domingo, 19 de febrero de 2012

Dieta cetogénica

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La Dieta Cetogénica
Erna Rauch Avila
Unidad de Neurología Hospital Padre Hurtado
ernarauch@gmail.com
Trabajos de Revisión
RESUMEN
La dieta cetogénica, que simula condiciones de
ayuno, es una dieta con alto contenido en grasas,
bajo en carbohidratos y adecuada en proteínas. Ha
sido usada en el tratamiento de la epilepsia refractaria
desde los años 20. Un renovado interés como
opción terapéutica ha habido en los últimos años.
Varios estudios han sugerido que la dieta es una alternativa
efectiva para el tratamiento de la epilepsia
refractaria en niños. En al menos 50% de los pacientes
se reduce la frecuencia de crisis en un 50%
y algunos de estos pacientes quedan libres de ellas.
El mecanismo exacto de acción es desconocido. Las
reacciones adversas son menores, con efectos a largo
plazo desconocidos. Se revisa la historia, el protocolo
tradicional, posibles mecanismos de acción,
eficacia y efectos adversos.
Palabras claves: dieta cetogénica, epilepsia refractaria,
ayuno, niños.
ABSTRACT
The ketogenic diet is a high-fat, adequate protein,
low carbohydrate diet that has been for the treatment
of intractable epilepsy since the 1920s. The
diet mimic the biochemical changes associated with
starvation. The ketogenic diet has re-emerged as
a therapeutic option. Several studies have suggested
that the diet could be an effective alternative to
treatment for children with refractory epilepsy. In at
least 50% of patientes, it has been reported to reduce
seizure frecuency by 50% and completely abolish
seizures in half of these patients. The exact mechanism
by which the ketogenic diet controls seizures
is unknown. The adverse reactions are not frequent,
but long-term negative effect are not known. The
author review the history, the traditional protocol,
possible mechanisms of its action, efficacy and side
effect.
Key words: ketogenic diet, refractory epilepsy, fasting,
children.
INTRODUCCION
El control de la dieta es una de las formas más antiguas
y más comúnes de tratamiento médico. El uso
del ayuno y otros regímenes alimentarios para el tratamiento
de la epilepsia se conocen desde tiempos
Bíblicos (Mateo 17:5-21. San Marcos 9: 14-29)(1).
La aplicación de la dieta cetogénica (DC) en la epilepsia
refractaria tiene una larga historia, remontándose
a la década de 1920. Su composición con alto
contenido graso, bajo en carbohidratos y adecuado
aporte proteico simula el estado metabólico del ayuno;
sin embargo el mecanismo exacto por el cual
controla las crisis permanece desconocido. Usada a
nivel mundial, muchos son los reportes que hablan
de una variable, pero probada efectividad. Al menos
la mitad de los pacientes experimentan una reducción
en la frecuencia de crisis de un 50 % y la mitad
de éstos quedan libres (4), otros reportan tasas de
15.6 % en control absoluto de crisis y de 33% de
disminución en > 50%(5). No está exenta de efectos
adversos, pero no existen reportes de falla orgánica
ni toxicidad. (1, 2, 4,5)
HISTORIA
El primer reporte moderno del uso del ayuno en
la literatura médica fue en 1911 por Guelpa y Marie
en Francia, posteriormente Geyelin en 1921
y Conklin en 1922. Publicaron reportes de varios
casos y una serie pequeña de pacientes demostrando
la eficacia del ayuno prolongado en el control
de las convulsiones. En 1921, R. M. Wilder, de la
Clínica Mayo (3), propuso la actual dieta que simula
los cambios bioquímicos que ocurren durante
el ayuno (acidosis, deshidratación y cetosis). Acuñó
el término DIETA CETOGENICA y atribuyó las
propiedades anticonvulsivantes a la producción de
cuerpos cetónicos.
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Revista Chilena de Epilepsia Año 7, Nº 1, Junio de 2006
En los siguientes 20 años su uso fue muy popular
tanto en niños como en adultos, pero con la introducción
de los anticonvulsivantes- difenilhidantoína
en 1938, seguido por otros- su uso disminuyó.
