domingo, 19 de febrero de 2012

Enfermedad Inflamatoria intestinal

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Concepto

El término genérico enfermedad inflamatoria

intestinal (EII) incluye dos trastornos de etiología

desconocida, la colitis ulcerosa (CU) y

la enfermedad de Crohn (EC). La CU es un

trastorno inflamatorio crónico recurrente que

afecta exclusivamente el colon en extensión

variable, pero de predominio distal, con

carácter continuo y que se caracteriza histológicamente

por ulceración, hemorragia, edema

y regeneración epitelial. La inflamación afecta

exclusivamente la mucosa, excepto en

determinadas situaciones, como el megacolon

tóxico, en el que puede extenderse a la capa

muscular. La forma más común de afectación

en la CU es la pancolitis (60%), limitándose

al colon izquierdo en el 25% de los casos y

afectando exclusivamente el recto en el 15%

(tabla I).

La EC es un trastorno inflamatorio crónico

transmural que puede afectar cualquier segmento

del tracto gastrointestinal desde la

boca hasta el ano con carácter habitualmente

discontinuo. La inflamación se extiende a

menudo hasta la serosa y se caracteriza histológicamente

por ulceraciones focales, agregados

linfoides, fibrosis y granulomas no caseosos.

Las zonas afectas alternan con áreas normales

y es frecuente la formación de fístulas.

El intestino delgado está afectado en el 90%

de los casos, sobre todo el íleon terminal

(70% de los casos). En más del 50% de los

casos hay afectación ileocólica, y en el 10%

de los casos, afectación cólica exclusiva.

Cuando existe afectación cólica, el segmento

más frecuentemente implicado es el colon

derecho. Existe afectación anal y perianal en

más del 40% de los casos, y el esófago, estómago

y duodeno están afectados en un 30%

de los pacientes.

Enfermedad inflamatoria intestinal

E. Medina Benítez, G. Prieto Bozano, M.F. Rodríguez Reynoso y L. Suárez Cortina

7

TABLA I. Características de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn

Segmento

Carácter

Capa

Histología

Afectación

Colitis ulcerosa

Colon

Continuo

Mucosa

Úlceras

Pancolitis (60%)

Colon izquierdo (25%)

Recto (15%)

Enfermedad de Crohn

Boca-ano

Discontinuo

Transmural

Granulomas

Ileocólica (70%)

Ileal (20%)

Cólica (10%)

Epidemiología

La incidencia de CU en la población pediátrica

aumentó progresivamente a nivel mundial

hasta 1978, pero desde entonces se mantiene

relativamente estable. La enfermedad es

más frecuente en Estados Unidos y norte de

Europa, con tasas de incidencia entre 3,9 y

7,3 casos por 100.000 y tasas de prevalencia

entre 41,1 y 79,9 casos por 100.000.

Entre 1950 y 1970 se observó un dramático

incremento en la incidencia de EC en todos

los grupos de edad, pero recientemente parece

haberse estabilizado. La tasa de incidencia

en zonas de alta prevalencia se calcula entre

1,7 y 3,5 casos por 100.

La incidencia es mayor en áreas urbanas y

población de raza blanca, especialmente de

ascendencia judía. En general, se acepta que

ambos sexos se afectan por igual, aunque en

algunas series se ha observado un discreto predominio

masculino. Existe familiaridad en un

10-35% de los casos. El pico de máxima incidencia

en la edad pediátrica se produce entre

los 10 y 14 años, y aproximadamente entre un

15-30% de los casos de EII son diagnosticados

en menores de 15 años.

Etiología y patogenia

La etiología es desconocida. Las dos hipótesis

etiológicas son: a) el paciente presenta una

respuesta adecuada frente a una infección,

antígeno o toxina no identificados, o b) la

enfermedad es el resultado de una respuesta

inapropiada ante factores luminales normales,

como manifestación de un defecto en la función

de la barrera mucosa o una defectuosa

regulación del sistema inmune.

Clínica

Los síntomas más frecuentes de la colitis ulcerosa

son: diarrea sanguinolenta con urgencia y

tenesmo, abdominalgia, fiebre y pérdida de

peso. Se consideran signos graves: fiebre elevada,

afectación del estado general, retraso

del crecimiento, distensión abdominal, timpanismo

y dolor a la palpación abdominal.

Puede manifestarse como una
colitis fulminante

con más de 6 deposiciones al día, con sangre

abundante, anemia, hipoalbuminemia,

alteraciones hidroelectrolíticas, fiebre y

taquicardia. El abdomen puede estar distendido

y doloroso a la palpación. Estas formas

pueden evolucionar a
megacolon tóxico con

dilatación colónica superior a 6 cm asociada a

cuadro séptico, gran distensión y dolor abdominal.

