domingo, 19 de febrero de 2012

Analítica sangre

Existe una amplia variedad de tecnicas utilizadas por el Laboratorio Clinico
para la determinacion de parametros bioquimicos sanguineos; los fundamentos de
estas tecnicas son variables:
. Medida de la energia radiante (espectrofotometria ultravioleta o
visible, fotometria de llama, fluorometria, turbidimetria, nefelometria)
que se utilizan tras diversas reacciones quimicas y/o enzimaticas;
. Metodos electroquimicos (potenciometria, voltimetria, coulometria);
. Tecnicas de separacion e identificacion de sustancias (cromatografia,
electroforesis);
. Marcado con isotopos radiactivos (RIA);
. Tecnicas basadas en reacciones antigeno-anticuerpo;
. Tecnicas inmunoquimicas (enzimoinmunoanalisis, ensayos quimioluminiscentes,
inmunoelectroforesis).
El desarrollo tecnologico y la demanda creciente de las pruebas de laboratorio,
ha conducido a la automatizacion, es decir, a la realizacion simultanea de
varias pruebas en un instrumento analitico disenado para eliminar tareas manuales
monotonas y repetitivas, de modo que a la rapidez en la obtencion del resultado
suele unirse una mejora en la calidad del mismo.
1. METABOLITOS DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
1.1. Acidos lactico y piruvico
Normalmente la lactacidemia media esta entre 0,5 y 1,5 mol/l y la piruvicemia
alrededor de 0,1 mmol/l. El cociente lactato/piruvato (L/P) es igual a 10. La
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 105
CAPITULO 3
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Dra. Maria Dolores Ortega de Heredia
Prof. Jose Maria Ladero Quesada
PRUEBAS DE LABORATORIO Y
PARAMETROS BIOQUIMICOS
EN SANGRE
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determinacion de acido lactico debe hacerse inmediatamente tras la extraccion de
la sangre para evitar el proceso de glucolisis.
Tanto el lactato como el piruvato se determinan por medio de una reaccion
enzimatica con lectura espectrofotometrica cinetica.
La hiperlactacidemia moderada (entre 2 y 4 mmol/l) es de dudosa significacion
clinica. Se considera que existe acidosis lactica cuando la concentracion plasmatica
alcanza o supera los 5 mmol/l. Existen dos tipos fundamentales de acidosis
lactica dependiendo de que exista o no hipoxia tisular.
La acidosis lactica con hipoxia tisular (tipo A) complica los estados de hipoperfusion,
como el shock de cualquier etiologia o la insuficiencia ventricular
izquierda aguda con disminucion del gasto cardiaco. Tambien en situaciones de
hipoxemia arterial, como la asfixia, la anemia intensa o la intoxicacion por monoxido
de carbono.
La acidosis lactica sin hipoxia tisular (tipo B) puede aparecer como consecuencia
de numerosos procesos: diabetes mellitus, sepsis graves, tumores malignos,
pancreatitis, insuficiencia renal, hepatopatia alcoholica avanzada, consumo excesivo
de etanol, etc. Un tipo especial es el debido a la acumulacion de D-lactato en
sujetos con sindrome de intestino corto en los que este isomero es producido por la
flora intestinal y absorbido. Tambien algunos medicamentos, especialmente metformina
y otras biguanidas, isoniacida y algunos antirretrovirales se han puesto en relacion
con retencion de acido lactico. Finalmente, existen errores congenitos del metabolismo,
como la enfermedad de von Gierke, que originan acidosis lactica.
1.2. Cuerpos cetonicos
Los niveles normales globales oscilan entre 0,3-2 mg/dl. Son el acido acetoacetico
en un 20% (< 100 ƒÊmol/l o < 1 mg/dl), el acido beta-hidroxibutirico en
un 78% (< 300 ƒÊmol/l o 0,3-1,0 mg/dl) y la acetona en un 2%, aunque pueden
estar presentes en proporciones variadas segun la enfermedad.
La determinacion cuantitativa de cuerpos cetonicos en suero no constituye
una prueba de rutina en el laboratorio clinico. Existen pruebas semicuantitativas,
en tiras reactivas, utilizadas preferentemente en orina, que presentan la desventaja
de ser insensibles a beta-hidroxibutirato, por lo que la negatividad de las mismas
no excluye la presencia de cetoacidosis.
La cetoacidosis es una complicacion grave de la diabetes mellitus. Puede
aparecer en alcoholicos cronicos, especialmente si cesan abruptamente de consumir
alcohol por un proceso intercurrente; en este caso se acumula sobre todo ƒÀ-
106 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
hidroxibutirato, que no es detectado por las tiras reactivas basadas en la reaccion
del nitroprusiato. El ayuno prolongado, la deshidratacion por vomitos y otras
situaciones con aumento de lipolisis pueden asociarse a cetosis.
1.3. Fructosamina
Su determinacion es util para calcular el nivel de la glucemia media para un
periodo concreto.
Los valores de referencia en individuos no diabeticos son de hasta 285
mmol/l. Los estados disproteinemicos pueden afectar los valores.
El metodo de analisis es colorimetrico.
1.4. Glucosa
La glucemia en ayunas (basal) normal oscila entre 75 y 110 mg/dl (4,2-6,1
mmol/l).
La glucemia posprandial (a las dos horas de finalizada la comida) no debe
superar los 140 mg /dl (7,8 mmol/l).
La prueba de sobrecarga oral de glucosa se realiza administrando 75 g de
glucosa disuelta en agua al sujeto en ayunas y midiendo la glucemia a las 2 horas.
Esta prueba se utiliza cada vez menos para el diagnostico de diabetes y nunca
debe utilizarse en sujetos ya diagnosticados de la enfermedad.
Se considera que un sujeto tiene alteracion de la glucemia basal si presenta
cifras comprendidas entre 100 y 126 mg/dl. Los sujetos que tienen glucemias
comprendidas entre 140 y 200 mg/dl tras una prueba de sobrecarga oral de glucosa
tienen tolerancia alterada a la glucosa. Ambas situaciones tienen el mismo significado
clinico: indican un riesgo aumentado de desarrollar diabetes, pero no
implican el diagnostico de la enfermedad.
Existen distintos metodos para su determinacion siendo los de referencia los
que se basan en reacciones enzimaticas acopladas a la glucosa oxidasa y la hexoquinasa
y un posterior test colorimetrico.
La hiperglucemia es el rasgo genotipico que define la diabetes mellitus. La
actual clasificacion de la diabetes mellitus, que se resume en la tabla 3.1, permite
incluir practicamente todas las situaciones que cursan con hiperglucemia. Los criterios
diagnosticos de diabetes mellitus se exponen en la tabla 3.2
La hipoglucemia puede clasificarse dependiendo de su relacion temporal
con la ingesta. En la tabla 3.3. figura una relacion de las causas de hipoglucemia.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 107
CAPITULO 3
108 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
I. Diabetes de tipo 1 (destruccion de las celulas b)
II. Diabetes de tipo 2 (resistencia a la insulina + deficit relativo de insulina)
III. Otros tipos especificos de diabetes
a. Defectos geneticos de la funcion de las celulas b (tipos MODY 1-5)
b. Defectos geneticos de la accion de la insulina
- Diabetes lipoatrofica
- Leprechaunismo
c. Enfermedades del pancreas exocrino (pancreatitis, tumores, etc.)
d. Endocrinopatias (sindrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroidismo,
etc.)
e. Por medicamentos o toxicos: glucocorticoides, pentamidina, tiacidas, inhibidores
de la proteasa, etc.
f. Infecciosa: rubeola congenita.
g. Formas infrecuentes de patogenia inmune: sindrome del hombre rigido, anticuerpos
contra el receptor de insulina.
h. Diabetes asociada con sindromes geneticos o congenitos: Down, Klinefelter,
Turner, Friedreich, Huntington, etc.
i. Diabetes gestacional
Tabla 3.1: Clasificacion etiologica de la diabetes mellitus (American Diabetes
Association, 2000)
Sintomas de diabetes junto con glucemia aleatoria (medida independientemente de
la fase digestiva) mayor de 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
O
Glucemia basal (en ayunas de 8 horas) igual o mayor de 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
O
Glucemia a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa igual o mayor de 200
mg/dl (11,1 mmol/l).