Por varias décadas su aplicación estuvo restringida
a algunos centros académicos y la investigación fue
mínima. Un renovado interés clínico y de investigación
sucedió a comienzos de los años 90, después
de que un niño de 2 años de edad con crisis intratables,
respondiera extremadamente bien a la DC en
el Hospital Johns Hopkins. Esto motivó a sus padres
a crear la Fundación Charlie, que ha promovido
información sobre la DC. A mediados de la
década más de 200 estudios clínicos y de laboratorio
habían sido publicados. La DC actualmente está
bien reconocida por la comunidad médica mundial
como una opción viable de tratamiento y en países
desarrollados algunas compañías de seguros cubren
sus gastos (1). Una publicación reciente (6), comprobó
su uso en más de 73 centros académicos en
41 países. El promedio de edad es de 8 años (rango
1-45 años); el promedio de pacientes admitidos es
de 71.6 por país y 5.4 pacientes nuevos por año.
A pesar de ocasionales dificultades en las adaptaciones
alimentarias, no hay limitaciones culturales
ni religiosas que impidan su indicación. En Chile,
está considerada dentro de la normativa ministerial
en el tratamiento de la epilepsia y se lleva a cabo
en varios centros hospitalarios del sector público y
privado (8).
¿QUE ES LA DIETA CETOGENICA?
La DC clásica provee una nutrición en que la mayoría
de las calorías son aportadas por lípidos. La
relación de grasa a carbohidratos y proteína fluctúa
entre 2:1 a 4:1. La relación más alta es más restrictiva
pero posiblemente más efectiva. Se compone de
1 gr/kg de proteína, 5-10 grs/día de carbohidratos y
las restantes calorías como triglicéridos de cadena
larga. Las calorías se restringen al 75% y los líquidos
al 80% de la recomendación diaria. El objetivo
es lograr un nivel adecuado de cetonas, pero evitar
el catabolismo con un adecuado aporte proteico (1-
7).
Los alimentos pueden ser muy apetecibles: tocino,
huevos, atún, salchichas, camarones, vegetales, mayonesa,
nata de leche, mantequilla, carne de vacuno,
pescados, aves, palta, aceite de oliva, canola o
sésamo, etc. En lactantes y pacientes alimentados
por sonda gástrica se prefiere la preparación líquida
que facilita su administración. Hay fórmulas comerciales
de DC 4:1, aún no disponibles en todo el
mundo (7).
Una variante, es la dieta con triglicéridos de cadena
media (MCT), desarrollada en 1960. Los MCT son
fuertemente cetogénicos, lo que permite reducir la
cantidad de lípidos, aumentar las proteínas y aún
los carbohidratos. Teóricamente mejoran el sabor,
pero es común la diarrea y los cólicos abdominales,
siendo usada ocasionalmente. El MCT a menudo es
incorporado en la DC clásica para reducir los lípidos,
prevenir la constipación o mejorar la hiperlipidemia
(7).
¿EN QUE PACIENTES SE INDICA?
No hay un consenso bien definido. La principal indicación
de la DC es la epilepsia refractaria. Tradicionalmente
se ha usado en pacientes con crisis
generalizadas refractarias, especialmente aquellos
con múltiples tipos de crisis como en el S. de Lennox-
Gastaut. Sin embargo la eficacia de la dieta
parece ser independiente del tipo de crisis. Otra indicación
es para los pacientes que evolucionan con
efectos intolerables a los medicamentos. “Debería
ser considerada para cualquier niño con epilepsia
refractaria en los cuales la terapia farmacológica ha
fallado” (Clínica Mayo 2003) (1-13).
Hay reportes de su aplicación en S. de Dravet, en
niños con Espasmos Infantiles, en Esclerosis Tuberosa.
La DC es la terapia de primera línea para la Deficiencia
del transportador de Glucosa 1 y para la
Deficiencia de la piruvato deshidrogenasa. En ambas
condiciones, la utilización de otras fuentes de
energía para el metabolismo cerebral puede evitar
las convulsiones al aportar Acetil-CoA directamente
al ciclo del Ácido Tricarboxílico, sin glicolisis
previa. Debe usarse con precaución en desórdenes
metabólicos como la Deficiencia de la piruvato carboxilasa,
Enfermedades mitocondriales y Defectos
de oxidación de ácidos grasos, debido al aumento
del metabolismo energético cerebral (2).
En la tabla 1 se expone las Recomendaciones Chilenas
(8).
