje linfático producen 3 de los 4 signos de la inflamación:  Rubor, calor, tumor y dolor (Producido por el exceso de presión debido al hinchazón y tambien por la irritación química de los receptores de dolor)



La fase inflamatoria aguda dura 24-48 horas y es completada a las 2 semanas, ya sería la fase subaguda de la inflamación (Reed, B and Zarro, V)



Una inflamación crónica puede durar meses o años, puede ocurrir por una inflamación aguda sin resolver o por repetidos microtraumas



1.- HEMATOMA



Esta fase dura de segundos a minutos, como máximo media hora



Un traumatismo en tejidos blandos produce una rotura de vasos sanguineos y linfáticos que causan una hemorragia inmediata. Esta acumulación de sangre en los tejidos y fuera de los vasos forma el hematoma, que con el tiempo y con varios mecanismos llega a coagular.







2.- VASOCONSTRICCION REACTIVA



Desde el inicio de la lesión hasta media o una hora

La Hemostasia es el mecanismo para evitar pérdida de sangre. Incluye



2.1.- Vasoconstricción



Es un periodo breve y transitorio de unos 10-20 minutos.

Todos los vasos sanguineos dañados (Incluyendo los capilares, que no tienen capa muscular) y los de los alrededores sufren inmediata contracción para que la pérdida de sangre sea lenta (Vander, AJ, Sherman, JH and Luciano, DS) mientras tiene lugar la coagulación.



Esta respuesta inicial de contracción de los vasos sanguineos es mediada por:



- Reflejo Nervioso: Debido al estímulo doloroso

         - Espasmo miógeno local: Debido a la lesión directa

- NorAdrenalina: Normalmente dura pocos segundos a pocos minutos

Cuando se produce una lesión es necesario un estado de alerta (Arousal) que va acompañado de aumento de NorAdrenalina, y esta hormona activa la producción de Cortisol (Vasoconstrictor), en principio es necesaria para impedir la hemorragia, pero este estado de arousal debe no debe durar mas de 24-48h porque si no la vasocontricción va impedir la regeneración y el exceso de cortisol va a comenzar a activar catabolismo.



2.2.- Plaquetas



Son probablemente las células que mas rápido llegan a la herida, forman un tapón para parar el sangrado.



La contracción de pequeños vasos puede ser prolongada si la serotonina, un enérgico vasocontrictor, contenido en las células de mast y en las plaquetas, es liberado cuando ocurre la lesión y la hemorragia.



En principio, serotonina no se libera a no ser que sea desde las plaquetas, cuando las plaquetas se adhieren al colágeno del tejido conjuntivo, el cual se expone cuando se lesiona la pared endotelial del vaso sanguineo.



Cuando las plaquetas se adhieren al colágeno liberan sus gránulos que contienen serotonina y ADP que provoca que otras plaquetas que pasan por allí se adhieren a las que ya estaban. Esta acumulación de plaquetas puede crear un tapón inestable que ocluya temporalmente pequeños vasos y enlentecer o parar el sangrado (Vander, AJ, Sherman, JH and Luciano, DS)



Al mismo tiempo que ocurre la aglutinación de las plaquetas, se produce en la zona endotelial un aumento de la viscosidad capaz de ocluir esos vasos incluso despues de que la vasoconstricción haya empezado a relajar



Las plaquetas tambien liberan Tromboxano A2, vasoconstrictor y agregador plaquetario (Tromboxano se sintetiza desde Prostaglandinas)



Liberan PDGF, que es quimotáctico y mitogénico para fibroblastos y células de músculo liso (Grotendorst, GR et al.) tambien se ha visto que es quimotáctico para macrófagos, monocitos y neutrófilos, y que plaquetas con trombina activada tienen propiedades angiogénicas



2.3.- Coagulación



Haya o no vascontración duradera, las areas dañadas de la pared endotelial provocan que enzimas sanguíneas, Hagemann factor XII, inicia la coagulación convirtiendo protrombina en trombina y así fibrinógeno en fibrina

Daño del Vaso Sanguineo
¯                                  ¯
¯                                  ¯
                                                 Vasoconstrición (1)         Alteración
                                                                                          Superficie  ®®® Activación
                                                                                          Endotelial               Factor Hagemann XII
                                                                                    ¯                      ¯
                                                                                    ¯                      ¯           
                                                                       Adhesión                   Adhesión de superficies
                                                       de plaquetas y aglutinación (2)
                                                           ¯                               ¯
                                                           ¯                               ¯
                                  Descarga de gránulos                 Formación del tapón de las plaquetas
                                  de  las plaquetas
                            ¯                 ¯                   ¯       
                    ADP (2)     Serotonina (1)     Otros vasoconstrictores (1)




3.- VASODILATACION REACTIVA



Comienza cuando ha pasado una hora del inicio de la lesión y dura hasta el séptimo dia. La vasodilatación comienza al disminuir Cortisol, NorAdrenalina y Adrenalina, a las 24-36 h. Cortisol es vasoconstrictor y un exceso de NorAdrenalina y Adrenalina tambien puede provocar vasocontracción por activación de los B-receptores. Cortisol es hormona catabólica (Descompone tejido) estimula la : Neoglicogénesis desde lípidos (Necesitamos lípidos para formar membranas) y proteinas (Necesitamos proteínas para formar fibras)



3.1.- Características de la inflamación



Tiene lugar una dilatación vasos sanguíneos locales que provoca un aumento del flujo local y al mismo tiempo aumenta la permeabilidad capilar, lo que conlleva:



- Mayor número de Neutrófilos en el tejido: Cubren los restos de tejido y los mircroorganismos (Si hay) proporcionando la primera linea de defensa contra la infección. La migración de neutrófilos cesa a los pocos dias de la lesión si la herida no está contaminada.



- Llegada de células limpiadoras de la herida: Colagenasa A y Macrófagos.

