domingo, 19 de febrero de 2012

El nervio ciático


El nervio ciático (Fig.3) es el más largo y el más grueso de la anatomía y es la prolongación de las raíces lumbares cuarta, quinta, primera, segunda y tercera sacra, cuyo entrelazamiento forma el plexo sacro. Estas raíces emergen del conducto raquídeo a través de los agujeros de conclusión y en contacto íntimo con los discos intervertebrales cuerpos y articulaciones intervertebrales.

A nivel de la escotadura ciática mayor, todos los componentes del plexo se unen formando un tronco común el nervio ciático (Fig. 4) que abandona la pelvis por la porción infrapiramidal de la mencionada escotadura entre la tuberosidad isquiática y el trocánter mayor y desciende al compartimiento posterior del muslo entre el semimembranoso y semitendinoso, por dentro está el bíceps crural al llegar al hueco poplíteo se hace superficial y se divide en ciático poplíteo interno y externo. El ciático poplíteo interno recorre verticalmente el hueco poplíteo y atraviesa el anillo del sóleo para formar el nervio tibial posterior que cruza verticalmente la pierna y contornea el máleolo interno y se bifurca en la planta del pié en dos ramas; Plantar interno y externo después de inervar los músculos de la cara posterior de la pierna.

El ciático poplíteo externo se separa del anterior en el ángulo superior del hueco poplíteo y rodea el cuello del peroné para bifurcarse en el espesor del peronéo lateral largo formando el nervio músculo cutáneo y el tibial anterior.

En este largo recorrido desde la columna lumbosacra hasta la punta del pie, el nervio ciático y sus ramas atraviesan puntos especialmente vulnerables cómo los agujeros de conjunción, articulaciones sacro iliacas, el hueco poplíteo y el cuello del peroné (Fig. 5).

Los principales elementos sensitivos del ciático, se originan en las raíces lumbares cuarta y quinta y en la primera sacra y proporcionan fibras táctiles dolorosas y termosencibles a sus dermatomas respectivos. Estas fibras se relacionan con el dolor el sentido de posición y la presión profunda de gran cantidad de músculos tendones, las cápsulas y ligamentos de las articulaciones del pié, tobillo, rodilla y articulaciones sacro iliacas. Además, el nervio recurrente sinuvertebral inerva las pequeñas articulaciones interapofisiarias, el anillo fibroso de los últimos discos lumbares, el ligamento ínter espinoso y amarillo.

La lumbociatica se puede describir como una sensación dolorosa que el enfermo refiere a la región lumbosacra, región glútea y cara posterior externa de la extremidad inferior. Los impulsos que interpretamos como dolorosos son conducidos por fibras amielínicas que parten de terminaciones libres distribuidas por la piel, estructuras subcutáneas y viscerales. Los componentes sensitivos del ciático que provienen de las raíces lumbosacras suministran fibras dolorosas, térmicas y táctiles a sus territorios respectivos.

Los estímulos nocivos aplicados a cualquiera de las estructuras inervadas por el ciático desde el canal raquídeo hasta los ortejos excitaran las fibras dolorosas y las terminaciones nerviosas somáticas y viscerales en el tronco mismo del nervio provocando dolor.

En la lumbociatica, el dolor se produce por irritación directa de la división posterior primaria de la raíz comprimida. Cualquier estímulo aplicado a la raíz intratecal o extratecal se acompaña siempre de dolor irradiado en el dermatoma correspondiente de la raíz estimulada. Este dolor se produce al ponerse tensa la raíz, bajo la presión del material discal herniado y aumenta por cualquier circunstancia que contribuya a distender la raíz, lo que constituye la manifestación clínica de la ciática que precede a la aparición de los trastornos reflejos o motores.

También, las raíces lumbosacras pueden irritarse por la presencia de neurotransmisores, producto de la degeneración discal. Cuando las raíces son estimuladas al más leve contacto, se produce irradiación del dolor en forma atípica al dermatóma correspondiente.