Tabla 3.2: Criterios diagnosticos de diabetes mellitus (OMS, 2000)
La hipoglucemia posprandial o reactiva es la que se produce solo despues de
las comidas. La causa mas conocida es el sindrome de dumping tardio, en sujetos
gastrectomizados: el rapido paso de alimentos al yeyuno origina una descarga de
insulina que al poco tiempo se vuelve excesiva y origina la hipoglucemia.
Tambien se observa en la galactosemia y en la intolerancia congenita a la fructosa,
y de forma idiopatica en algunos sujetos.
La hipoglucemia de ayuno es consecuencia de la mayor parte de las causas
incluidas en la tabla 3.3. La hipoglucemia facticia puede plantear un dificil problema
diagnostico dadas las peculiaridades psicologicas de quienes la padecen. La
determinacion del peptido C es util para identificar a los sujetos que se inyectan
insulina, pero no si emplean sulfonilureas.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 109
CAPITULO 3
Farmacos
Frecuentes: insulina, sulfonilureas, etanol
Ocasionales: pentamidina, quinina
Raros: salicilatos, sulfonamidas
Hiperinsulinismo endogeno
Insulinoma
Secrecion ectopica de insulina
Inducido por sulfonilureas
Enfermedades graves
Insuficiencia hepatica, renal o cardiaca
Sepsis
Desnutricion y ayuno prolongado
Deficiencias endocrinas
Insuficiencia suprarrenal
Insuficiencia hipofisaria
Paraneoplasicas (generalmente por aumento de IGF-II)
Sarcomas de partes blandas
Hepatoma
Hemopatias malignas
Trastornos de la infancia
Intolerancia transitoria al ayuno
Recien nacidos de madres diabeticas (por hiperinsulinismo)
Hipoglucemia hiperinsulinemica persistente de la infancia
Deficiencias enzimaticas
Postprandial
Sindrome de dumping
Facticia (autoinducida)
Tabla 3.3: Clasificacion etiologica de las hipoglucemias
2. ENZIMAS
Son proteinas con actividad catalitica. Antes de entrar en el analisis pormenorizado
de las que tienen interes diagnostico, es necesario destacar que los valores
normales o intervalos de referencia que se incluyen no siempre son de aplicacion
general, porque aun no hay una uniformidad absoluta en los sistemas de unidades.
Por lo tanto, es necesario tener en cuenta los valores normales que senale
el laboratorio donde se hayan realizado las determinaciones.
2.1. Adenosin-deaminasa
La adenosin-deaminasa (ADA) se encuentra presente en el musculo y
cataliza la hidrolisis del AMP y lo transforma en inosina. Los valores sericos de
referencia son 6,8-18,2 U/l. Se determina por un test cinetico-espectrofotometrico.
Tambien se determina en liquido pleural y ascitico, en los que tiene cierta
utilidad para identificar etiologia tuberculosa. Su actividad puede estar incrementada
ademas en SIDA, sarcoidosis, algunos linfomas y enfermedades
autoinmunes.
2.2. Aldolasa
Los valores de referencia de la aldolasa (ALS) son en hombres 2,61-5,71 U/l
y en mujeres 1,98-5,54 U/l.
La determinacion, que debe realizarse en muestra no hemolizada, se realiza
por espectrofotometria
La isoforma muscular se eleva en procesos que cursan con destruccion muscular.
Normalmente esta por debajo de 3,1 UI/l en suero.
La isoforma hepatica puede elevarse en hepatopatias parenquimatosas, pero
tiene poca utilidad diagnostica.
2.3. Amilasa
Los valores normales se situan por debajo de 50 U/l (6-34 U/l). El metodo
de referencia, aunque es lento, es el mas fiable y consiste en la cuantificacion
espectrofotometrica de la glucosa liberada por accion de la enzima sobre el sustrato,
mediante un metodo enzimatico (hexoquinasa).
Existen dos isoenzimas: la pancreatica (con las fracciones P1, P2 y P3) que
se elimina por orina, y la salival (con las fracciones S1, S2, S3 y S4) que tiene
mayor velocidad electroforetica.
110 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
La amilasemia asciende en las pancreatitis aguda y cronica. Otras situaciones
en que se puede apreciar un incremento son parotiditis, cancer de pancreas,
otros carcinomas (pulmon, esofago, ovario), procesos parapancreaticos (gastritis,
ulcera duodenal, peritonitis, obstruccion intestinal, etc.), insuficiencia renal,
administracion de opiaceos y furosemida, embarazo ectopico o normal, acidosis
metabolica. Por lo tanto, las elevaciones ligeras de amilasemia tienen poca especificidad
diagnostica y solo se considera diagnostica de pancreatitis aguda una
elevacion por encima de 3 veces el limite maximo de la normalidad, siempre
que se descarte enfermedad de las glandulas salivales o perforacion de viscera
hueca.
La macroamilasemia es la presencia en suero de polimeros de amilasa que
no pueden excretarse por el rinon y producen cifras elevadas de amilasemia con
cifras bajas en orina. Es poco frecuente y carece de significado patologico.
La hipoamilasemia puede aparecer en diversos procesos (hepatopatias, quemaduras,
insuficiencia pancreatica exocrina), pero carece de utilidad diagnostica.
2.4. Colinesterasa
Se diferencian dos tipos: la acetilcolinesterasa especifica contenida en los
hematies y celulas nerviosas y la pseudocolinesterasa o colinesterasa inespecifica
que se sintetiza en el higado y esta presente en el suero, cuyos valores de referencia
se situan entre 1.900 y 3.800 mU/ml.
Esta ultima se determina por espectrofotometria cinetica o de punto final
con metodo colorimetrico: el sustrato es propioniltiocolina o butiriltiocolina al
que se adiciona un cromogeno [5,5f-ditio-bis(2-nitrobenzoico)], produciendo una
sustancia con un maximo de absorcion a 410 nm.
Pueden existir variantes hereditarias anormales que se identifican determinando
la actividad total y su grado de inhibicion con el fluoruro y con la dibucaina;
el fenotipo U es el gusualh o el mas comun y es inhibido por la dibucaina en
un 84% y por el fluoruro en un 80%, el fenotipo Agatipicoh es resistente a la dibucaina,
el fenotipo F es fluoruro resistente y los silenciosos S1 y S2 presentan una
escasa o nula actividad colinesterasica.
Se observan valores altos en la miastenia grave, sindrome nefrotico y en los
diabeticos obesos.
La colesterinasemia se utiliza como prueba funcional hepatica, pues disminuye
en diversas hepatopatias y se va normalizando conforme mejoran estas.