En la fase tardia de la inflamación los monocitos se convierten en macrófagos, que matan y digieren patógenos, buscan y comen restos y neutrófilos sobrantes. Los macrófagos empiezan la transición desde la inflamación a la reparación de la herida por la secrección de factores quemotácticos y de crecimiento.



- Grandes cantidades de proteinas de bajo peso molecular entran en el espacio intersticial aumentando el coloide intersticial y el edema.



En la inflamación aguda neutrófilos y monocitos predominan en la zona, despues disminuye los netrófilos y predominan macrófagos tambien aumenta leucocitos y eritrocitos, y proteinas de bajo peso específico, asi el edema que inicialmente era claro y seroso se convierte en agregado celular teniendo aspecto sangriento, aveces llamado fluido serosanguineo. Cuando se observa el contenido de una herida abierta se ve un exudado (Agragado de células y restos con aspecto muy viscoso) que a veces tiene apariencia de amarillo crema.

Casi justo despues despues de la lesión, los leucocitos empiezan a adherirse al endotelio viscoso de las venas (Peacock, EE). Una hora despues del comienzo de la inflamación toda la pared endotelial de las venas puede estar cubierto por leucocitos. Justo despues ocurre la liberación de la histamina desde células de mast, plaquetas y basófilos causa vasodilatación y un aumento de la permeabilidad de la pared de las venas a proteínas plasmáticas de bajo peso molecular (Albumina)



3.2.- Mediadores químicos de dolor e inflamación



- Prostaglandinas



Son producidas por casi todas las células cuando su membrana es lesionada. Cuando la membrana de la células es alterada, su contenido fosfolipídico es alterado por la Fosfolipasa A2, y se produce la salida del Acido Araquidónico, tambien se puede producir Leucotrienes o tromboxanos.



Contribuyen al proceso de reparación de la herida al producir GAGs



PGE1: Puede aumentar la permeavilidad vascular antagonizando la vasocontrición

PGE2: Actua de varias formas



- Quemotáctico: Puede atraer leucocitos a la zona inflamada

         - Proinflamatorio: Potencia el efecto inflamatorio como la bradiquinina

- Sensibiliza los receptores de dolor, causando hiperalgesia asociada a la reacción inflamatoria

         - Responsible de dolor y fiebre

- Estimula la formación ósea (Norrdin RW, W.S. Jee, W.B. High, Pierce GF, Trarpley D, Yanahihara TA, Mustoe GM, Raisz LG, Gabbitas TL)

         - Frena la acidez gástrica (Levi S, Goodlad RA, Lee G, Stamp G)

- Induce la angiogénesis (BenEzra D, Form DM, Auerbach R, Joyce NC, Meklir B)



Basic Fibroblast Growth Factor (bFGF), es uno de los factores mas potentes de inducción de formación de angiogénesis (Folkman JM, Klagsbrun J, Sasse M, Wadzinski D, Friesel RE, Maciag T, Montesano, Vassalli JD, Baird A, Guillemin R, Orci L) e incrementa la formación de tejido de granulación (Buntrock P, Marx D, Kranz KD, Heder G, Jentzsch KD). PGE2 aumenta la expresión de bFGF en fibroblastos estimulando la angiogénesis y la curación de la herida a través de la inducción de bFGF.



PGE-Alfa: Es vasodilatador y responsible de contracción uterina



Inhibidores de la cicloxigenasa, de la formación de PG: AINEs, Cortisona

Suprimir la respuesta inflamatoria y su dolor asociado puede ser apropiado para la inflamación crónica, pero no es recomendable en la fase aguda



- Histamina



La mayor fuente de histamina son los macrófagos, los gránulos de estas células que son liberados al tiempo de la lesión contienen sustancias activas incluyendo: Serotonina, heparina e histamina. El aumento de permeabilidad inicial de los vasos lo provoca la histamina.



La histamina tiene corta vida de acción. La histamina no dura mas de 30 minutos (Peacock, EE), sin embargo por el aumento de la permeabilidad de la pared del endotelio dura mas que el tiempo de acción de la histamina y entonces otros factores deben contribuir.

















- Kininas



Son péptidos biológicamente activos que se encuentran en areas de destrucción del tejido. Las más común es la Bradiquinina: Es una potente sustancia inflamatoria liberada a un tejido dañado por proteínas plasmáticas (Glubulinas) gracias a enzimas plasmáticas: Kalicreina. El efecto es similar a la histamina, aumenta la permeabilidad. Son rapidamente destruidas por proteasas, por eso sólo actuan enla fase temprana de la respuesta vascular



- Heparina



El papel de la heparina, anticoagulante, es prevenir el exceso de coaugulación



- Serotonina



Es vasocontrisctor pero además está involucrado en la fase tardia de la proliferación de fibroblastos y en la formación de cross-links de la moléculas de colágeno tanto para dar fuerza al tejido como para como la posible aparición de adherencias fibróticas



Estimula el ADN de las células del granuloma (Cápsula fibrótica formada por colágeno alrededor de una sustancia extraña presente en los tejidos que no puede ser solubilizado por autolisis)



- Sustancia P















3.3.- INFLAMACION CRONICA



Los síntomas asociados con la inflamación aguda empiezan a desaparecer a las dos semanas. Durante las dos siguientes semanas tiene lugar la fase subaguda, los síntomas disminuyen hasta desaparecer completamente al mes. Si la inflamación persiste meses o años se trata de una inflamación crónica



La inflamación crónica asociada con heridas ocurre cuando la herida es invadida por tejido necrótico, es contaminado por patógenos o contiene material ajeno que no puede ser fagotizado o solubilizado por granulocitosdurante la fase inflamatoria aguda



Los granulocitos desaparecen por lisis o migración, mientras se soluciona la fase inflamatoria aguda, entonces linfocitos, monocitos y macrófagos, que son mas resistentes a la lisis, aumentan en número y persisten en el sitio de la inflamación