Puede producirse como complicación

de una colitis fulminante, tras una colonoscopia

o enema de bario, o por uso de anticolinérgicos

o por retirada rápida de corticoides.

Tanto las colitis grave como el megacolon

tóxico presentan un alto riesgo de perforación,

sepsis y hemorragia masiva. La complicación

más grave y frecuente en la CU de

larga evolución es el cáncer.

Los síntomas más frecuentes en la EC son:

abdominalgia (a menudo posprandial de tipo

cólico, periumbilical o en cuadrante inferior

derecho), diarrea y retraso del desarrollo. El

comienzo es con frecuencia insidioso en

forma de anorexia, astenia, fiebre intermitente,

estacionamiento ponderoestatural y manifestaciones

articulares, orales o cutáneas. En

ocasiones, se manifiesta como un episodio

agudo de dolor en cuadrante inferior derecho

que puede remedar una apendicitis. La rectorragia

es menos frecuente que en la CU,

excepto en las formas de afectación cólica.

Existe lesión perianal en forma de fisura, fístula

o absceso en un 25-50% de los pacientes.

64

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

La pérdida de peso es más frecuente e intensa

que en la CU.

Las complicaciones intestinales más frecuentes

son: estenosis, fístulas y abscesos. El megacolon

tóxico y el cáncer son menos frecuentes

que en la CU.

Manifestaciones extradigestivas

En ocasiones preceden a los síntomas intestinales.

Se estima que alrededor de un 25-30%

de los pacientes con EII presentarán alguna

manifestación extradigestiva a lo largo de su

evolución.

Articulares

La artralgia y, en menor grado, la artritis son

las manifestaciones extraintestinales más frecuentes

en la EII del niño. La artritis tiende a

ser mono o pauciarticular, afectando especialmente

tobillos y rodillas en forma moderada,

asimétrica y migratoria. La sinovitis y el

derrame son hallazgos comunes. La artritis

puede afectar la sacroiliacas y la columna, en

especial en varones HLA-B27 con afectación

cólica.

Mucocutáneas

El eritema nodoso es la manifestación cutánea

más frecuente, afectando a un 3-10% de

los pacientes. El pioderma gangrenoso es

menos frecuente. Hasta un 25% de los niños

con EII presentan estomatitis aftosa.

Oculares

La más habituales son: conjuntivitis, episcleritis

y uveítis anterior. Conviene realizar vigilancia

oftalmológica periódica.

Hepatobiliares

Esteatosis, hepatitis crónica, pericolangitis y

colangitis esclerosante. Colelitiasis en pacientes

con EC de larga evolución con afectación

ileal o resecciones amplias.

Urinarias

Litiasis por hiperoxaluria, fístulas enterovesicales,

ureterohidronefrosis por compresión y,

en casos de larga evolución, amiloidosis renal.

Diagnóstico

Clínica

Los datos clínicos permiten orientar el diagnóstico

diferencial entre ambas entidades. La

diarrea sanguinolenta con urgencia y tenesmo

es más frecuente y severa en la CU, mientras

que la fiebre, abdominalgia, anorexia, pérdida

ponderal y retraso de talla son más comunes

en la EC. La existencia de lesión perianal y

masa abdominal palpable son sugestivos de

EC (tabla II).

Laboratorio

No existe ninguna prueba específica de la EII.

Las alteraciones hematológicas y bioquímicas

dependen de la actividad inflamatoria, de los

trastornos de absorción y de las pérdidas

intestinales.

Existe anemia ferropénica en el 50% de los

pacientes. En ocasiones, la anemia es normocítica

con ferritina sérica normal o elevada.

La anemia macrocítica puede desarrollarse

como consecuencia de la malabsorción de

vitamina B12 o ácido fólico. Se demuestra

malabsorción de B12 con test de Schilling

anormal en el 30-50% de los pacientes con

EC. El déficit de folatos puede ocurrir por

aporte insuficiente, afectación yeyunal extensa

o tratamiento con sulfasalazina. Es frecuente

la leucocitosis con neutrofilia y linfopenia.

65

Gastroenterología

La trombocitosis y el aumento de la velocidad

de sedimentación y de las proteínas de fase

aguda (PCR, orosomucoide, factor VIII) se

relacionan con la actividad inflamatoria. La

hipoalbuminemia es un marcador de gravedad

del cuadro.

El déficit de cinc, bien por depleción corporal o

por defecto de transporte, es un hallazgo común

(hasta un 30-40%) en los niños con EC y se

asocia a retraso en la maduración ósea y sexual.