A veces, las sensaciones son interpretadas como provenientes de un punto diferente de su origen verdadero y a esto se le llama un dolor referido.


Clasificación
Existen numerosas clasificaciones del síndrome lumbociatico (1) pero basándonos en la etiología y desde un punto de vista operacional resulta práctico clasificarlas como:

1.
Lumbociatica Raquídea o Proximal. (Fig. 6)
2.
Lumbociatica Pelviana (por irritación sacro iliaca).
3.
Lumbociatica troncular.
4.
Lumbociatica psicosomática o funcional


Dentro de la lumbociatica raquídea la causa más frecuente son las hernias del núcleo pulposo.

1.
Prolapso del Disco Intervertebral (HNP).
2.
Síndrome de las Facetas.
3.
Estenosis Foráminal.
4.
Estenosis Raquídea. (Fig. 7)
5.
Tumores de la Cauda Equina.
6.
Tumores Vertebrales Primitivos (benignos y malignos).
7.
Tumores Metastásicos (Próstata, mama, tireoides, hipernefroma).
8.
Espóndilodiscitis (Estafilocosica, tífica, TBC).
9.
Espóndilo Artritis Anquilosante (Enfermedad de Bechterew).


Síndrome Lumbiciático de Origen Pelviano

1.
Espóndilo Artritis Anquilosante.
2.
Tumores sacroiliacos.
3.
Sacroileitis infecciosa (Piógena o TBC).
4.
Tumores del útero, recto o próstata.
5.
Aneurismas de la arteria iliaca interna.
6.
Obstétrica (Por compresión del Plexo entre la pelvis y la cabeza fetal).


Lumbociática Tróncular
(lesión en el tronco ciatico o sus ramas terminales)


1.
Por inyecciones intramusculares.
2.
Por compresión o contusión en las luxo fracturas de la cadera.
3.
Tumores de ciático (Neurofibromatósis de Reckelinghausen).
4.
Síndrome del Piriforme.
5.
Neuritis insterticial del ciático (Viral).
6.
Tumores del hueco poplíteo (Ganglión, quiste sinovial, aneurisma de la poplítea, osteocondromas del cuello del peroné).


Lumbociatica Psicosomática y Funcional

1.
Procesos de somatización.
2.
Procesos Conversivos (HI).
3.
Problemas gananciales.


Clínica del Síndrome Lumbociático.
El síndrome radicular se presenta en forma predominante con:

1.
Síntomas Raquídeos, como dolor provocado por la tos, estornudo y presión directa.
2.
Irradiación Radicular del dolor, se produce por la compresión directa de la raíz habitualmente por una HNP, cuyo dolor se exacerba con las maniobras de distensión del nervio ciático (Signo de Lásegue) (Fig.8) y compresión del nervio.
3.
Déficit Neurológicos, ya sea como sensitivo, motor o de los reflejos.


Clínica del Síndrome Lumbociático de Origen Pelviano

1.
Carencia de síntomas espinales.
2.
Dolor en la nalga, muslo hasta la rodilla en una o ambas extremidades. (Fig. 9 - 11)
3.
Trastornos sensitivos difusos en la región glútea, cara posterior del muslo.


En la Lumbociática el dolor lumbociatico es la forma habitual de comienzo, posteriormente se produce irradiación ciática en el trayecto de este nervio que a veces alcanza hasta los dermatomas respectivos según la raíz comprimida. En los casos de HNP L3, L4 el dolor e irradia por la región antero interna del muslo y cara interna de la pierna, en la HNP L4- L5 el dolor se irradia por la cara posterior del muslo, postero externe de la pierna, dorso del pié y a veces alcanza hasta el primer ortejo y en la HNP L5- S1 por la cara posterior del muslo, región postero externa de la pierna, borde externo del pie pudiendo alcanzar hasta el quinto ortejo.

El dolor radicular tiene como características la presencia de parestesias (sensación de hormigueo), disestesias (sensación de frío o calor) o dolor urente (quemante).