Los macrófagos son células scavenger, particularmente de materiales del area inflamada que no son bien digeridos por los lisosomas y enzimas de los granulocitos



La persistencia de células mononucleares (Linfocitos, monocitos) en heridas cronicamente inflamadas, puede indicar la presencia de materiales externos o desarrollo de hipersensibilidad restrasada debido a infección, a estos 2 factores el cuerpo responde con proliferación local de células mononucleares, en particular macrófagos, que por quemotaxis atraen macrófagos en altas cantidades y estos producen colágeno en grandes cantidades que rodean la sustancia externa en una densa cápsula de tejido fibroso: Granuloma, se forma lentamente y es considerada la última defensa del cuerpo contra material externo que no puede ser fagocitado o solubilizado









II.- FASE DE PROLIFERACION:          DESDE LA 3-4 HORA POSTLESION HASTA 21 DIA



1.- AUMENTO DE LOS MACROFAGOS: 5-7 DIAS



1.1.- FAGOCITOSIS



Se fagocitan bacterias, tejido dañado, células muertas y objetos externos

Características de la fagocitosis



- Diapedesis: Es la forma que tienen de pasar através del poro del vaso sanguineo hacia el tejido, se tienen que contraer porque el poro es más pequeño que los macrófagos y lo neutrófilos

- Ameboide: Es el tipo de desplazamiento de los Neutrófilos y macrófagos

- Quimiotaxis: La inflamación produce sustancias que hacen que los macrófagos y los neutrófilos vayan a la inflamación



1.2.- FAGOCITOS: Neutrófilos, Macrófagos y Colagenasa A.



Neutrófilos y monocitos son reclutados desde la circulación sanguinea en respuesta a cambios moleculares en la superficie de las células endoteliales de los capilares del area de la herida



- Neutrófilos

- Macrófagos        

- Colagenasa A



Esta enzima producida por macrófagos (Al fagocitar) corta la última parte de la cadena de colágeno, entre Glicina y leucina, este trozo de molécula informa al organismo sobre la lesión: Dónde está, qué tamaño tiene y qué tipo de lesión es.



La colagenasa aumenta el tamaño de la herida al cortar fibras de colágeno vecinas, así hace la herida más grande y le enseña mejor el camino a los miofibroblastos y a la fibronectina, acudiendo mas fibroblastos y se acelerando la curación.



Libera sustancias moduladores de dolor. El dolor nos informa de que la colagenasa aun está cortando tejido y por tanto la resistencia del tejido es baja. Usar calmantes aquí tambien estaría contraindicado pues no tendríamos forma de saber cuando desaparece la colagenasa.  



La resistencia del tejido depende de la presencia de colagenasa. Cuanto mas tarde en irse, mas alta será la resistencia del tejido ya que permite un tejido igual al anterior a la lesion. Tiempo de presencia de colagenasa



- Ligamento: Dos días en desaparecer. Debido a que es un tejido poco irrigado. A los 2 días bien tratado podría caminar sin dolor

- Cápsula: Tres días en desaparecer

- Tendón: Cuatro días en desaparecer

- Músculo: Tarda 5 días, esto es debido a que esta muy irrigado (igual que el hueso). Despues de 5 dias se puede conseguir una recuperación idéntica al tejido que había antes



Cuanto mas sangre tiene un tejido, cuanto mas colgenasa va a tener si hay una lesión y por tanto más tiempo va tardar en recuperar la resistencia inicial. Por eso el músculo es el que mas va a tardar en que se vaya la colágenasa y por tanto el que mas tiempo necesita para recuperar la resistencia inicial



2.- ELIMINACION DE MACROFAGOS, MIGRACION DE FIBROBLASTOS:7-10 DIA



La fase de Proliferación comienza cuando los macrofagos terminan de limpiar la zona necrosada, liberan sustancias químicas y desaparecen. Los macrófagos atraen factores quimotácticos como fibronectina, que atrae fibroblastos a la herida, es muy importante para la localización de la inflamación y la adhesión de los fibroblastos a la fibrina durante la transición entre la fase inflamatoria y proliferativa (Olsen, CE)



Factores quimotácticos y de crecimiento liberados por plaquetas y macrófagos producen la migración de fibroblastos: Entre otros



- Fibronectina: Enzimas lisosomales dividen la fibronectina en dor partes. La parte Arg-Gly-Asp-Ser atrae a los fibroblastos

- Linfocina (LDCF-F: lymphocyte derived chemotactic factor for fibroblast)



Hacia el dia 10 de la herida los fibroblastos aumentan en número y empiezan a sintetizar es mas cantidad, asi se producen mas fibras y mas ground sustance, que hay que reemplazar en la zona dañada



Factores que inducen la Proliferación: Vit.C, Zn, Mg, Fe, y GH:



- Efectos de la GH:



- Mitosis celular: La falta de GH ­ la mitosis (tto anticancer)

- Induce la producción de tejido conjuntivo (celulas, fibras y matriz) pero un exceso aumenta el tejido mal formado



         - Déficit de GH:



                   - Proliferación celular: Fibroblastos (Fibrosis)

                   - Poca producción de GAGs y proteoglicano



         - Niveles altos de GH:

                  

                   - Poca proliferación celular: Fibroblastos (Fibrosis)

                   - Buena producción de GAGs y proteoglicano



- Como inducir la producción de GH:



- Regulando el sueño: A las 36h de la lesión el dolor debe dejar dormir para que aparezca el Sueño Profundo, en el que aumentan los niveles de GH. El Sueño profundo requiere Melatonina, cómo aumentar la Melatonina:



- Ejercicio aeróbico: Anaeróbico tiene efecto contrario

- Triptófano + sus conezimas: Zn, Mg, Vit Bs, SAME

- Somnífero natural más potente: el plátano (que es el único nutriente con serotonina)



- Hacer pesas: Aumenta de forma directa y específica la producción de GH (Al aumentar los niveles de testosterona)



- Arginina: Es un aminoácido que forma y estimula la producción de GH. Está en todos los alimentos pero para que estimule la GH es necesario aislarlo en suplemento (Fitoterapia: Ribus nigrum, Grosella negra)





3.- ANGIOGENESIS: HASTA 7 DIAS



El proceso por el cual nuevos capilares sanguineos crecen dentro de una herida despues de una lesión es conocido como Angiogésis. La curación de una herida no puede ocurrir sin angiogénesis, no sólo es necesario para reparar los vasos sanguineos dañados sino que, el aumento de actividad celular que tiene lugar para la curación de la herida, requiere un aumento en el aporte de nutrientes desde el torrente sanguineo (Madri, JA, Sankar S, Romanic AM).