La esteatorrea ocurre en un 30% de los

pacientes con EC como consecuencia de la

malabsorción producida por una afectación

extensa de intestino delgado, déficit de sales

biliares por disfunción ileal y sobredesarrollo

bacteriano por fístulas o estenosis.

Son comunes las pérdidas proteicas intestinales

aumentadas, más en relación con la ulceración

mucosa con exudación que con la

malabsorción proteica. La concentración de

alfa-1-antitripsina fecal y el aclaramiento

intestinal de la misma son indicadores sensibles

de la pérdida proteica intestinal. La calprotectina

fecal parece ser un marcador sensible

de actividad inflamatoria intestinal.

Recientemente se ha propuesto la determinación

de títulos de anticuerpos anticitoplasma

perinuclear de los neutrófilos (p-ANCA) y

anticuerpos anti-
Saccharomyces cerevisiae

(ASCA) como pruebas de alto valor en el

diagnóstico diferencial entre CU y EC. Los

títulos p-ANCA elevados son muy específicos

de CU, mientras los títulos significativamente

altos de ASCA IgA y IgG son altamente

específicos de EC.

Radiología

Radiografía simple de abdomen

En la EC puede revelar la existencia de obstrucción

intestinal incompleta con asas intestinales

distendidas y niveles hidroaéreos. Las

asas intestinales rechazadas pueden sugerir la

existencia de abscesos. La radiografía simple

de abdomen es fundamental para diagnosticar

el megacolon tóxico. La característica radiológica

más destacada es la dilatación del

colon. La dilatación suele ser segmentaria,

pero puede afectar todo el órgano. No se

observa dilatación rectal. El colon transverso

66

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA II. Diagnóstico diferencial clínico entre CU y EC

Signo/síntoma

Rectorragia

Diarrea

Abdominalgia

Fiebre

Anorexia

Pérdida ponderal

Retraso de talla

Lesión perianal

Masa palpable

Colitis ulcerosa

Común

Severa

Moderada

Inconstante

Leve-moderada

Moderada

Leve

Rara

No

Enfermedad de Crohn

Menos frecuente

Moderada

Casi constante

Muy frecuente

Severa

Severa

Pronunciado

Frecuente

Frecuente

y la flexura esplénica son los puntos de máxima

dilatación.

Tránsito intestinal con bario

Está indicado ante la sospecha de EC y puede

demostrar engrosamiento de pliegues, segmentos

estenóticos con dilatación de asas

proximales, fístulas, fisuras, irregularidad

mucosa, rigidez, separación de asas por engrosamiento

parietal, imagen en empedrado y

peristalsis anormal. Es conveniente seriar el

íleon terminal con compresión extrínseca. La

enteroclisis con perfusión duodenal del medio

de contraste parece superior y más sensible

que la técnica convencional.

Enema de bario

Son características de la EC la afectación discontinua

con estenosis, pérdida de haustras,

ulceraciones lineales, fisuras e imagen en

empedrado. En la CU la afectación es continua,

observándose espiculaciones, contorno

irregular o serrado, ulceraciones en botón de

camisa, pérdida de haustras y aspecto tubular

con acortamiento cólico. La exploración está

contraindicada en la CU en fase activa no

controlada. Se obtienen mejores resultados

con la técnica de doble contraste.

Ecografía

Está indicada en la valoración de las lesiones

transmurales de la EC, cuando exista sospecha

de absceso y en el diagnóstico de las complicaciones

hepatobiliares y nefrourológicas.

Tomografía axial computarizada

Es útil para la valoración del engrosamiento

de la pared intestinal, las alteraciones de la

densidad de la grasa mesentérica, la presencia

y tamaño de nódulos linfáticos, la existencia

de fístulas y abscesos y las manifestaciones

hepáticas y renales.

Gammagrafía con leucocitos marcados

El depósito del isótopo permite poner de

manifiesto las zonas con inflamación activa.

Es útil para precisar la extensión y gravedad

de la inflamación, sobre todo cuando está

contraindicada la exploración endoscópica.

Se utilizan leucocitos marcados con tecnecio-

99 HMPAO.

Colonoscopia

Son característicos de la CU la afectación

continua con eritema, superficie granular,

friabilidad, exudado mucopurulento, hemorragia

espontánea, ulceraciones y seudopólipos.

Ocasionalmente pueden observarse pólipos

juveniles. En la EC, la afectación es discontinua,

alternando zonas normales y afectadas,

con úlceras aftosas o lineales amplias,

fisuras, fístulas, seudopólipos, escasa o nula

friabilidad, estenosis e imagen en empedrado.