Igualmente es util en la monitorizacion de los transplantes de higado, puesto que
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 111
CAPITULO 3
un descenso subito es signo de mal pronostico. Diversos farmacos y toxicos
(insecticidas que la inhiben especificamente) reducen su actividad. Su determinacion
es habitual en estudios preoperatorios, puesto que un deficit puede alterar la
metabolizacion y excrecion de farmacos utilizados en anestesia.
Por otro lado el aumento en liquido amniotico de la isoenzima colinesterasa
especifica del tejido nervioso y muscular (junto con una concentracion elevada de
alfa-fetoproteina) sirve para el diagnostico de anencefalia, espina bifida y defectos
del cierre del tubo neural, entre otras malformaciones fetales.
2.5. Creatincinasa (CK)
Interviene en la sintesis de ATP. Los valores normales oscilan entre 38 y 190
U/l en varones y 24 y 170 U/l en mujeres, aunque hay que tener siempre en cuenta
los limites del laboratorio local, porque hay muchos metodos empleados para
analizar la enzima, aunque destaca una tecnica cinetica que consiste en una
secuencia de reacciones acopladas, con aumento de la absorbancia final medido
en espectrofotometro a 340 nm proporcional a la actividad de la CK.
Existen tres isoenzimas separadas electroforeticamente en gel de agarosa: la
CK-1 o BB cerebral (96-100%), la CK-2 o MB (< 4% del total) cardiaca y la CK-
3 o MM (0%) del musculo esqueletico.
La CK-MB se eleva en el infarto de miocardio a partir de las 4-6 horas del
inicio, hasta las 24-36 horas. Es un marcador diagnostico muy util (vease tambien
el epigrafe dedicado a troponina)
La CK-MM se eleva siempre que haya destruccion de fibras musculares
estriadas, como ocurre en las distrofias musculares y en menor grado en miopatias
congenitas y algunas glucogenosis. Tambien en situaciones de rabdomiolisis
adquirida, como ocurre en el sindrome de aplastamiento, el ejercicio fisico extenuante,
intoxicaciones etilicas o por simpaticomimeticos, convulsiones, isquemia
muscular de cualquier etiologia, etc. Se considera que tiene significado clinico
una elevacion 5 veces por encima del limite superior de la normalidad de la CK
total.
Se destacan dos formas macromoleculares de la CK encontradas en las neoplasias
malignas, aunque no son especificas: la macro CK-1 (es la CK-BB unida
a una inmunoglobulina), que aumenta en una amplia variedad de neoplasias,
como el carcinoma gastrico, de pulmon, mama, utero, prostata, testiculos, vejiga,
linfomas, etc., y la macro CK-2 (posible forma mitocondrial de la CK-MM), que
suele asociarse con el carcinoma de colon. Por otro lado, la actividad de la CKBB
aumenta en el carcinoma de prostata.
112 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
2.6. Fosfatasa acida
La funcion enzimatica de la fosfatasa acida (ACP) es la hidrolisis de monoesteres
ortofosforicos. El valor normal es de hasta 4,7 U/l en hombres y algo menor
en mujeres. Se distingue una fraccion prostatica (vease Marcadores tumorales),
pero existen otras isoenzimas en eritrocitos, plaquetas, higado, bazo, rinon y medula
osea. Se separan por electroforesis en base a su carga. La muestra no debe estar
hemolizada porque la enzima tambien esta presente en las celulas sanguineas.
Para la determinacion se utiliza un metodo espectrofotometrico a punto final.
La fosfatasa acida no prostatica (nPAP) se puede determinar a partir de la
fosfatasa acida total calculando su actividad con y sin tartrato que es un inhibidor
exclusivo de la PAP o a partir de la diferencia siguiente:
ACP - PAP = nPAP
En el momento actual la utilidad diagnostica en el carcinoma de prostata de
la fosfatasa acida total y prostatica se ha visto relegada por el antigeno especifico
de prostata (PSA, vease marcadores tumorales). Pueden detectarse elevaciones
de fosfatasa acida en linfomas y otras neoplasias, tesaurismosis lipidicas e insuficiencia
renal, pero su utilidad diagnostica es muy escasa.
Su presencia en lavados vaginales indica la existencia de liquido seminal,
dato util en caso de presunta violacion.
2.7. Fosfatasa alcalina
La actividad de la fosfatasa alcalina (ALP) total, determinada normalmente
en suero, procede fundamentalmente de los huesos y del higado, aunque tambien
esta presente en otros tejidos. Los valores normales estan comprendidos entre 85-
190 U/L. En la segunda mitad del embarazo se eleva a expensas de la fraccion placentaria,
y en ninos y adolescentes a expensas de la fraccion osea por la actividad
osteoblastica.
. 250 U/l en recien nacidos.
. 350 U/l en ninos de 1 a 12 anos.
. 280 U/l en ninas de 10 a 14 anos y 275 U/l en ninos de la misma edad,
y 500 U/l en varones entre 12 y 15 anos.
. 150 y 155 U/l en ninas y ninos de 15 a 19 anos, respectivamente.
. 85-110 en mujeres adultas y 90-135 en varones adultos.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 113
CAPITULO 3
. 145-165 U/l en mujeres de 65 o mas anos y 140-190 U/l en hombres de
la misma edad.
Segun el laboratorio que lo realice, se encontraran diferencias en los resultados.
Los metodos de analisis son espectrofotometricos de punto final o cinetico.
Se distinguen varias isoenzimas por tecnicas de electroforesis. Ello permite diferenciar
las siguientes fracciones:
. Isoenzimas I y II, de origen hepatico (45% en adultos, 5% en ninos y
60% en ancianos), que emigran entre las bandas ƒ¿-1-ƒ¿-2, y aumentan
sobre todo en las hepatopatias colestasicas.
. Isoenzima osea (45% en adultos, 85% en ninos y 30% en ancianos), en
la banda pre-ƒÀ
. Isoenzima placentaria, en la segunda mitad del embarazo, con la misma
localizacion electroforetica.
. Isoenzima intestinal en la banda gamma (<10%). Se detecta en el suero
de individuos con grupo sanguineo O y B tras una comida grasa.
Una forma mas simple de clasificar las isoenzimas de la fosfatasa alcalina
es valorar su termorresistencia. Las fracciones termorresistentes tienen un origen
placentario o tumoral. La fraccion mas termosensible es la osea.
La fosfatasemia desciende en la hipofosfatasia hereditaria congenita, hipotiroidismo
e hipoparatiroidismo infantiles, enfermedad celiaca y en la acondroplasia.
En situaciones de fracaso hepatico fulminante la disminucion de la relacion
fosfatasa alcalina : bilirrubina se asocia a un peor pronostico.
2.8. Gammaglutamil-transpeptidasa o transferasa (GGT)
La gammaglutamil-transpeptidasa (GGT) se encuentra principalmente en
rinon, pancreas, higado, bazo, prostata, miocardio y cerebro. Sus cifras sericas son
de 8 a 37 U/l en varones y de 5 a 24 U/l en mujeres, aunque siempre se deben tener
en cuenta los limites facilitados por el laboratorio local.
El analisis de la enzima se basa en un metodo espectrofotometrico cinetico.