Basic fibroblast growth factor (bFGF) and vascular endotelial growth factor (VEGF) liberados en el lugar de la herida promueven la angiogénesis. bFGF es liberado por macrófagos (Polverini, PJ),  y por células endoteliales dañadas (Abraham JA, Klagsbrun M). bFGF es fundamental para la angiogénesis que tiene lugar durante los  primeros dias de la curación de la herida, mientras VEGF es crítico durante la angiogénesis durante la formación del tejido de granulación en las fases mas tardias de la curación de la herida ( (Nissen NN, Polverini PJ, Koch AE, Volin MV, Gamelli RL, DiPietro LA)



bFGF estimula a las células endoteliales a liberar activador de Plasminógeno y pro-colagenasa (Saksela O, Moscatelli D, Rifkin DB, Klein S). Activador de Plasminógeno convierte plasminógeo en plasmina y pro-colagenasa en colagenasa, estas dos sustancias digieren las membranas basales y esto permite que las células endoteliales estimuladas por factores de crecimiento migrar y formar nuevos vasos sanguineos en el lugar de la lesión (Singer AJ, Clark RA).



Una vez que el tejido de granulación se ha formado, la angiogénesis cesa y muchos de los nuevos vasos sanguineos de desintegran por apoptosis (Ilan N, Mahooti S, Madri JA)



A parte de factores angiogénicos, es funfamental una apropiada matriz extracelular para el soporte de los nuevos vasos



La angiogénesis tiene lugar al mismo tiempo que la formación de nuevo tejido (Tejido de granulación), que normalmente empieza al cuarto diadespues de la lesión (Clark RA)



Un capilar sanguineo es un tubo hueco forrado de células endoteliales, la cara externa está cubierta por una capa denominada membrana basal (Cuyo mayor componente es colágeno tipo IV) (Alberts B, Bray D, Lewis J, Raff M)



Hay tres vias para la angiogénesis: Formación de una red vascular nueva, anastomosis de vasos preexistentes o emparejamiento de vasos ya existentes



Otros estimuladores de angiogénesis:



         - Trombospondina (Raugi, GJ Olerid, JE and Gown, AM)

         - Hipoxia (Remensnyder, JP and Majno, G)

- Acido Láctico (Imre, G)

         - Aminas biógenas (Zauberman, H et al)

         - Factores de crecimiento

                  

- PDGF (Wall, RT Harker, LA and Striker, GE, Bernstein, LR, Antoniades, H,  and Zetter, BR)

                   - Heparina (Bowersox, JC and Sorgente, N)

                   - Fibronectina



Los vasos linfáticos son tambien son tambien regenerados en la herida y tambien el tejido neural. tambien se formaron los vasos linfáticos para prevenir edema y disminuir el riesgo de infección.



4.- FASE DE SINTESIS Y ALMACENAJE DE COLAGENO LIBRE: TEJIDO DE GRANULACIÓN: HASTA 21 DIAS



Cuando la herida está esencialmente limpia de sustancias externas, cuando los agentes infecciosos han sido eliminados y cuando han llegado los macrófagos y los fibroblastos entonces puede empezar la curación de la herida, en este momento células polimorfonucleares  están ausentes o están en bajas cantidades.



El tejido de granulación empieza a llegar a la herida hacia el dia 4 de la lesión (Clark RAF)

Macrófagos, fibroblastos y vasos sanguíneos van a la herida al mismo tiempo. Los macrófagos proporcionan factores de crecimiento necesarios para estimular fibroplasia y angiogénesis, fibroblastos producen la nueva matriz extracelular necesaria para sujetar las células y los vasos sanguíneos llevan el oxígeno y losnutrientes necesarios para mantener el metabolismo celular.



PDGF y TGF-Beta son factores de crecimiento que estimulan a fibroblastos de alrededor de la herida a proliferar y migrar hacia la herida (Desmouliere A, Geinoz A, Gabbiani F, Xu J, Clark RA, Gray AJ, Laurent GJ). Las moléculas de la nueva matriz proporcionan el andamio o dirigen la migración celular, estas moléculas son: Fibrina, fibronectina y Acido hyalurónico (Greiling D, Clark RA, Toole BP)

Células en la herida sufren apoptosis por señales desconocidas

Una vez que la herida se ha llenado de tejido de granulación, los fibroblastos se transforman en miofibroblastos, los cuales contraen la herida, la contracción probablemente requiere la estimulación porTGB-Beta y PDGF, unión de los fibroblastos al colageno de la matriz a través de receptores de integrina y la unión de haces de colágenos individuales. (Schiro JA, Chan BM, Roswit WT et al., Clark RA, Folkvord JM, Hart CE, Murray MJ, McPherson JM, Montesano R, Orci L, Woodley DT, Yamauchai M, Wynn KC). Las fibras desorganizadas de colágeno gracias a los crosslinks maduran a fibras compactas, aumentando el diametro de la fibra y la fuerza (Bailey AJ, Bazin S, Sims TJ Le Lous M)



Durante la formación del tejido de granulación la herida gana sólo el 20% de su fuerza final (Viljanto J) durante este tiempo el colágeno se ha acumulado relativamente rápido y ha sido remodelado por la contracción de la herida, despues de ello el tejio va ganando fuerza lentamente, la acumulación de colágeno y su remodelación es lenta, forandose grandes haces de colágeno y aumentando el número de cross-links interfibra (Bailey AJ, Bazin S, Sims TJ Le Lous M)





5.- Fase de Contracción DE LOS MIOFIBROBLASTOS: 1 HASTA 27 DIA



La contracción es un proceso que cierra la herida despues de la pérdida de tejido. Que es distinto de la contractura, resultado final de la contracción de la herida que puede ser causado por la contracción propia, fibrosis, adherencias (Krawczyk, WS). El area de la herida es menor durante la contracción, provoca el cierre de la herida (Leipziger, L et al.)