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PROTOCOLO
Requiere de la participación de un equipo multiprofesional
entrenado: médicos, enfermeras, nutriólogos,
siendo útil incluir un farmacéutico que informe
del contenido de carbohidratos en los medicamentos
(2).
Inicio
La composición se calcula según edad, peso, talla
y actividad, considerando calorías, líquidos diarios
y la relación lípidos a proteínas y carbohidratos. La
mayoría de los niños se inician con 4:1. En los lactantes
y niños pequeños se prefiere 3:1 para aporte
extra de proteína, al igual que en los adolescentes
lo que permite aumentar la elección de alimentos
(1-8).
El protocolo del Hospital Johns Hopkins (tabla 2)
considera una hospitalización de 5 días, durante los
cuales la DC se administra gradualmente después
de 24 a 48 hrs. de ayuno. Este periodo de ayuno
aparentemente no es necesario para lograr una cetosis
prolongada y la dieta pudiera comenzar en el
hogar. Ocasionalmente hay un control inmediato de
las crisis durante el ayuno, lo cual puede ser alentador
para el paciente y su familia. La fase de ayuno
puede complicarse con problemas agudos como hipoglicemia,
vómitos, deshidratación y rechazo alimentario.
Se aconseja revisar los medicamentos en
uso y así evitar los preparados con alto contenido de
carbohidratos que pueden interferir con la cetosis
(1-8).
Mantención
El paciente egresa con la recomendación de vitaminas
y calcio. Control de cetonas urinarias varias
veces por semana (por los padres), lo que permite
ajustar la dieta y maximizar su efecto (mantener en
> 4+ o >160 mg/dl). Monitorización periódica del
peso. Calciuria y creatinina, uroanálisis, perfil lipídico,
electrolitos y un completo recuento sanguíneo
cada 3 a 6 meses. Los ajustes en el contenido calórico
y la relación son individuales, lo que evita la
caída de la cetosis y los cambios inadecuados de
peso. Los anticonvulsivantes son ajustados posteriormente,
a menudo disminuidos, en una decisión
caso a caso; las benzodiacepinas pueden usarse periódicamente
si lo requiere. El aumento de la actividad
convulsiva mientras está en DC requiere
especial evaluación, obliga a descartar ingesta de
carbohidratos adicionales, presentes en nuevos medicamentos
o aditivos alimentarios que son rotulados
como “libres de azúcar” pero pueden contener
grandes cantidades de hidratos de carbono como
maltosadextrina, sorbitol, almidón o fructosa. Las
enfermedades intercurrentes o el stress pueden descompensar
la epilepsia, se recomienda evitar cambios
dietarios en estas situaciones (1-8).
EFECTOS ADVERSOS
No está exenta de efectos adversos, es erróneo pensar
que se trata de una terapia “natural” (2) (Tabla
3). En la DC clásica los trastornos gastrointestinales
como constipación y reflujo gastroesofágico
son frecuentes, en la dieta con MCT son la diarrea
y los cólicos abdominales. Estos efectos ceden con
ajustes menores de la dieta, ablandadores de deposiciones
o laxantes y líquidos.
La acidosis es el efecto más frecuente al comienzo
de la dieta y durante enfermedades agudas intercurrentes.
Es de esperar una acidosis basal leve con
bicarbonato en rangos de 12 a 18 mg/dl. La familia
y el enfermo deben reconocer los signos de una acidosis
y corregirla, hidratando con líquidos libres de
carbohidratos.
¿Deficiencia de carnitina?, la decisión de suplementar
con carnitina o de medir el nivel de acilcarnitina
es aún controvertido. Algunos recomiendan
el aporte de carnitina si el paciente manifiesta fatiga
de causa inexplicada después de iniciada la dieta y
las calorías han sido bien optimizadas.
Dificultades en el crecimiento. Un estudio prospectivo
de 237 niños mostró caída de los parámetros
peso/edad y talla/edad. Es indiscutible que el
crecimiento disminuye con la dieta y que los niños
menores tienen el riesgo más alto. Otro estudio prospectivo
que incluyó a 25 pacientes en DC clásica, a
los 4 meses hubo una afectación significativa del
peso más que de la talla. Esto obliga a monitorizar
estrictamente el crecimiento y el estado nutricional
y hacer ajustes dietarios necesarios.