Su actividad aumenta sensiblemente en cualquier afectacion hepatica, pero
lo hace especialmente en los sindromes de colestasis, por lo que puede ser de
gran utilidad para valorar una elevacion de fosfatasa alcalina, ya que si esta elevada
indicara un origen hepatico, y si no, probablemente oseo. Como determinacion
aislada es poco especifica, ya que se eleva en enfermedades extrahepati-
114 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
cas, sobre todo renales y pancreaticas. Tiene utilidad como marcador de abuso
de etanol, independientemente de que exista o no hepatopatia significativa, y
sobre todo sirve para monitorizar el cumplimiento del tratamiento de deshabituacion.
Se distinguen varias isoenzimas de la GGT pero su aplicacion en clinica es
muy escasa ya que tienen poco o ningun valor discriminativo entre los diferentes
procesos.
2.9. Aspartato-amino-transferasa (AST) o glutamico-oxalacetico-transaminasa
(GOT) y alanin-amino-transferasa (ALT) o glutamico-piruvicotransaminasa
(GPT)
Los valores normales para la ALT (GPT segun la nomenclatura antigua),
oscilan entre 5,0 y 50 U/l y para la AST (GOT) son entre 5 y 40 U/l, con los matices
que introduzca el laboratorio local. En los recien nacidos se observan valores
dobles debido a sus hepatocitos todavia inmaduros. La ALT es citoplasmatica y la
AST, que es la que mas abunda en el suero, citoplasmatica y mitocondrial.
El analisis de la ALT en suero no hemolizado se basa en la medicion
espectrofotometrica a 340 nm de la desaparicion del NADH, presente en una
reaccion enzimatica (lactato deshidrogenasa) acoplada a la reaccion de dicho
enzima.
La AST se determina por una tecnica enzimatica en la cual el oxalacetato
(producto de la reaccion de la AST) se convierte en malato por la malato deshidrogenasa.
El consumo de NADH resultante provoca un descenso de la absorbancia
a 340 nm, que se detecta por espectrofotometria y que es proporcional a la concentracion
de la enzima a estudio.
La AST aumenta en el infarto de miocardio a partir de las 6 primeras horas,
con un pico a las 36 horas y hasta el 4o-6o dia. Es menos sensible y especifica que
la CK-MB. Tambien se eleva en la rabdomiolisis, siendo en este caso menos util
que la elevacion de la CK global.
La principal utilidad de las aminotransferasas se centra en el diagnostico
de las enfermedades hepaticas. Clasicamente consideradas como indice de citolisis,
las transaminasas se elevan en casi todas las hepatopatias. Las cifras mas
elevadas se dan en hepatitis agudas virales y toxicas, superando con frecuencia
las 1000 U.I., que ocasionalmente tambien pueden detectarse en hepatitis
autoinmunes con gran actividad. Elevaciones menores se dan en hepatopatias
alcoholicas, colestasicas y metabolicas, y tambien por efecto de determinados
medicamentos.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 115
CAPITULO 3
La proporcion AST/ALT tiene valor diagnostico, ya que la AST se eleva de
forma preferente en la hepatopatia alcoholica, mientras que la ALT predomina en
las hepatitis virales. Una proporcion AST/ALT > 2 es muy sugerente de hepatopatia
alcoholica.
La fraccion mitocondrial de AST se eleva especificamente como consecuencia
del abuso de alcohol y se ha propuesto como marcador de alcoholismo, pero
no se ha mostrado superior a la combinacion GGT-VCM ni a la determinacion de
transferrina parcialmente desialilada.
2.10. Lactato-deshidrogenasa (LDH)
Se encuentra en el citoplasma de celulas del tejido cardiaco, renal, hepatico
y esqueletico, principalmente. Tambien los eritrocitos contienen altos niveles de
LDH por lo que no debe determinarse en sueros hemolizados. Los valores normales
estan comprendidos entre 120 y 230 U/l.
El metodo de referencia es espectrofotometrico cinetico.
Su concentracion se encuentra elevada en el infarto de miocardio a las 24-
36 horas, dato con valor diagnostico, y es constante hasta el 7o-16o dia. Su
aumento es muy frecuente en el cancer diseminado y en los linfomas. Igualmente
son altos los valores en hepatitis agudas con ictericia o sin ella, dermatomiositis,
accidentes cerebrovasculares, crisis hemoliticas, eritroblastosis fetal, leucemia
mieloide cronica en brote agudo, mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y
megaloblastica, trombocitemia esencial, pancreatitis, distrofia muscular y, en
general, en procesos de desintegracion histica. Por lo tanto, una elevacion de
LDH es muy poco especifica salvo que venga avalada por una situacion clinica
muy definida.
Se diferencian cinco isoenzimas mediante electroforesis. La LDH-1 es la de
mayor movilidad electroforetica y la que predomina en el infarto de miocardio,
ademas esta presente en los eritrocitos (por lo tanto en procesos hemoliticos) y en
celulas renales. Su concentracion serica llega hasta 140 U/l. Las LDH-2, 3 y 4, se
elevan en procesos malignos (leucemias y linfomas) neumopatias y congestion
pulmonar. La LDH-3 se ha observado en la pubertad en el tejido testicular. Las
isoenzimas LDH-4 y 5 se observan aumentadas en casos de dano hepatocelular,
en traumatismos del musculo esqueletico y en lesiones tisulares por compresion.
La LDH-5 es la mas lenta y aparece en las afecciones hepaticas y en varios tipos
de cancer. Las proporciones de las isoenzimas son:
LDH-1 = 17-27%
LDH-2 = 27-37%
116 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
LDH-3 = 18-25%
LDH-4 = 3-8%
LDH-5 = 0-5%
En el momento actual la determinacion de isoenzimas de LDH tiene escasa
utilidad diagnostica y apenas se realiza en los laboratorios clinicos.
2.11. Leucin-aminopeptidasa (LAP)
Sus valores normales se hallan alrededor de las 22 U/l. Se segrega en gran
variedad de tejidos y en el higado tiene una distribucion similar a la de la fosfatasa
alcalina. Se excreta por la bilis. El metodo analitico es la espectrofotometria
colorimetrica.
Tiene un significado diagnostico similar al de la fosfatasa alcalina y su
principal utilidad es para adscribir a un origen hepatobiliar una elevacion de
aquella. No tiene utilidad como marcador de patologia pancreatica (pancreatitis
cronica o carcinoma) puesto que solo se eleva cuando se produce afectacion
hepatobiliar. Debe tenerse en cuenta que se eleva de forma fisiologica durante el
embarazo.
2.12. Lipasa
Se encarga de la hidrolisis de los trigliceridos con acidos grasos de cadena
larga. La cifra media normal es < 210 U/l (8,4-47 UI/l).
El metodo de analisis de lipasa es colorimetrico.
La lipasemia se eleva en las pancreatitis aguda. Tiene la misma sensibilidad
y mayor especificidad que la amilasemia y su elevacion se mantiene durante
mas tiempo. Puede elevarse tambien en la insuficiencia renal cronica avanzada
(hasta dos veces el limite maximo de la normalidad, debido a que se excreta
normalmente por el rinon) y en procesos intestinales agudos (inflamatorios o por
perforacion, debido a su paso al peritoneo y reabsorcion posterior). Su principal
utilidad clinica es confirmar el origen pancreatico de una elevacion de amilasa,
en ausencia de una causa intraabdominal que eleve ambas actividades enzimaticas
en suero.