La contracción comienza pronto, casi en el momento de la lesión y finaliza a las dos semanas en el interior de la herida y a los 6-7 dias en la piel, cuando cae la costra.




El miofibroblasto es el mediador principal del proceso de contracción (Majno, G et al.) debido a que los miofibroblastos son las células que mas filamentos de actina y miosina tienen (Majno, G et al.). Esta contracción tipo-músculo de los miofibroblastos es mediada por prostaglandina F1, serotonina, angiotensina, vasopresina, bradiquininas, adrenalina (Ryan, RB et al., Gabbiani, G et al.) y NorAdrenalina

 


En esta fase los enlaces interfibra son OH:


 


- Estimular con Vit.C: Para donar H


- Está bajo la influencia de NorAdrenalina


- No interesa que se incorporen demasiado pronto los enlaces disulfáticos, porque en esta fase se busca una contínua renovación de tejido






El Hielo aumenta la vasoconstricción que evita la curación normal de la lesión ya que impide el aporte de sustancias que limpien la lesión



La célula muscular está envuelta por el endomisio (Tejido conjuntivo formado por los fibroblastos), cuando se produce una lesion del músculo, se puede romepr la parte contractil pero tambien la parte de tejido conjuntivo propia, si entran fibroblastos en la parte contractil van a producir tejido conjuntivo propio (Cicatriz) donde no toca, en vez de fibras musculares y así disminuirá la calidad de contracción. Si antes de las 24 h despues de la lesion reproducimos el movimiento de forma controlada, inducimos que no entren los fibroblastos y no se produce fibrosis, esto permite que se recupere el tejido tal y como era antes de la lesión



Evitar la entrada de miofibroblastos: Repetir lo antes posible el gesto que produjo la lesión pero muy lento, asistido o pasivo si duele o voluntario si no hay dolor, sin fatiga. Menos de 20 repeticiones varias veces al dia no producen estímulo. Si lo permite el dolor el gesto se realizará en la misma posición en la que se produjo la lesión y si no en decúbito. Estos ejercicios se hacen a las 12-24 horas de la lesión primero despacio y luego se va aumentando la velocidad hasta que se recupera

Esto permite una regeneración casi máxima sin apenas cicatriz (Sobre todo en músculo y hueso, y no tanto en piel y tendón)



El dolor de reposo, tiene que desaparecer a las 48 h  (La primera noche no pasa nada si no puede dormir del dolor) porque si no se produce alarma = Vasoconstricción, a las 36 h debe haber desaparecido el dolor: S-P, Bradicinina, Calcio, si no: Técnicas antialgicas para que disminuya este dolor de reposo y pueda dormir: SP + no Serotonina, el dolor puede ser > 6 en un VAS (Gifford), entonces, el dolor puede cronificar la patología y hay que disminuir la intensidad del dolor



- TENS

- Roces superficiales, Vibraciones y Fricciones suaves

- US Continuo a partir de las 24-36horas:

- ­ Vel.producción de ColagenasaA:Se lava antes la herida

- Ayuda a dirigir las fibras nuevas

- ­ Velocidad de incorporación de los enlaces S-S



Primeros 10-15 días postlesión a 0,5-1w/cm²

El efecto térmico del US En los primeros días no es bueno el efecto térmico del US porque puede abrir los vasos, después sí, pero sin quemar



- Analgésicos: Pero sin condicionamiento, “te tomas una pastilla durante 4 dias, a las 11 18 y 20, tengas o no dolor”



Factores Cronificantes de una lesión (Fotocopia)

- Hielo: Sólo en la fase de vasocontracción, sólo la primera media hora

         - Antibióticos: Inhibe la proliferación celular

         - AINEs: Inhibe la PGE2

         - Calor local: Sangra mas de lo normal, Alarma neurológica

La isquemia en esta fase es fundamental porque induce el proceso de curación, la llegada de miofibroblastos



III.- FASE DE REMODELACION



El primer colágeno producido es muy desorganizado, dando poca fuerza al tejido nuevo. Inicialmente la estructura es tipo III (OH) y hacia los 6 meses o 1 año se pasa del tipo III a tipo I (S-S), el estímulo necesario puede ser estrés o biomécanico y estiramiento. (Burgeson, RE)



La resistencia del tejido comienza a ser la misma que antes a las 4-6 semanas, a los 21-28 dias pero no es exactamente igual hasta el año. Sin embargo el hueso solo necesita 6 semanas para estar exactamente igual



Las fibras de colágeno bajo tensión son resistentes a la acción de la colagenasa y las fibras que no están bajo tensión son susceptibles de lisis por la colagenasa, entonces cuando mas estrés haya en el tejido de la herida mas riesgo de fibrosis hay



FACTORES QUE AFECTAN A LA REPARACION DEL TEJIDO CONJUNTIVO



- Oxígeno

- Penicilina: Disminuye los cross-links, entonces disminuye la fuerza del tejido (Pollack, SV. Irving, TT)

- Malutrición: Ingesta inadecuada de proteinas provoca descenso de la síntesis de colágeno (Modolin, M et al. Albritton, JS)

- Vitaminas y minerales:



- Vitamina C: Necesaria para hidroxilar. Se han vista re-roturas en personas con carencias de vitamina C (Kanzler, MH, Gorsulowsky, DC and Swanson, NA)