Histología

Se ha propuesto la clasificación de la EII del

niño en cinco categorías:

a) CU definitiva. Inflamación aguda con

grave distorsión de criptas y depleción

difusa de células caliciformes. La inflamación

es continua y limitada a la mucosa.

La vascularización está incrementada.

b) CU probable. Inflamación mucosa difusa

con sólo leve o moderada distorsión de las

criptas y depleción de caliciformes.

c) EC probable. Inflamación focal submucosa

o transmural con agregados linfocíticos.

Retención de moco en presencia de mínima

inflamación aguda.

d) EC definitiva. Los hallazgos anteriores

más granulomas no caseosos o fisuras (en

pieza quirúrgica).

67

Gastroenterología

e) Colitis indeterminada. Hallazgos simultáneos

de CU y EC (tabla III).

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son obtener la

remisión clínica, mantener una nutrición y

desarrollo adecuados y reducir el número y

duración de las recaídas. Debe adaptarse a la

gravedad, segmento intestinal afectado, historia

evolutiva, estado nutricional y existencia

de complicaciones (tablas IV y V).

Tratamiento médico

Aminosalicilatos

La sulfasalazina es un compuesto de ácido 5-

aminosalicílico y sulfapiridina. El efecto terapéutico

depende del primero y la sulfapiridina

es la responsable de la mayor parte de los efectos

secundarios. La dosis es de 50-100

mg/kg/día en tres dosis. Es eficaz en el ataque

leve y moderado de CU y en la EC con afectación

cólica. A dosis bajas (25 mg/kg/día)

disminuye la frecuencia de recaídas en la CU,

mostrando poca influencia en la evolución de

la EC. Tiene numerosos efectos secundarios:

cefalea, náuseas, hemólisis, anemia aplásica,

rectorragia, toxicidad hepática, etc. Deben

administrarse suplementos de ácido fólico

para prevenir la anemia megaloblástica. Los

compuestos de ácido 5-aminosalicílico (5-

ASA) (mesalazina, olsalazina) se basan en el

principio activo de la sulfasalazina, utilizando

enlaces azo o cubierta entérica de etilcelulosa

para evitar su rápida absorción en el intestino

delgado. Su eficacia e indicaciones son similares

a las de la sulfalazina, con menos efectos

secundarios. La dosis es de 25-50 mg/kg/día en

tres dosis. Pueden utilizarse también en forma

de supositorios o enema en caso de proctitis o

afectación de colon izquierdo.

Corticoides (CTC)

Muy eficaces para obtener la remisión en las

formas moderadas y severas. Se utilizan la

prednisona y la metilprednisolona oral o i.v. a

dosis de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg/día)

durante 4 semanas con retirada posterior a

razón de 5 mg semanales. Con cierta frecuencia,

al alcanzar dosis de 0,25-0,5 mg/kg/día se

produce recaída clínica. En estos casos puede

68

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

TABLA III. Diagnóstico diferencial de CU y EC

Laboratorio

Radiología

Endoscopia

Histología

Colitis ulcerosa

p-ANCA positivos

Afectación continua, pérdida de

haustras, contorno serrado, íleon

normal

Inflamación continua, úlceras,

hemorragia, granularidad, friabilidad,

seudopólipos

Afectación mucosa, pérdida de

células caliciformes, distorsión de

criptas, abscesos crípticos

Enfermedad de Crohn

ASCA positivos

Afectación segmentaria, asas

estrechas y separadas, íleon terminal

anormal, empedrado

Lesión segmentaria, aftas o úlceras

lineales, empedrado, no friabilidad

Inflamación transmural, tejido

linfoide, células caliciformes conservadas,

granulomas no caseosos,

fibrosis

ser necesario utilizar inmusupresores. Los corticoides

producen numerosos efectos secundarios:

Cushing, hipertricosis, hipertensión,

osteoporosis, cataratas, etc. Pueden utilizarse

también en forma de enemas de metilprednosolona

o triamcinolona. La budesonida es un

glucocorticoide tópico de síntesis reciente

que se caracteriza por su elevada potencia

antiinflamatoria y escasa biod isponibilidad

sistémica debido a un importante metabolismo

de primer paso a nivel hepático, lo que

determina menores efectos secundarios. Se

presenta en cápsulas de liberación ileal. Está

indicada en el brote leve/moderado de enfermedad

de Crohn ileal o ileocecal a dosis de 9

mg/día durante 8-12 semanas. Puede utilizarse

también en forma de enema en los casos de

colitis ulcerosa distal.