2.13. Lisozima
Sus valores sericos oscilan entre 8,2-1,7 ƒÊg/ml. Es una enzima proteolitica
que aumenta en la leucemia aguda monocitica, mielomonocitica o monoblastica y
en los sindromes mieloproliferativos.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 117
CAPITULO 3
2.14. Mieloperoxidasa
La mieloperoxidasa es una enzima leucocitaria que se libera en situaciones
de inflamacion. Su valor en el diagnostico del enfermo con dolor toracico agudo
no esta aun totalmente establecido, pero probablemente va a ser un marcador de
primera linea tanto de necrosis miocardica como de riesgo vascular a medio
plazo. La mieloperoxidasa plasmatica se eleva en sujetos con arterioesclerosis y
es indice de inestabilidad de la placa. En el infarto miocardico agudo tiene una
sensibilidad similar a la de la creatincinasa MB, pero se eleva antes que esta y
que la troponina T. Ademas tiene capacidad predictiva de complicaciones graves
al cabo de uno y seis meses en enfermos que han sufrido un infarto de miocardio.
2.15. 5f-Nucleotidasa
Esta presente en los microsomas y en las membranas celulares de higado,
intestino, rinon, cerebro y vasos sanguineos. En el adulto sano la concentracion es
menor de 9 UI/l. El metodo de analisis es espectrofotometrico cinetico.
Solo la 5f-NT hepatica puede pasar a la sangre y por lo tanto es un marcador
especifico de patologia hepatica. Tiene la misma distribucion que la fosfatasa
alcalina hepatica y se eleva en las mismas circunstancias que esta, por lo que sirve
para definir el origen hepatico de una elevacion de fosfatasa alcalina. En este sentido
es mas util que la GGT y la LAP.
2.16. Piruvato-quinasa
Los valores normales de piruvato-quinasa (PK) estan por debajo de 20 U/L.
Aumenta en el infarto de miocardio, en el segundo dia, y en la distrofia muscular
progresiva. Tiene escaso interes clinico
3. PROTEINAS PLASMATICAS
3.1. Totales
Los valores normales oscilan entre 6,7 y 8,1 g/dl. Se puede medir manualmente
por refractometria o de modo automatizado por la reaccion de Biuret y posterior
medida espectrofotometrica.
En el proteinograma se separan las distintas fracciones (albumina y globulinas)
mediante electroforesis. El porcentaje de cada fraccion se calcula por densitometria.
118 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Las hiperproteinemias pueden cursar con un cociente Albumina/Globulinas
(A/G) normal (1,2-1,8) en casos de hemoconcentracion, pero generalmente existe
una inversion del cociente A/G por hiperglobulinemias, tales como mieloma
multiple, macroglobulinemia de Waldenstrom, infecciones parasitarias cronicas,
endocarditis, leucemias, etc..
La hipoalbuminemia es propia del sindrome nefrotico, malnutricion de cualquier
causa, infecciones cronicas, trastornos malabsortivos, insuficiencia hepatica,
sindrome pierde-proteinas y quemaduras graves. El cociente A/G desciende en
todas estas circunstancias.
En el proteinograma electroforetico del plasma (Fig. 3.1) existen 6 grandes
familias proteicas: albumina, ƒ¿1-globulina, ƒ¿2-globulina, ƒÀ1 y ƒÀ2 globulinas (frecuentemente
se informa la suma de las dos porque se solapan), fibrinogeno y ƒÁ-
globulinas (existe una fraccion minoritaria, importante como proteina de transporte,
la prealbumina, que es buen reflejo del estado nutricional). Las cinco primeras
familias proteicas son de origen hepatico, mientras que las ƒÁ-globulinas se originan
en los complejos procesos de la respuesta inmunitaria humoral. A continuacion
se indican las proporciones de las distintas fracciones del proteinograma
cuando el contenido de proteinas es normal. Sin embargo, en cada caso individual
es preferible expresar la concentracion absoluta del componente que interesa destacar
ya que, por ejemplo, una hipergammaglobulinemia marcada puede producir
una falsa hipoalbuminemia si se valoran los porcentajes respectivos:
Albumina: 52,8 - 66,6 %
ƒ¿-1: 1,9 - 4,1 %
ƒ¿-2: 7,7 - 12,3 %
ƒÀ: 7,6 - 13 %
ƒÁ: 10,3 - 20,8 %
3.2. Albumina
Es el 52,8-66,6 % de las proteinas totales, es decir, la principal proteina del
suero y sus valores normales en g/100 ml estan comprendidos entre:
. 2,9 y 5,5 en recien nacidos.
. 3,8 y 5,5 en ninos.
. 3,1 y 4,3 en adultos (valores superiores no tienen significado patologico).
La albumina es el principal factor que mantiene la presion oncotica
sanguinea y es la proteina de transporte para numerosos compuestos endo-
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 119
CAPITULO 3
genos (especialmente hormonas) y exogenos (medicamentos). Se sintetiza
en el higado y, por ello, sirve como indicador del estado de la funcion hepatica.
Ademas del analisis electroforetico-densitometrico, la albumina se puede
determinar mediante una prueba colorimetrica y con tecnicas inmunoquimicas:
nefelometria, electroinmunoanalisis e inmunodifusion radial.
Existe una glucoproteina llamada prealbumina (normal por encima de
20 mg/dl). Su cuantificacion se realiza actualmente por nefelometria cinetica.
Su disminucion es notable en hepatopatias graves, quemaduras y desnutricion.
Tambien se han observado bisalbuminemia congenita (desdoblamiento de la
banda) o adquirida en la pancreatitis y raros casos de analbuminemia.
120 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
A
1 2


Figura 3.1: Diagrama electroforetico de las proteinas del plasma sanguineo humano.
A = albumina, ƒÓ = fibrinogeno, ƒ¿1, ƒ¿2, ƒÀ y ƒÁ son diversas globulinas.
Los casos encontrados de hipoalbuminemia coinciden en su totalidad con
los estados generales de hipoproteinemias anteriormente citados: insuficiencia
hepatica cronica, sindrome nefrotico, sindromes de malabsorcion, desnutricion y
quemaduras extensas. Durante el embarazo se puede producir una hipoalbuminemia
leve por hemodilucion
Aumenta en estados de hemoconcentracion.
3.3. Globulinas ƒ¿-1
Aumentan generalmente en procesos de inflamacion aguda, neoplasias,
infartos y necrosis.
Comprenden a su vez las siguientes subfracciones:
. ƒ¿-1 lipoproteinas (Ver apartado 9.1. de Lipoproteinas). Son las HDL.
. ƒ¿-1 glucoproteinas. Se elevan en inflamaciones agudas y en neoplasias.
. Seromucoide. Es una mucoproteina que aumenta en las inflamaciones
agudas (fiebre reumatica, tuberculosis, etc.), en neoplasias malignas,
ictericia obstructiva y traumatismos. Disminuye en la insuficiencia
hepatica, suprarrenal e hipofisaria.
. ƒ¿-1 glucoproteina acida (55-140), reactante de fase aguda que aumenta
en inflamaciones y neoplasias.
. ƒ¿-1 antitripsina (85-213 mg/dl). Es practicamente toda la fraccion ƒ¿-1.
Tambien es un reactante de fase aguda. Existe un deficit congenito de
ƒ¿-1 AT que puede producir enfisema y hepatopatia cronica.
. ƒ¿-fetoproteina (1-20 ƒÊg/ml en el hombre y en la mujer no embarazada).