Cálculos renales, su incidencia en niños con DC
es de 5-6%. La dieta favorece la hipercalciuria,
acidificación urinaria e hipocitraturia. Aumenta el
riesgo de cálculos de ácido úrico y menos común
de fosfato cálcico y oxalato. Por este riesgo es que
se discute su uso junto a inhibidores de anhidrasa
La dieta cetogénica Erna Rauch
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Revista Chilena de Epilepsia Año 7, Nº 1, Junio de 2006
carbónica tales como Acetazolamida, Topiramato y
Zonizamida, los cuales también aumentan el riesgo
de nefrolitiasis. No obstante en un estudio retrospectivo
no se encontró un aumento del riesgo
en combinación con estos medicamentos y la dieta
sola. Basado en este estudio, los pacientes con antecedentes
personales o familiares de nefrolitiasis,
tratados con estos fármacos debieran recibir inicialmente
mayor hidratación y policitratos. Si desarrolla
nefrolitiasis, el primer paso es discontinuar
cualquier inhibidor de anhidrasa carbónica; aunque
no se ha evaluado la utilidad clínica de alcalinizar la
orina con policitratos orales, es recomendado para
pacientes con hematuria o relación calcio/creatinina
urinaria sobre 0.2.
Otro conocido efecto adverso es la Hiperlipidemia.
Un estudio prospectivo en niños sobre DC
clásica mostró significativo aumento del colesterol
total, triglicéridos y apolipoproteína B aterogénica
(LDL y VLDL) y una reducción significativa de
la apolipoproteína A antiaterogénica (HDL). Se
desconoce si estos cambios llevan a aterogénesis.
Incorporar MCT en la dieta puede ser una opción en
los que la dislipidemia es un problema mayor. Un
estudio reciente en ratas sugiere que la dieta interfiere
en el crecimiento cerebral y provoca severa
alteración en la memoria viso espacial. En humanos,
por el contrario algunos estudios demuestran
mejoría en el funcionamiento cognitivo. La conducta
también mejora, pero es difícil diferenciar si es
atribuible al mejor control de las convulsiones. Sin
embargo adultos alimentados con DC para bajar de
peso, empeoran el procesamiento mental superior.
Esto es importante resolverlo para considerar otras
opciones terapéuticas. Otros efectos adversos han
sido reportados en series pequeñas de pacientes o en
casos aislados. Su significación clínica y la relación
causal con la DC no han sido bien establecidas. Estos
incluyen miocardiopatías, probablemente relacionada
a deficiencia de selenio y prolongación del
QT. Pancreatitis aguda, deficiencias de vitamina D
y calcio, de elementos traza como cobre, selenio y
zinc, habitualmente de vitaminas solubles en agua,
lo que se previene con un adecuado aporte de vitaminas
y minerales. (1-8)
¿CUAL ES LA EFICACIA DE LA DC?
Un metanálisis que incluyó estudios desde 1925 a
1998, tanto DC clásica como dieta MCT, reportó
que el 37% de pacientes logró más del 90% de reducción
de crisis y el 30% entre un 50 a 90% de
disminución (9). En un estudio prospectivo más
largo con 150 niños a 3 meses, el 3% estaba libre
de crisis, 31% tenía más de 90% de reducción en
la frecuencia de convulsiones y un 26% entre 50 y
90%. A los 12 meses el 7% estaba libre de crisis,
20% con más del 90% de disminución y 23% había
logrado reducir la frecuencia entre un 50-90%. En
este estudio la mejoría en el control de las crisis fue
independiente de la edad (promedio 5.3 años; rango
1-16 años), género o tipo de crisis. (10). Un estudio
multicéntrico prospectivo demostró resultados
similares para pacientes con convulsiones generalizadas
o multifocales (55% con más de 50% de disminución
a 6 meses y 40% a 1 año)(11).
La revisión de la base Cochrane que incluyó estudios
entre 1920 a marzo de 2003, concluye que
todos sugieren efectos beneficiosos en el control de
las crisis epilépticas y se considera que la DC es
una opción posible para aquellos pacientes con epilepsia
de difícil tratamiento que reciben varios anticonvulsivantes.
Sin embargo, la dificultad en el análisis
estadístico dada las diferencias de diseño, sin
encontrar estudios clase 1 (estudios randomizados,
doble ciego, controlados) hace difícil recomendarla.