Síntomas Objetivos en el Síndrome Lumbociatico

1.
Signo de Lasegue positivo (dolor al alongar el nervio ciatico con la maniobra descrito por Lasegue) (Fig. 12).
2.
Signo de Gower-s (aumento del dolor ciático con la dorsiflexión del tobillo).
3.
Signo de O’Connell (dolor en el nervio clural femoral al producir hiperextensión de la cadera)(Fig.13).
4.
Signo de Spurling (dolor a la percusión paravertebral).


Aparte de los síntomas anteriores, se pueden producir signos de irritación ciática que se traducen indirectamente en dolor ciático al realizar determinadas maniobras:

1.
Maniobra Valsalva (aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo al estornudar, que produce irradiación ciático radicular).
2.
Signos de déficit neurológico radicular que pueden ser, motores (paresias), sensitivos (hipoalgesia) o disminución o ausencia de los reflejos patelares o aquilianos..


Clínica del Síndrome Lumbociático Troncular

1.
Ausencia de síndromes raquídeos o pelvianos.
2.
Dolor en la cara posterior del muslo y pierna hasta el talón.
3.
Alteraciones sensitivas y motoras de tipo troncular, multiradicular (Puntos de Valleix dolorosos).


El síndrome lumbociático como se ha descrito anteriormente, es producido por factores mecánicos siendo la HNP (Hernia del Núcleo Pulposo), la más frecuente de las causas (aprox. 85%), seguido por la estenosis del conducto raquídeo o del agujero de conjunción, los tumores interaquidoes, los procesos infecciosos y las causas inframatoras de la columna como la artritis reumatoide y la espóndilo artritis anquilosantes, que simulan un síndrome lumbociático son menos frecuentes. Entre los 30 y los 50 años de edad, se encuentra la mayor frecuencia de las hernias del núcleo pulposo. A su vez , estas hernias se clasifican según su relación con el anillo externo del disco en: (Fig. 14)

1.
Hernias Protruídas (cuando el material nuclear deforma el ánulus, sin escapar el contenido).
2.
Hernia Extraída (cuando el material discal sale del anillo fibroso, pero mantiene su relación con el disco).
3.
Hernia Secuestrada (cuando el material discal no guarda relación con el disco intervertebral).

Diagnóstico del Síndrome Lumbociático
En base a una adecuada anamnesia y examen físico se realiza el diagnóstico de este síndrome, teniendo en cuenta que como un síndrome, es producido por distintas causas.

Generalmente, en la historia se encuentra el antecedente de haber realizado un esfuerzo de magnitud variable o simplemente no existe mecanismo desencadenante y es únicamente degenerativo, produciéndose como primera manifestación de la degeneración discal y/o HNP.

Para realizar el diagnóstico fuera de la la anamnesis, es necesario realizar un examen físico completo y un examen neurológico.

Se debe examinar al paciente sin ropa y observar la marcha tanto en punta de pies como en talones, para ver si hay paresias (Fig.15). Luego de esto, se invita al paciente a flectar su columna dado que en esta maniobra al existir una HNP se irradiara el dolor en el trayecto ciático y en las extremidades inferiores. Cuando no existe HNP, simplemente se encontrará una disminución de la movilidad y una contractura muscular. En caso de síndrome facetario, encontraremos dolor con la extensión de la columna y las flexiones laterales.

Luego, se realizará la palpación sobre las apófisis espinosas, lo que nos indicará el segmento comprometido al producirse dolor.

A continuación, se buscará dolor a la palpación en la emergencia y en el trayecto del nervio ciático, lo que generalmente es positivo en los casos de irritación radicular por HNP. Habitualmente, en los procesos agudos existirá contractura muscular paravertebral.

El examen motor se realiza buscando un déficit de los grupos musculares inervados por las raíces más frecuentemente comprometidas (L5 y S1), cuando hay compresión de la raíz L5 existirá disminución de fuerzas del glúteo medio, extensores de tobillo y ortejos y cuándo hay compromiso de S1, disminución de fuerzas del glúteo mayor de los flexores de tobillo y flexores de ortejos.