- Vitamina A: Potencia la reacción inflamatoria, mejorando la capacidad de los macrófagos

- Zinc: Si disminuye, se retrasa la proliferación celular y disminuye la fuerza del tejido (Agren, MS,  and Franzen, L)



- AINEs: Colchicina, disminuye la fuerza del tejido conjuntivo y el aporte sanguineo (Bovcek, RJ)



- Esteroides: Mientras que estrógenos afectan de forma negativa a la neovascularización, progesterona tiene efectos positivos en la neovascularización. La combinación de estrógenos junto con progesteronana (Píldora anticonceptiva) retrasan el proceso de curación (Hunt, TK and Dunphy, JE)



Hay relación directa entre los macrófagos disponibles y la producción de fibroblastos, de hecho, si la fase inflamatoria primaria es bloqueada por el uso de antinflamatorios esteroideos durante los primeros tres dias el proceso de curación y la calidad del tejido es retrasado (Lambert, WC et al.). La actividad mitótica de los fibroblastos es suprimida por los esteroides.



- Diabetes Mellitus: Insulina es esencial para la actividad de los fibroblastos, cuando disminuye la cantidad de insulina la deposición de colágenoo es limitada. El descenso de la producción de colágeno conlleva menor fuerza al tejido Goodson, WH and Hunt, TK)



- Edad: La organización y los cross-links del colágeno son mayores cuanto mas joven es la persona (Holm-Pedersen, P and Viidik, A). La curación de la herida es más rápida y efectiva en las personas jóvenes (Goodson, Wh and Hunt, TKCohen, BJ, Damon, D and Roth, GS). Aporte sanguineo es peor con la edad y por tanto llega menos oxígeno, nutrientes, células… y además tarda mas tiempo en limpiar células muertas.







Esteroides inhiben la síntesis de colágeno y atrasa la curación (Corbal, M, O Dwyer, P and Brady, MP, Ehrlich, HP and Hunt, TK). Inhibe la función de los fibroblastos (Van Story-Lewis, PE, Priestley, GC, Ponec, M et al.)



Constantemente se produce y degrada colágeno de forma fisiológica, durante las primeras semanas posteriores a la lesión la síntesis de colágeno ocurre mas rapidamente que la destrucción



Se puede hacer un suplemento se este aminoacido (Incluso en osteoporosis): El tuetano de los huesos de los animales es hidroxiprolina. Se calienta el horno, se mete el hueso 5´, sacas los huesos y añades y poco de agua, así sale una gelatina que hidroxiprolina



- Lesión y enlaces S-S



El H2O y el colágeno se rechazan para que entre fibra y fibra haya espacio y no se adhieran las fibras



Falta de ejercicio – Inmovilización:



- Disminuye el espacio interfibra ® Aumenta el nº de enlaces interfibras por  union por enlace OH, que a las semanas se convierte en S-S, se produce contractura-adherencia que para romperla es necesario dar movimiento funcional y hasta que se recupera toda la movilidad: 300 dias



- En una herida los miofibroblastos ocupan la herida, producen tejido pero si no movemos no sabe cómo incorporarlo, si no hay carga/movimiento la dirección de las fibras no es correcta se enlazan y al cabo de 2-3 semanas estas fibras vecinas empiezan a enlazarse por un grupo disulfatico, una adherencia



- La adherencia no se puede romper a base de fuerza (ligamento cruzado anterior obligar con mucho dolor para romper adherencias, aguanta 500 kilos de presión y se rompe el tejido no de la adherencia) con la fricción de Cyriax no rompemos adherencias de azufre



- Estas adherencias se quitan con movimiento funcional (voluntario).

La importancia del movimiento funcional, la adherencia se disuelve y se tiene que volver a rehacer 500 días más o menos en recuperar toda la movilidad



- Sí inmovilizamos el espacio entre fibra y fibra es muy pequeño, por eso el tiempo máximo de inmovilización total es de 24 horas



Lo que hay que hacer para evitar las adherencias es quitar todos los dias el vendaje y movilizar en el sentido de la rotura pero sin dolor:



- Matriz: Pasivo, en forma de 2” y 2”, de esta forma aumenta el crecimeinto de los proteoglicanos y la rapidez de curación

                   - Activo: Para la propiocepción



Ante la hernia hay alarma neurovegetativa todo el tejido está muy excitado, se contrae se crean enlaces de hidrógeno luego disulfato, si hay alarma neurovegetativa no se debe operar, la fibrosis postoperatoria es predecible.



Fibrosis                     Dolor

 






                Reposo             



Ligamento cruzado anterior: Si observamos la flexibilidad con fisio y sin fisio el resultado es el mismo, pero la resistencia es mucho mayor y la velocidad de volver a tener capacidad para cargar es alta. La fisioterapia se debe tener en cuenta para la funcionalidad, con fisioterapia puede volver a jugar al futbol en 6 meses y sin hacer nada al año



Desordenación espacial cuando hay una lesión (herida de músculo o ligamento), aparecen miofibroblastos que comienzan a producir tejido. Si no hay movimiento físico, el tejido crece como quiere, (no sabe que dirección tomar) y las fibras se tocan y se enlazan entre sí, al cabo de 2-3 semanas estas fibras comienzan a unirse (oxidihidrógeno) y despues a través de enlaces disulfatados, formándose adherencias, contracturas. Estas adherencias se deben quitar con movimiento funcional hasta que se disuelvan y se regeneren (300-500 días para recuperarse total 100%.