Con reconocidos efectos a corto plazo, pero los
efectos a largo plazo no han sido estudiados (12).
Algunos sugieren que mejora la función cognitiva
y conducta (pero no hay uso formal de escalas validadas
sobre calidad de vida o función cognitiva). A
pesar de la falta de evidencia estadística significativa,
la DC mejora el control de crisis y en términos
globales el 33-50% logra marcada disminución de
crisis (> 50%) o reducción de su severidad. La dieta
parece ser benéfica además en términos de disminuir
costos de manejo y medicación (12).
La eficacia de la dieta MCT parece ser similar a la
de la dieta cetogénica clásica.
Definir aquéllas enfermedades que son más tratables
con la dieta o si ésta es la terapia de primera
línea es una importante tarea a futuro. Un pequeño
estudio retrospectivo demostró la eficacia de la DC
para los espasmos infantiles y para la hipsarritmia
asociada en EEG (2).
Hay datos limitados con respecto a la eficacia de la
dieta en niños mayores y adultos. Los adolescentes
parecen beneficiarse sin mayor incumplimiento.
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Barboka estudió a 100 adultos (15-51 años de edad)
y encontró que a los 12 meses, el 12% estaba libre
de crisis, 44% tenía mejoría definitiva y 44% no experimentaron
cambios (2).
Un grupo de investigadores del Jefferson Medical
College ha reportado datos en adultos, con similares
resultados en un grupo mucho más pequeño (2).
Aunque la DC es efectiva en adultos los niños responden
mejor, especialmente los menores de 4 años.
En modelos animales, los jóvenes parecen producir
una mayor cetosis con la dieta y su cerebro ocupa
los cuerpos cetónicos preferentemente como sustrato
en comparación con los adultos.
El efecto anticonvulsivante de la DC ha sido demostrado
en varios modelos animales, que ocupan
diversos gatillantes de convulsiones, sin embargo,
no todos los investigadores han encontrado los mismos
efectos.
Aunque los datos mencionados apoyan la eficacia
de la DC para reducir las crisis, disponemos de estudios
con limitaciones estadísticas y sus efectos
necesitan ser validados en ensayos controlados
aleatorios (1-12)
DURACION DE LA DC ¿CUANDO SUSPENDERLA?
No hay consenso, parece estar relacionada con el
éxito en el control de las convulsiones (11) Por
convención se suspende después de 2 años (disminuyendo
lentamente después del año), si existen
efectos adversos intolerables o por insatisfacción
familiar (“consideran que no vale el esfuerzo”) (2-
12).
Puede hacerse lentamente bajando la relación a 2:1
o 2.5:1, seguido por aumento de las porciones y
finalmente agregando carbohidratos libremente. O
bien rápidamente, reemplazando por leche entera y
adicionando carbohidratos.
MECANISMO DE ACCION
La DC provoca cambios bioquímicos y en la fisiología
del SNC. En situación de ayuno, los ácidos
grasos representan la mayor fuente de energía
para el organismo. Muchos tejidos son capaces de
catabolizarlos y el hígado los utiliza para sintetizar
cuerpos cetónicos que el cerebro ocupa como
combustible alternativo a la glucosa. El déficit de
glucosa estimula la formación de cuerpos cetónicos
-acetoacetato, b-hidroxibutirato y acetona- a partir
de ácidos grasos de cadena larga liberados desde el
tejido adiposo; estos entran a la mitocondria hepática
vía sistema carnitina-aciltranferasa. La b-oxidación
los convierte en acetil-CoA, que es necesario
para el ciclo se Krebs y para la síntesis de cuerpos
cetónicos. Los ácidos grasos de cadena media se
convierten a acetil-CoA, pero no requieren de la
carnitina – aciltranferasa, esto explica parcialmente
porqué los MCT son más cetogénicos que los de
cadena larga. En estados de ayuno, los cuerpos cetónicos
son usados eficientemente por el organismo
y pueden proveer cerca del 70% de la energía que
requiere el cerebro.
Se desconoce cuál de los efectos metabólicos son
responsables de la eficacia de la DC, lo más probable
es que exista más de un mecanismo. Los mediadores
propuestos y mecanismos son expuestos en
tabla 4 y se discuten más abajo.