Es tipica en el periodo fetal. Los niveles se elevan en otras patologias
benignas como hepatitis viral, colestasis, cirrosis y enfermedad de
Crohn. En el embarazo se determina para detectar malformaciones del
tubo neural (anencefalia, mielomeningocele y espina bifida), con valores
de AFP elevados en suero materno y en liquido amniotico, y sindrome
de Down, con valores de AFP disminuidos. (Vease Marcadores
tumorales)
3.4. Globulinas ƒ¿-2
Aumentan en casos de sindrome nefrotico, ictericia obstructiva y tuberculosis.
Se destacan las siguientes subfracciones:
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 121
CAPITULO 3
. Macroglobulina ƒ¿-2 (150-420 mg/dl) es una proteina inhibidora de
proteasa. Aumenta en el sindrome nefrotico, enfisema, diabetes mellitus,
embarazo y sindrome de Down.
. Lipo y glucoproteinas ƒ¿-2.
. Ceruloplasmina (20-40 mg/dl). Es una proteina enzimatica que transporta
el cobre. Aumenta en colestasis, infarto de miocardio, infecciones
cronicas y terapia con estrogenos, asi como en el embarazo y en el
recien nacido. Disminuye en la enfermedad de Wilson, el sindrome
nefrotico, la cirrosis hepatica, la malabsorcion intestinal y la gastroenteropatia
exudativa.
. Haptoglobina (60-270 mg/dl), cuya principal caracteristica consiste en su
union a la hemoglobina libre, como proteina de transporte en fase aguda.
Aumenta en infecciones, neoplasias, enfermedad de Hodgkin y enfermedades
del colageno. Su disminucion es un indice de la hemolisis intravascular,
tambien se observa en la anemia perniciosa y en las hemoglobinurias. Se
mide actualmente por metodos inmunoquimicos como la nefelometria.
. Proteina C reactiva (<0,6 mg/dl). Reactante de fase aguda en infecciones
e inflamaciones tisulares, con escasa sensibilidad. Se segrega en el
higado y en los ultimos anos ha cobrado importancia como marcador
bioquimico de aterosclerosis, especialmente en sujetos en los que no
inciden otros factores de riesgo.
. Eritropoyetina: es el factor estimulante de la eritropoyesis, que se produce
en el rinon por estimulo de la hipoxia.
3.5. Globulinas ƒÀ
Aumentan en las hiperlipemias presentes en procesos como sindrome nefrotico,
ictericia obstructiva, mixedema y xantomatosis. Las subfracciones se estudian
a continuacion:
. Fibronectina (25-40 mg/dl), es una galactoproteina situada en la superficie
celular de los fibroblastos aunque esta difundida por todo el organismo.
Provoca la opsonizacion de sustancias extranas. Aumenta en
enfermedades del tejido conectivo, sindromes colestasicos y nefroticos
y neoplasias malignas. Disminuye en traumatismos craneales, politraumatismos,
quemaduras extensas, sepsis, hepatitis y cirrosis hepatica.
. ƒÀ-lipoproteina. Su ausencia conlleva una enfermedad congenita llamada
a-beta-lipoproteinemia. (Vease apartado 9.1. Lipoproteinas).
122 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
. Transferrina (200-400 mg/dl). Es la proteina encargada de transportar el hierro
en el plasma. Se determina por nefelometria cinetica o por inmunodifusion
radial. Aumenta en el embarazo. Disminuye en el sindrome nefrotico.
. ƒÀ-2-microglobulina. Aumenta en las tubulopatias proximales renales y
es un marcador pronostico en el mieloma, en el que valores superiores
a 4 mg/dl senalan una marcada reduccion de la supervivencia. (Vease
Marcadores tumorales)
. ƒÀ-1-glucoproteina (<2,5 ng/ml). Aumenta en el embarazo y los coriocarcinomas.
. Transcobalamina II (<900 pmol/l). Transporta la vitamina B12.
Aumenta en casos de enfermedad de Gaucher, neoplasias, leucemias,
linfomas, mieloma multiple y lupus eritematoso sistemico. Disminuye
en la deficiencia congenita responsable de la anemia megaloblastica
infantil y en la malnutricion.
. Hemopexina (50-115 mg/dl). Es la glucoproteina encargada de capturar
el grupo hemo de la hemoglobina cuando la haptoglobina esta saturada
en casos de hemolisis.
. C3 y C4 son componentes del complemento y sus valores normales
son 85-193 mg/dl para C3 y 12-36 mg/dl para C4. Se analizan por nefelometria
cinetica. Son proteinas que se activan en las reacciones inflamatorias.
Disminuyen en las anemias hemoliticas autoinmunes, el
lupus eritematoso sistemico y otras enfermedades inmunes.
3.6. Globulinas ƒÁ
Son los anticuerpos o inmunoglobulinas:
. IgG (800-1800 mg/dl)
. IgA (90-450 mg/dl)
. IgM (60-250 mg/dl)
. IgD (15 mg/dl)
. IgE (0,06 mg/dl)
Se determinan por nefelometria cinetica. Para la IgE es mas sensible el enzimoinmunoanalisis.
Las hipergammaglobulinemias policlonales se manifiestan en las inflamaciones
cronicas acompanadas de una proliferacion de celulas plasmaticas, como
en cirrosis hepatica, hepatitis cronica, brucelosis, lepra, poliartritis cronica, endo-
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 123
CAPITULO 3
carditis, histoplasmosis, kala-azar, linfogranuloma venereo, sarcoidosis, lupus,
periarteritis, etc..
Las hipogammaglobulinemias se presentan en el sindrome nefrotico, infecciones
o sepsis cronicas, mieloma de cadenas ligeras con proteinuria de Bence-
Jones, linfomas, en un tercio de leucemias linfaticas cronicas, amiloidosis, sindrome
de Cushing, empleo de farmacos citotoxicos e inflamaciones gastrointestinales.
Hay deficiencias congenitas de inmunoglobulinas. Dentro de ellas, las mas
relevantes son la de IgA, que cursa con manifestaciones atopicas y autoinmunes,
y la de sobclases de IgG. La hipogammaglobulinemia adquirida o inmunodeficiencia
variable comun facilita la aparicion de infecciones bacterianas graves en
etapas relativamente tempranas de la vida.
La IgE aumenta selectivamente en el asma alergico y en las infecciones por
helmintos.
Las gammapatias monoclonales son caracteristicas del mieloma y de la
macroglobulinemia de Waldenstrom. Tambien existen mielomas en los que no se
producen cadenas pesadas y por tanto no hay componente monoclonal en suero,
pero si eliminacion de cadenas ligeras monoclonales lambda o kappa por orina.
(Vease el capitulo de orina).
Las cadenas ligeras kappa (598-1329 mg/dl) y lambda (280-665 mg/dl) se
determinan actualmente por nefelometria cinetica para diagnosticar y seguir el
tratamiento de pacientes con mieloma de cadenas ligeras. Pueden elevarse en
otras enfermedades con estimulo inmune humoral, pero no son monoclonales.
Los valores normales de la relacion kappa/lambda se encuentra entre 1,47 y
2,95.
3.7. Reactantes de fase aguda
Las proteinas reactantes de fase aguda del suero y su comportamiento ante
la inflamacion se especifican en la tabla 3.4. Ya se ha senalado anteriormente la
importancia de la proteina C reactiva, y en menor grado del fibrinogeno, como
marcadores de riesgo arterioesclerotico
3.8. Ferritina
Es la proteina tisular encargada de almacenar hierro. Sus valores normales
en plasma estan comprendidos entre 25 y 310 ng/ml en hombres, 11-136 ng/ml en
mujeres premenopausicas y 28-298 ng/ml en mujeres posmenopausicas.