Ejemplo en lesion de LCA, hay que aumentar la flexión pasiva para dirigir la dirección de las fibras, sin embargo si fuerzas demasiado la flexión pasiva se produce dolor = Alarma = NorAdrenalina-Adrenalina = se contrae mas y aumenta la fibrosis



- Fibrosis postquirúrgica: El stres conlleva un aumento de NorAdrenalina y Adrenalina que provocan tolerancia al stres de las celulas, en este caso de los miofibroblastos, y estos se contraen, unas moléculas de colágeno se toquen con otras formandose primero Cross Links (Oxihidrógeno) y despues enlaces S-S que producen adherencias



        



El colágeno (Del griego, kolla: Pegamento y Genos: Estructura) es la proteína más abundante en el ser humano, representa entorno al 25-30% del total de las proteínas de nuestro organismo. En ratas y ratones el 85 % de la composición de un tendón es colágeno (Harkness et al.). Es de color blanco (A ello debe su color el tendón). Resistente al estres y muy poco elástico en dirección longitudinal, se rompe con solo una prolongación de 3-6 %.







FACTORES DE CRECIMIENTO



Los Factores de Crecimiento son esenciales para la regulación de los eventos celulares y moleculares envueltos en la formación de tejido de granulación y en la curación de la herida. Diferentes factores de crecimiento actuan en diferentes fases en la curación de la herida de distinta forma.



La liberación inicial de factores de crecimiento es desde las plaquetas en el area de la herida: PDGF y TGF-Beta son los dos predominantes. Los neutrófilos tambien liberan PDGF-like péptidos que causan atracción química de otras células



Nombre

Célula de origen

Acciones
EGF
Monocitos, macrófagos
Promueve la re-epitelización y angiogénesis por su acción en las células endoteliales y fibroblastos, tambien estimula la colagenasa
FGF
Monocitos, macrófagos, células endoteliales
Muy activo para promover epitelización y angiogénesis  por su acción en el endotelio, fibroblastos y keratinocytes
IL-1
Linfocitos, macrófagos
Pirógeno que actua quemotácticamente en keranocitos, neutrófilos, monocitos y linfocitos. Promueve la síntesis de colágeno y aparece en altas cantidades durante la infección
TNF-Alfa
Monocitos
Promueve la actividad mitogénica  en fibroblastos y neutrófilos activados



1.- TRANSFORMING GROWTH FACTOR-BETA



Es una de las primeras citoquinas que provoca el reclutamiento de células inflamatorias (Reibman J, Meixler S, Lee TC)

Aumenta marcadamente la producción de colágeno.



Influye en la deposicón de la matriz extracelular: Colágeno, proteoglicanos y fibronectina (Roberts AB, Sporn MB)



Puede ser quimotáctico y mitogénico para neutrófilos, monocitos, macrófagos y fibroblastos. Puede aumentar el inicio de la actividad inflamatoria de los macrófagos mediante el aumento de la llegada de monocitos (Wahl SM, Hunt DA, Wakefield LM) y por la activación de los macrófagos (Kelso A, Glasebrook AL, Kanagawa O, Brunner KT)

Las propias células inflamatorias sintetizan y secretan TGF-Beta.

Estimula la proliferación y atrae células de tejido conectivo (Fibroblastos, monocitos) e inhibe las células epiteliales y endoteliales (Geng Y, Weinberg RA). Estimula la síntesis de inhibidores de proteasas (Taipale J, Saharinen J, Keski-Oja J)

En la fase de proliferación estimula la angiogénesis y la deposición de colágeno (Roberts AB, Sporn MB, Assoian RK. Beck LS, Deguzman L, Lee WP, Xu Y, McFatridge LA, Amento EP).

En la fase de maduración inhibe la acción de sustancias que rompan el tejido.

Es secretado por plaquetas, macrofagos y neutrófilos, células que están presentes en las fases iniciales del procesos de reparación (Assoian RK, Komoriya A, Meyers CA, Miller DM, Sporn MB. Grotendorst GR, Smale G, Pencev D). La estimulación de crecimiento del TGF-Beta es indirecto, actua a través de PDGF, bFGF o CTGF (Igarashi A, Okochi H, Bradham DM. Pertovaara L, Saksela O, Alitalo K. Leof EB, Proper JA, Goustin AS, Shipley GD, DiCorleto PE, Moses HL. Battegay EJ, Raines EW, Seifert RA, Bowen-Pope DF, Ross R)



Ejerce una potente señal de fibrosis, desde en la curación de la herida hasta en diferentes enfermedades fibróticas (Igarashi A, Okochi H, Bradham DM)



2.- PLATELET DERIVED GROWTH FACTOR



Producido por plaquetas, fibroblastos, monocitos, macrófagos, células endoteliales, células de músculo liso. Su síntesis puede ser inducida por: IL1, IL6, TNF-Alfa, TGF-Beta and EGF (Heldin CH, Westermark B).



Es uno de los factores que estimula la curación de los tejidos blandos (Pierce GF, Mustoe TA, Altrock BW, Deuel TF, Thomason A, Kawahara RS), es un potente mitógeno para las células del tejido conjuntivo y ademas estimula la quimiotaxis de fibroblastos, células de músculo liso, neutrófilos y macrófagos (Heldin CH, Westermark B). activa macrófagos para para producir y secretar otras sustancias. PDGF estimula la producción de fibronectina (Blatti SP, Foster DN, Ranganathan G, Moses HL, Getz MJ) y acido hyalurónico (Heldin P, Laurent TC, Heldin CH) por fibroblastos. Estimula la producción y secrección de colagenasa en fibroblastos (Bauer EA, Cooper TW, Huang JS, Altman J, Deuel TF).