Las investigaciones sobre los efectos electrofisiológicos
de la dieta en el hipocampo han dado resultados
contradictorios. In vitro, no parece alterar la
transmisión sináptica basal, ni las respuestas evocadas,
ni la excitabilidad en cortes de hipocampo
de ratas alimentadas con dieta por 6 a 8 semanas,
comparado con ratas control. Al parecer la presencia
de glucosa en la solución usada para mantener
los cortes de cerebro alteraron los resultados en
comparación a los hallazgos in vivo, en los cuales
la dieta incrementó los pulsos de inhibición en el
giro dentado por un aumento de la inhibición Gabaérgica.
En modelos de status epiléptico inducido,
la dieta disminuyó la excitabilidad tiempo después
del status, comparado con ratas control, lo que sugiere
que la dieta causa o previene alteraciones a
largo plazo. Esto es concordante con la observación
de que los efectos de la dieta duran más allá del periodo
de cetosis.
Cetosis. En 1928 Lennox propuso que la acción
anticonvulsivante se debía a la cetosis. La acidosis
puede tener acciones múltiples que disminuyen la
excitabilidad neuronal y la susceptibilidad a convulsionar,
disminuye la sensibilidad de los receptores
de glutamato del tipo NMDA. Sin embargo no
ha sido posible documentar un cambio significativo
en el pH cerebral intracelular durante la cetosis. Da-
La dieta cetogénica Erna Rauch
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Revista Chilena de Epilepsia Año 7, Nº 1, Junio de 2006
vidian et al registraron un pequeño grado de acidosis
intracelular con dieta MCT.
Varios autores han propuesto que los cuerpos cetónicos
y/o la cetosis son los mediadores primarios
de la eficacia de la DC. Los cuerpos cetónicos pudieran
tener una acción anticonvulsivante directa.
La DC aumenta el nivel de los tres cuerpos cetónicos
en el suero y LCR. Cuando se revierte rápidamente
la cetosis, por carbohidratos o inhibiendo la
b-oxidación, el efecto anticonvulsivante de la dieta
desaparece. Sin embargo, no hay correlato entre el
grado de cetosis (o concentración de cuerpos cetónicos)
y el grado de control convulsivo que apoye
la acción directa anticonvulsiva. Podría existir una
acción diferencial de cada uno de los cuerpos cetónicos
en prevenir las crisis. Rho et al encontraron
que el acetoacetato y la acetona, reducen las convulsiones
desencadenadas por estímulos sensoriales
(en ratas susceptibles a convulsionar por estímulos
auditivos), pero no el beta-hidroxibutirato. Likhodii
et al recientemente demostraron que la inyección
intraperitoneal de acetona suprime las convulsiones
en varios modelos experimentales de epilepsia.
Usando Espectrometría por RM para medir el nivel
de cuerpos cetónicos en el cerebro de 7 pacientes en
DC, Seymour et al encontraron que de los 3 tipos
de cuerpos cetónicos, solamente el nivel de acetona
aumenta en el cerebro, sin embargo 2 pacientes
con crisis controladas no tenían elevación del nivel
de acetona cerebral, sugiriendo que probablemente
no es el único mecanismo responsable del control
de las convulsiones. La aplicación directa de bhidroxibutirato
o acetoacetato no parece alterar la
transmisión excitatoria o inhibitoria en cortes de
hipocampo o de neuronas en cultivo.
Otros han postulado que el metabolismo de cuerpos
cetónicos en el cerebro provoca cambios en el
metabolismo del glutamato que serían los responsables
del efecto antiepiléptico. En el ciclo de Krebs
sucede la conversión de Oxalacetato a citrato desde
el Acetil-CoA. La derivación a la producción
de cuerpos cetónicos disminuye la disponibilidad
de Oxalacetato necesario para la transaminación
de glutamato a aspartato. El aumento del pool de
glutamato está luego disponible para la síntesis
tanto de GABA como de glutamina, un precursor
del GABA. Por otra parte el aumento de los niveles
de acetato en el cerebro, posiblemente aumenten la
producción de glutamina.