En el examen de los reflejos (Fig.16), en las hernias del nivel L3 – L4 puede estar disminuido el reflejo patelar en las hernias nivel L4-L5 el reflejo tibial posterior; en las HNP L5-S1 el reflejo aquiliano puede estar disminuido o ausente.

Los trastornos sensitivos afectan a los dermatomas correspondientes. En caso de una compresión de la raíz L4 puede existir disminución de la sensibilidad en la cara interna de la pierna; y, cuando se trata de la raíz L5, se produce una disminución de la sensibilidad en la cara posteroexterna de la pierna, dorso del pie y primer ortejo. Cuando se trata de la raíz S1 existirá una hipoalgesia en la cara externa de la pierna, borde externo del pie y cuarto y quinto ortejo. (Fig.17)


Diagnóstico por Imágenes del Síndrome Lumbociatico
Siempre se debe realizar una radiografía de columna lumbosacra de pie en AP lateral obl. y quinto espacio en proyección lateral para descartar los problemas de alineamiento, espóndilolistesis lítica o ístmica o tumores u otras patologías que son visibles en las radiografías, en algunos casos, existiendo sospecha clínica de un proceso dinámico (dolor ciático que se desencadene por los movimientos de la columna se solicitarán radiografías dinámicas). (Fig.18)

Scanner o TAC
En general, se está reservando como un examen posterior a la Resonancia Magnética cuando se quiere visualizar mejor el detalle óseo de la columna o cuando por factores económicos no es posible realizar la Resonancia Magnética y se solicita habitualmente por niveles debiendo especificarse esto, por ejemplo, habitualmente en columna lumbar desde L3 a S1 puesto que en este nivel se presenta la mayor frecuencia de patologías. (Fig. 19)

Resonancia Magnética
Es el examen de elección en la patología de columna, dado que no irradia y permite visualizar los trastornos de los tejidos blandos discos, médula espinal, raíces, los distintos tipos de hernias (HNP) y también nos da información sobre las estructuras óseas, ligamentos, músculos etc. Se solicita RM por imágenes con contraste endovenoso (Gadolíneo DTPA) en caso de cirugías previas o Hernias Discales Recidivadas. (Fig. 20)

Estudio Neurofisiológico
Tiene utilidad cuando la clínica no es clara para determinar el nivel radicular y la magnitud del compromiso radicular, especialmente cuando ya se ha producido para poder compararlo con los estudios sucesivos o para diferenciar un compromiso radicular de una afección troncular. También es de utilidad en los casos gananciales o de simulación, ya que este examen es objetivo y cuando no hay lesión radicular o troncular este será negativo.

Tratamiento Síndrome Lumbociático
Inicialmente, este síndrome se tratará sintomáticamente dado que en la mayoría de los casos se producirá una regresión en un período variable de tiempo. En general, el tratamiento consiste en reposo, según la intensidad de los síntomas, por unos pocos días en cama, antinflamatorios no esferoidales, relajantes musculares, fisioterapia y crioterapia. (Fig.21)

Una vez que se tenga un diagnóstico etiológico como una HNP, espondilolistésis (Fig. 22) y estenosis raquídea (Fig.23), se tratará en forma más específica.

La HNP es de tratamiento conservador en la mayoría de los casos, salvo si existe compromiso neurológico severo, síndrome de la causa equina o falla del tratamiento médico, en un plazo no inferior a las 3-6 semanas.

También, pueden utilizarse las infiltraciones epidurales o peridurales con corticoides de depósito como la Metilprenisolona (depomedrol).

El tratamiento kinésico especializado es específico y distinto para cada diagnóstico. Por ejemplo, para una espondilolistesis lítica o ístmica o una HNP extruida la fisioterapia, en general proporciona un alivio sintomático.

También debe realizarse un reacondicionamiento físico general.

Finalmente, el tratamiento del Síndrome Lumbociatico es etiológico, pero se debe realizar un enfoque multidisciplinario (equipos de trabajo). (Fig. 26)

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