Inmunosupresores

Los antimetabolitos azatioprina y 6-mercaptopurina

(6MP) son eficaces para tratar las

69

Gastroenterología

TABLA IV. Tratamiento médico de la CU

Proctitis

— Supositorios 5-ASA

— Gel de corticoides

Colitis distal

— Enema 5-ASA/CTC/Budesonida

— Aminosalicilato

Pancolitis

— Igual + prednisona o metilprednisolona

Colitis severa

— Metilprednisolona i.v.

— Ciclosporina

— Tacrolimus

Megacolon tóxico

— Igual + antibióticos i.v.

Corticodependencia o resistencia

— Azatioprina, 6-mercaptopurina, metrotrexato

TABLA V. Tratamiento médico de la EC

Gastroduodenal

— Ranitidina, omeprazol

— Prednisona, metilprednisolona

Ileítis

— Mesalazina

— Prednisona, metilprednisolona

Ileocolitis o colitis

— Igual

— Metronidazol

Perianal

— Metronidazol

Fístula

— Metronidazol, azatioprina, infliximab

Ataque severo

— Metilprednisolona i.v.

— Antibióticos i.v.

Corticodependencia o resistencia

— Azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato

situaciones de corticodependencia y corticorresistencia

y mantener la remisión, tanto en

la CU como en la EC. También se emplean

para tratar las fístulas entéricas y perianales de

la EC. El inicio del efecto terapéutico es

lento, en torno a las 16 semanas de iniciado el

tratamiento. La dosis es de 2-2,5 mg/kg/día

para la azatioprina y 1-1,5 mg/kg/día para la

6 M P, y el tratamiento puede mantenerse

durante años. Los efectos secundarios más frecuentes

son: fiebre, hepatitis, pancreatitis y

depresión medular. Deben realizarse controles

frecuentes de hemograma, transaminasas y

amilasa. Pueden utilizarse otros inmunosupresores

como el metotrexato y el mofetilmicofenolato.

La ciclosporina es un inmunosupresor de

acción rápida indicada en la CU grave refractaria

al tratamiento con esteroides, con eficacia

muy discutible en la EC. Se emplea a una

dosis inicial de 4 mg/kg/día por vía oral o i.v.

con ajuste posterior según niveles plasmáticos.

La biodisponibilidad por vía oral es baja,

mejorando cuando se utiliza en forma de

microemulsión. Los efectos secundarios más

frecuentes son: nefrotoxicidad, hipertensión,

hipertricosis, hiperplasia gingival y temblores.

El tacrolimus presenta una eficacia y efectos

secundarios similares con mejor biodisponiblidad

por vía oral. Se emplea a una dosis inicial

de 0,15 mg/kg/día, con ajuste posterior

según niveles plasmáticos.

Antibióticos

La antibioterapia parenteral de amplio espectro

está indicada en caso de colitis severa,

megacolon tóxico y complicaciones intestinales

de la EC, como los abscesos. El metronidazol,

a dosis de 15-20 mg/kg/día, es útil en el

tratamiento de la enfermedad perianal y en

los brotes leves/moderados de colitis e ileocolitis

de la EC. Los efectos secundarios más frecuentes

son: náuseas, anorexia, lengua vellosa

y neuropatía periférica.

Infliximab

El uso de anticuerpos monoclonales antifactor

de necrosis tumoral alfa se ha demostrado

eficaz en el tratamiento de la EC fistulosa y

EC refractaria a dosis de 5 mg/kg a las 0, 2 y 6

semanas. También se ha referido su eficacia

en dosis única en el tratamiento de la CU

severa refractaria. Efectos secundarios: fiebre,

cefalea, prurito, hipo e hipertensión y dolor

torácico. No debe emplearse en caso de infección

activa, absceso y tuberculosis.

Tratamiento nutricional

La nutrición parenteral y la enteral con dieta

elemental o polimérica son útiles en los casos

de EC con estenosis, fístulas o malnutrición.

La nutrición parenteral tiene utilidad como

tratamiento de apoyo pre y posquirúrgico en

la CU. La nutrición enteral carece de utilidad

como tratamiento primario en la CU.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se

exponen en la tabla VI. La cirugía de la CU

(colectomía total con descenso ileoanal) es

curativa. La cirugía de la EC es paliativa con

alta tasa de recurrencia posterior.

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Pediatr Clin North Am 1996; 43:235-254.

71

Gastroenterología

TABLA VI. Indicaciones de cirugía

Colitis ulcerosa

Colitis refractaria

Megacolon tóxico

Perforación

Hemorragia masiva

Profilaxis de cáncer

Enfermedad de Crohn

Obstrucción, fístula, absceso

Megacolon tóxico

Perforación

Fracaso de desarrollo

Fracaso del tratamiento médico

NOTAS

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