Otra hipótesis propone que el mediador primario de
la eficacia de la DC esta relacionado a los cambios
en el estado energético de la neurona. La cetosis
al aumentar la relación ATP a ADP en el cerebro,
incrementaría la actividad de la bomba de sodio
dependiente de energía que se encuentra en membranas
de neuronas y glías. Como consecuencia,
hay hiperpolarización y disminuye la excitabilidad
neuronal. Para la glia, el aumento de la actividad de
la bomba sodio llevaría al aumento de la captación
de glutamato desde el espacio extracelular, lo que
contribuye a la supresión de las crisis y aporta glutamato
adicional para la conversión a glutamina un
precursor del GABA.
Otro mecanismo propuesto deriva de las observaciones
que la restricción calórica a nivel insuficiente
para generar cetosis significativa es capaz de
elevar el umbral convulsivo. La restricción calórica
parece disminuir la excitabilidad neuronal. Aunque
los cuerpos cetónicos proveen suficiente energía
para el cerebro, ésta no es suficiente para “apoyar”
convulsiones.
Otro mecanismo que explique los efectos benéficos
de la dieta puede estar relacionado al aumento de
ciertos lípidos plasmáticos. Algunos lípidos libres,
especialmente los PUFAS o ácidos grasos poliinsaturados
(ácido araquidónico y el docosahexanoico)
han mostrado acción anticonvulsivante in vitro y en
modelos animales. Recientemente, Fraser et al, demostraron
que los niveles de PUFA están elevados
en niños en dieta, sin embargo antes de la inducción
de la dieta, el nivel sérico del ácido araquidónico
estaba sobre la concentración necesaria para inhibir
la excitabilidad neuronal. En ratas adultas en dieta,
la concentración cerebral de PUFA no cambia significativamente,
resultado no encontrado en animales
jóvenes.
Hay alguna evidencia experimental que sugiere
que la dieta puede tener algún efecto neuroprotector
además de la prevención de las crisis. La dieta
puede disminuir las especies reactivas a oxígeno
(ROS) que contribuyen al daño neuronal resultado
de las convulsiones. En ratas la dieta ha demostrado
disminuir la producción de ROS, posiblemente
aumentando la actividad de desacoplamiento mitocondrial.
En ratas hay un incremento en la actividad
antioxidante en el hipocampo, probablemente
debido al aumento del nivel de glutation peroxidasa
(1-12).
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INTERROGANTES POR RESOLVER
A pesar de la aceptación clínica de la dieta, su expansión
mundial, el aumento de los estudios y más
de 80 años de uso son varias las interrogantes que
persisten. Por su naturaleza restrictiva y la dificultad
de realizar estudios clase I, no ha sido posible
estudiar la dieta de manera similar a un anticonvulsivante.
La información conocida deriva de estudios
prospectivos, posiblemte randomizados y de
experimentos en animales.
Clínicamente, es necesario determinar quién es el
candidato ideal para la dieta, tomando en cuenta
la edad, tipo de crisis y comorbilidad (especialmente
si se usa en adultos). La dieta, tradicionalmente está
indicada para pacientes considerados refractarios y
que por su eficacia y relativa seguridad la convierten
en una opción de tratamiento, aun en pacientes
que tienen otras opciones, pero con baja probabilidad
de éxito o con efectos adversos intensos como
sucede con los espasmos infantiles.
Es crucial definir más claramente los efectos a
largo plazo. Pareciera que la mejoría en las crisis
incontrolables y en la calidad de vida, compensa
cualquier efecto negativo a largo plazo. Pero aun
así, es importante conocer las consecuencias a futuro
en el crecimiento y desarrollo, permitiendo tomar
decisiones informadas. Es importante conocer las
consecuencias de la hiperlipidemia a largo plazo.
Otros aspectos en el protocolo no están bien definidos
como la necesidad del ayuno, la restricción
de líquidos y calorías. Reportes sobre la eficacia
de dietas sin restricción de calorías o de proteínas
(como la dieta modificada de Atkins) aumenta las
interrogantes sobre las condiciones ideales. El
comprenderlas ayudaría a optimizar la dieta y su
aplicación (2).
CONCLUSION
La DC, una terapia antigua para epilepsia, basada
en antiguas observaciones de la eficacia del ayuno
para controlar las crisis, ha gozado de mayor popularidad
en la era moderna, principalmente por
demostraciones de su efectividad clínica en disminuir
las crisis que responden pobremente a anticonvulsivantes
o cirugía. Estudios recientes y en curso
están definiendo al paciente que se beneficiaría de
la DC, así como optimizar la dieta en si misma para
obtener máxima eficacia y mínimos efecto adversos.