124 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Se determina para conocer las reservas de hierro en el organismo (higado,
medula osea, bazo, etc.). La ferritina es un complejo formado por cadenas ligeras
y pesadas. La capacidad de acumular hierro viene dada por la proporcion de cadenas
pesadas en el complejo. La ferritina es un reactante de fase aguda, lo que le
resta especificidad. Aumenta ademas en los estados de sobrecarga de hierro, tanto
primarios (hemocromatosis) como secundarios (anemias hemoliticas cronicas,
politransfusiones). Disminuye en las situaciones de deficiencia de hierro y es muy
util para controlar la eficacia del tratamiento en la anemia ferropenica y del tratamiento
con sangrias en la hemocromatosis.
Se determina por nefelometria cinetica.
3.9. Hemoglobina
Es una hemoproteina que normalmente se encuentra en los eritrocitos como
forma A (ƒ¿2 ƒÀ2) en un 96-98,5 % y en menor proporcion como forma A2 (ƒ¿2 ƒÂ2)
en un 1,4-4% y F (ƒ¿2 ƒÁ2) < 2%. Existen hemoglobinas anormales que se pueden
presentar en talasemias, drepanocitosis y otras hemoglobinopatias, y son detectables
por electroforesis o por tecnicas cromatograficas.
La llamada glucohemoglobina o HbA1c se analiza por HPLC, para determinar
los niveles de glucemia durante un periodo de tiempo anterior a la extraccion
de aproximadamente tres meses, debido a que el eritrocito tiene una vida media
de tres meses. Por lo general, los valores en sujetos no diabeticos no superan el
6%. Valores superiores senalan un control deficiente de la hiperglucemia. Los
niveles bajos se han observado en pacientes con insulinoma.
3.10. Lipoproteinas
Vease apartado 9.1 en la seccion 9 de este capitulo.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 125
CAPITULO 3
PROTEINAS REACTANTES DE FASE AGUDA
Aumento del 50 % sobre el nivel basal Ceruloplasmina, C3
Incremento dos o tres veces 1-glicoproteina acida, 1-antitripsina,
el nivel basal 1- quimiotripsina, haptoglobina, fibrinogeno.
Aumento de cien a mil veces Proteina C reactiva, proteina SAA (componente
serico de amiloide)
Tabla 3.4: Proteinas reactantes de fase aguda.
3.11. Mioglobina
Su cifra normal es menor de 80 ng/ml. Se determina por inmunoanalisis con
anticuerpos monoclonales que han relegado al RIA (radioinmunoanalisis). Es un
marcador poco especifico de necrosis miocardica, pero se libera precozmente,
antes que otros marcadores, como CK o troponina, y existen metodos de deteccion
casi inmediata. Por lo tanto su valor diagnostico reside en su sensibilidad y
en su valor predictivo negativo en la necrosis miocardica.
Por otra parte, la mioglobina se eleva masivamente en situaciones de rabdomiolisis
de cualquier etiologia (traumatismos graves, quemaduras), y en la insuficiencia
renal cronica, ya que se excreta por el rinon. En situaciones de mioglobinuria
masiva produce insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.
3.12. Peptido natriuretico de tipo B
Los peptidos natriureticos se producen como parte de la activacion neurohormonal
que se desencadena en respuesta a diversos estimulos vasculares. El de
tipo A o peptido atrial es producido por el miocardio atrial en respuesta a la dilatacion
de la auricula. El de tipo B, antes denominado peptido natriuretico cerebral,
es producido por el miocardio ventricular en respuesta a la distension y al aumento
de la presion diastolica final. El de tipo C es producido por las celulas endoteliales
en respuesta a sobrecargas de distension. En ausencia de estos estimulos no
se producen cantidades significativas de estos peptidos.
El peptido natriuretico de tipo B ha mostrado ser un marcador excelente para
el diagnostico de insuficiencia cardiaca, ya que sus concentraciones plasmaticas
guardan relacion con la gravedad de la misma y no se elevan en situaciones clinicas
similares a la insuficiencia cardiaca (disnea aguda de otro origen) pero cuyo
tratamiento es diferente. Ademas existen metodos de determinacion por inmunoanalisis
de fluorescencia que ofrecen resultados en pocos minutos. Se preve que
en muy poco tiempo esta determinacion forme parte del arsenal diagnostico habitual.
Los valores de corte con mayor sensibilidad y especificidad se situan entre
80 y 100 pg/ml, y existe una excelente correlacion entre la concentracion de peptido
natriuretico de tipo B y la clase funcional en la que se encuentra el enfermo
con insuficiencia cardiaca.
3.13. Troponinas
Las troponinas no son proteinas normales del suero. Son proteinas integrales
del musculo estriado que intervienen en el proceso de contraccion.
Existen tres subunidades de troponina: C, T e I. Las troponinas T e I tienen
126 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
isoformas especificas del musculo cardiaco y se liberan si hay necrosis miocardica
al cabo de 4-6 horas, alcanzando un maximo a las 16-18 h y permaneciendo
detectables durante al menos 7 dias. Las troponinas cardiacas son mas
sensibles que la CK MB en la deteccion de dano miocardico leve y su elevacion
en pacientes con angina inestable es signo de mal pronostico. Sin embargo,
tambien se elevan en otras enfermedades cardiacas, como la pericarditis y
la miocarditis aguda, y en enfermedades no cardiacas (polimiositis, ictus), que
en general son identificables por otras caracteristicas. Las troponinas cardiacas
pueden mostrarse especialmente utiles en el diagnostico de urgencia de
sindromes de dolor toracico, ya que se dispone de metodos de determinacion
rapida que ofrecen resultados fiables al cabo de 15 minutos. Parece que la troponina
I cardiaca es mas especifica que la T, aunque ambas son igualmente
sensibles.
4. AMINOACIDOS
Se cuantifican por el contenido de nitrogeno y su valor normal es de 5-8
mg/dl.
La separacion de aminoacidos se realiza por cromatografia en columna automatizada
de intercambio ionico, o por cromatografia de gases
En la insuficiencia hepatica se produce un incremento de los aminoacidos
aromaticos, cuyo papel en la patogenia de la encefalopatia hepatica se discute.
Tambien se elevan de forma global en la eclampsia y la insuficiencia renal avanzada.
Descienden en el sindrome nefrotico, neumonia neumococica, terapia con la
hormona de crecimiento, androgenos o insulina, y desnutricion y ayuno prolongado.
Los valores de referencia del laboratorio para los aminoacidos en plasma se
muestran en las tablas 3.5 y 3.6.
a) Fenilalanina: La determinacion de fenilalanina en suero es especifica
para el diagnostico de la fenilcetonuria, asi como para la monitorizacion del tratamiento
de la enfermedad. En los laboratorios de cribado neonatal de aminoacidurias
se emplea un metodo automatizado para la determinacion de fenilalanina.