Puede estimular angiogénesis de forma indirecta, induciendo la producción de endothelial cell grwth factor por miofibroblastos (Sato N, Beitz JG, Kato J)



3.- CONNECTIVE TISSUE GROWTH FACTOR



Es un fuerte inductor de angiogénesis (Babic AM, Chen CC, Lau LF. Kireeva ML, Kolesnikova TV, Lau LF)

Factor mitógeno a fibroblastos (Grotendorst GR)









FACTORES NUTRICIONALES EN CURACION DE HERIDAS



1.- VITAMINA A



Se requiere para el desarrollo de tejido oseo y epitelial

Frena la acción de la inhibición inducida por corticoesteroides en la curación de heridas en piel y fascia (Ehrlich HP, Hunt TK. Garcia JA, Dunphy JE. Tarver H)

Se sugiere que beneficia a la curación de la herida al aumentar la fase primaria de la inflamación, aumenta el número de monocitos y macrófagos en la herida, modulando la actividad de la colagenasa (Demetriou AA, Franco I, Bark S. Levenson SM, Gruber CA, Rettura G)



2.- VITAMINA C



Es un cofactor esencial para la síntesis de colágeno en el tejido conjuntivo

Deficiencias de Vitamina C causa lesiones en la piel, adhesión pobre de celulas endoteliales, descenso de la fuerza del tejido fibroso (Porto da Rocha R, Lucio DP, Souza T), sangrado de encias, mala inmunidad, facilidad de hematomas, lenta curación de heridas y fracturas (Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ)

Es necesario para la hidroxilación de prolina y lisina en el procolágeno.

Aumenta la función de los neutrófilos (Goetzl EJ, Wasserman SI, Gigli I, Austen KF) Aumenta la angiogénesis (Nicosia RF, Belser P, Bonanno  E, Diven J) y es un potente antioxidante.



La vitamina C esnecesaria para una respuesta normal a los estresores fisiológicos, por tanto es necesario un aumento de esta vitamina cuando hay lesión o estrés (Pugliese PT). Hay estudios que han demostrado que el estrés psicológico del ejercicio intenso genera exceso de radicales libres, y por tanto hay que aumentar los antioxidantes (Koning D, Wagner KH, Elmadfa I, Berg A. Tauler P, Aguilo A, Cases N. Chevion S, Moran DS, Heled Y).



Un incremento de radicales libres similar se ha observado dentro de las heridas, por tanto está indicado tomar antoxidantes como vitamina C para mejorar la curación (Gupta A, Singh RL, Raghubir R. Senel O, Cetinkale O, Ozbay G. Sen CK, Khanna S, Gordillo G). Cuando hay una lesión, una herida, hay un descenso de vitamina C en plasma (Tanzer F, Ozalp I. Hemila H, Douglas RM)



Las etapas programadas dentro del proceso celular y molecular que tiene lugar durante la curación de la herida son dependientes del Sistema Inmunológico. Es muy comun encontrar una infección provocada por un mal estado del Sistema Inminulógico y que esta situación impida la curación de la herida (Stadelmann WK, Digenis AG, Tobin GR). Vitamina C mejora la función inmunológica (Anderson R, Hay I, van Wyk H. Delafuente JC, Prendergast JM, Modigh A. Banic S. Kennes B, Dumont I, Brohee D)

Si tenemos en cuenta el efecto de la vitamina C en la síntesis de colágeno, su efecto antioxidante y la inmunomodulación, parece ser un apropiado suplemento protocolario en la curación de heridas



3.- ZINC



Unas 300 enzimas requieren Zn para su función



Zn es esencial para la síntesis de DNA, división celular y síntesis de proteinas (Prasad AS)



Deficiencias de Zn son asociadas con mala curación de heridas y descenso de la fuerza del nuevo tejido (Agren MS, Franzen L), que puede estar relacionado con el descenso de la síntesis de proteinas y colágeno durante la curación que se encuentra cuando hay déficit de Zn (Fernandez-Madrid F, Prasad AS, Oberleas D)



Los niveles de Zn aumentan cuando empieza la curación y tienen su pico más elevado en el quinto dia de la lesión, coincidiendo con la inflamación, la formación del tejido de granulación y la proliferación celular (Lansdown AB, Sampson B, Rowe A). las concentraciones de Zn vuelven a ser normales hacia el séptimo dia, cuando la inflamación ha cesado.



La deficiencia de Zn en humanos es generalizado, personas estresadas y con una lesión son mas propensos a desarrollar deficiencias



4.- VITAMINA E



Es el mayor antioxidante lipofilo. Previene la peRoxidación de lípidos y como consecuencia estabiliza las membranas celulares.



La vitamina E sistémica y los glucocorticoides inhiben (Regulan) la respusta inflamatoria y la síntesis de colágeno. Hay investigadores que piensan en que el efecto glucocorticoid-like de la vitamina E puede causar efectos negativos (Havlik RJ. Ehrlich HP, Tarver H, Hunt TK) en la curación de la herida.



5.- OTROS SUPLEMENTOS



1.- BROMELAINA



Es una enzima proteolítica que se encuentra en la piña y en ananas comosus.

La administración de Bromelaina en pacientes con fracturas de huesos largos disminuye la inflamación postquirúrgica y el número total de analgésicos consumidos por estos pacientes (Kamenicek V, Holan P, Franek P).



La Bromelaina reduce la inflamación, los hematomas, el dolor y el tiempo de la curación en pacientes con cirugia dental (Tassman G, Zafran J, Zayón G. Howat RC, Lewis GD. Kamenicek V, Holan P, Franek P)



2.- GLUCOSAMINA



El Acido Hyalurónico es uno de los mayores GAGs secretados durante la reparación del tejido. La producción de Acido Hyalurónico por los fibroblastos durante la fase de proliferación estimula la migración y mitosis de los fibroblastos. La glucosamina parece que limita la síntesis de acido hyalurónico (McCarty MF)





3.- PROTEINAS



La deplección de proteinas retrasa la curación de la herida porque prolonga la fase inflamatoria, inhibe la fibroplasia, síntesis de colágeno y proteoglicanos y neoangiogénesis. Además inhibe la remodelación en la herida (Ruberg RL. Haydock DA, Flint MH, Hyde KF).



En pacientes ancianos la suplementación con bebidas de proteínas aumenta  significantemente la curación de las úlceras por presión (Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG)



El estrés influye en la curación de la herida debido a que estimula la neoglicogénesis y por tanto disminuye la cantidad de aminoácidos disponibles para la curación

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