Muchos aspectos siguen siendo desconocidos,
incluyendo efectos adversos a largo plazo en crecimiento
y desarrollo. Conocer los mecanismos responsables
ayuda a entender más la epilepsia y así
ofrecer nuevas opciones de tratamiento a futuro.
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La dieta cetogénica Erna Rauch
32
Revista Chilena de Epilepsia Año 7, Nº 1, Junio de 2006
Tabla 1
Recomendaciones Chilenas (Normas Técnicas de Epilepsia 2002)
La dieta cetogénica se indica a personas que no han podido controlar las crisis a pesar del tratamiento
médico.
• Pacientes tratados más de 12 meses con antiepilépticos de primera línea, indicado para ese tipo de epilepsia,
llegando a niveles terapéuticos adecuados sin lograr el control de las crisis.
• Cuando existe efecto adverso grave a los medicamentos antiepilépticos.
• En los Síndromes epilépticos que se conocen por tener mala respuesta a tratamiento, como en el Sindrome
de Lennox- Gastaut o las epilepsias mioclónicas graves. En estos casos se debe indicar la dieta de manera
precoz, en lo posible no más de 6 meses de crisis intratables, para evitar el mayor deterioro del niño.
No aplicar esta dieta en el niño menor de 1 año
La nutricionista debe realizar un evalúo cada 3 meses o más frecuente, principalmente en el niño menor de
2 años.
La dieta debe balancearse según el incremento pondo-estatural del paciente. También debe vigilarse la
adherencia al tratamiento.
Retiro de la dieta:
Es difícil de determinar. Se indica un retiro paulatino en un año, tras 3 o 4 años de dieta, pudiendo reinstalarla
si el paciente recayera sin riesgo de resistencia.
Tabla 2
Protocolo del Hospital Johns Hopkins para inicio de DC
Antes de la dieta
- Minimizar los carbohidratos por 1 o 2 días
- Iniciar el ayuno en la tarde antes del ingreso
Día 1
- Hospitalización.
- Continúa el ayuno.
- Medicamentos libres de carbohidratos
- Restringir líquidos (sin cafeína ni carbohidratos) a 60-75 ml/Kg (máx. 1200 ml)
- Dextrostic cada 6 hrs. si la glucosa < 40 mg/dl cada 2 hrs.
- Si hipoglicemia es sintomática o glucosa < 25 mg/dl dar 30 ml de jugo de naranja y controlar
Día 2
- Continúa el ayuno
- Cena: 1/3 de lo calculado
- Cetosis excesiva (náuseas, vómitos), se alivia con pequeña cantidad de jugo de naranja
Día 3
- Desayuno y almuerzo 1/3 de lo calculado
- Cena: 2/3 de lo calculado
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Día 4
- Desayuno y almuerzo : 2/3 de lo calculado
- Cena: primera comida cetogénica completa
- Cetosis o acidosis severa manejar con líquidos adicionales sin carbohidratos
Día 5
- Desayuno: comida cetogénica completa
- Egreso con indicación de no consumir azúcares, suplemento de vitaminas solubles en grasas y calcio
Tabla 3
EFECTOS ADVERSOS DE LA DC
Frecuentes
- Acidosis
- Náuseas/ vómitos al inicio
- Pérdida de peso
- Constipación (dieta clásica)
- Diarrea (versión MCT)
Menos frecuentes
- Hiperlipidemia
- Reflujo gastroesofágico (dieta clásica)
- Cálculos renales
- Crecimiento lento e inadecuado
Raros (casos reportados)
- Intervalo QT prolongado
- Deficiencia de selenio y vitaminas
- Alteración de ganglios basales
- Pancreatitis
- Acidosis tubular renal de Fanconi
Tabla 4
Mediadores posibles de la acción de la DC
- Acidosis
- Cuerpos cetónicos/ acidosis (b-hidroxibutirato, acetacetato, acetona)
- Deshidratación
- Restricción de calorías
- Ácidos grasos poliinsaturados
- Aumento de la reserva energética
- Glutation peroxidasa
- Desacoplamiento mitocondrial de proteínas
La dieta cetogénica Erna Rauch

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