Para el cribado simultaneo de las aminoacidurias se utiliza cromatografia
de gases con identificacion posterior mediante espectrometria de masas. Las
cifras normales expresadas en mg/l son de 8 a 16 en ninos y de 12 a 18 en adultos.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 127
CAPITULO 3
b) Homocisteina: La homocisteina es un aminoacido que contiene azufre y
se halla intercalado en la via metabolica que transforma metionina en cisteina. Las
sucesivas reacciones estan catalizadas por diversas enzimas que utilizan como
coenzimas la vitamina B12 (metionina sintasa), diversos derivados del acido folico
(metilentetrahidrofolato reductasa) y vitaminas B2 y B6. Hay diversos errores
congenitos del metabolismo en los que se bloquea alguno de estos pasos, lo que
da lugar a un incremento de la homocisteina plasmatica (homocisteinemia), asociada
o no a cistinuria. Los heterocigotos para las mutaciones responsables de
estos sindromes suelen presentar concentraciones mas altas de homocisteina en
plasma que los sujetos sin mutaciones.
Existen ademas muchas circunstancias adquiridas que elevan la concentracion
de homocisteina (tabla 3.7) y que en conjunto son mucho mas frecuentes que
128 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Acido aspartico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutamico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alfa-amino-butirico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocisteina
Triptofano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
ƒÊmol/l
10 a 20
15 a 45
80 a 150
75 a 150
25 a 160
550 a 1.100
90 a 235
160 a 240
trazas
10 a 35
135 a 255
5 a 20
35 a 90
70 a 160
35 a 75
35 a 85
ver texto
35 a 70
50 a 150
125 a 295
90 a 115
ausencia
ausencia
40 a 115
mg/l
12 a 26
0,3 a 0,9
13 a 45
23 a 79
3 a 12
26 a 83
0,2 a 1,7
28 a 150
1 a 4,1
1 a 7,2
1,8 a 8,8
3 a 8,2
2 a 13
3,3 a 19
7,2 a 21
5,8 a 23
ver texto
ausencia
ausencia
12 a 44
76 a 155
8,5 a 93
14 a 56
0,9 a 7
Tabla 3.5: Niveles plasmaticos de aminoacidos en ninos menores de 2 anos.
las causas congenitas, aunque ambas pueden coincidir. Por lo tanto la hiperhomocisteinemia
es un hallazgo frecuente, que en terminos estrictos viene definido por
una concentracion superior a 14 ƒÊmol/l.
La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para la aterogenesis
y la trombofilia y se asocia con una mayor propension a padecer accidentes
cardiovasculares (cardiopatia isquemica, ictus cerebrales) y trombosis
venosas profundas. El umbral de riesgo es inferior al limite maximo de la normalidad
estadistica senalado anteriormente y se situa en una concentracion de 10,2
ƒÊmol/l; a partir de esta cifra el riesgo guarda una relacion lineal con la homocisteinemia.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 129
CAPITULO 3
Acido aspartico
Hidroxiprolina
Treonina
Serina
Acido glutamico
Glutamina
Prolina
Glicina
Alanina
Alfa-amino-butirico
Cistina
Valina
Metionina
Isoleucina
Leucina
Tirosina
Fenilalanina
Homocisteina
Triptofano
Ornitina
Lisina
Histidina
1-Metilhistidina
3-Metilhistidina
Arginina
ƒÊmol/l
10 a 30
trazas
65 a 185
55 a 150
20 a 140
430 a 700
90 a 290
210 a 410
290 a 480
trazas
10 a 85
110 a 265
10 a 30
25 a 85
70 a 140
20 a 85
20 a 110
ver texto
18 a 85
30 a 150
110 a 195
45 a 100
ausencia
ausencia
35 a 140
mg/l
1,3 a 4
trazas
7,7 a 22
5,8 a 15,8
1,3 a 16,1
63 a 102
10,4 a 33,4
15,8 a 30,8
26 a 43
trazas
2,4 a 20,4
12,9 a 31
1,5 a 4,5
3,3 a 11,1
9,2 a 18,4
3,6 a 15,4
3,3 a 18,2
ver texto
3,6 a 17,3
4,0 a 20
16 a 28,5
7 a 15,5
ausencia
ausencia
6,1 a 24,4
Tabla 3.6: Niveles plasmaticos de aminoacidos en ninos mayores de 2 anos y adultos.
Los cambios en el estilo de vida y los suplementos de acido folico, vitamina
B12 y vitamina B6 reducen las concentraciones plasmaticas de homocisteina,
pero no se ha demostrado todavia que ello reduzca el riesgo inherente a esta alteracion,
por lo que lo mas adecuado es prevenir que aparezca mediante una dieta y
un tipo de vida adecuados.
5. COMPUESTOS NITROGENADOS NO PROTEICOS
5.1. Acido urico
Es el producto final del metabolismo de las purinas. Las cifras normales en
suero se situan entre 3 y 7 mg/dl, con niveles superiores en el hombre respecto de
la mujer.
130 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Incremento de la edad
Sexo masculino
Menopausia
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol y cafe
Medicamentos (algunos ejemplos)
Carbamacepina
Difenilhidantoina
Metotrexate
Metformina
Ciclosporina A
Anovulatorios a base de estrogenos
Defectos geneticos del metabolismo de la homocisteina
Deficiencia de cistation-b-sintasa
Deficiencia o termolabilidad de 5,10-metiltetrahidrofolato reductasa
Deficiencia de metionina sintasa
Trastornos nutricionales
Deficiencias de acido folico, vitamina B12 y vitamina B6
Enfermedades adquiridas
Insuficiencia renal
Hipotiroidismo
Psoriasis
Tumores malignos
Tabla 3.7: Factores y causas de hiperhomocisteinemia*
Actualmente se emplea para la determinacion de acido urico un procedimiento
colorimetrico enzimatico automatizado.
La hiperuricemia es tipica del estado cronico de la gota. Tambien se observan
elevados los niveles de acido urico en la insuficiencia renal cronica, en
todas aquellas situaciones en las que se produzca una necrosis celular masiva
(quimioterapia de neoplasias malignas, infartos tisulares extensos) y por efecto
de diversos farmacos: diureticos salureticos, salicilatos, pirazinamida y metildopa,
en el abuso cronico de etanol y por el consumo de dietas ricas en purinas.
Existe una hiperuricemia familiar congenita o sindrome de Lesch-Nyhan
La hipouricemia esta presente en casos de hemodilucion, como el sindrome
de secrecion inadecuada de la hormona antidiuretica (ADH), en la xantinuria
hereditaria, la porfiria aguda intermitente y por incremento de su eliminacion
renal debido a ciertos medicamentos
5.2. Amoniaco
Normalmente esta presente en el suero con valores comprendidos entre 19 y
82 ƒÊg/dl en mujeres y 25-94 ƒÊg/dl en hombres. Los valores en sangre total son de
60-100 ƒÊg/dl.
Para determinarlo se utiliza una prueba enzimatica con lectura espectrofotometrica
a punto final.
Aumenta en la encefalopatia hepatica en la que probablemente juegue un
papel causal, aunque la correlacion entre la amoniemia y la intensidad de la encefalopatia
es muy imperfecta. Tambien se eleva en el sindrome de Reye y con dietas
muy ricas en proteinas. La hiperamoniemia se agrava en la insuficiencia renal
avanzada, la hiperaminoacidemia y la aminoaciduria secundaria. Tambien existen
hiperamoniemias congenitas (tipo I y II).
5.3. Bilirrubina
Las concentraciones normales oscilan entre 0,0 y 1,0 mg/dl (0-0,17 ƒÊmol/l).
En recien nacidos los valores son mas altos (1-12 mg/dl).
Se distinguen dos tipos, segun la reaccion de van den Bergh. La bilirrubina
soluble en agua, que reacciona directa y rapidamente con el diazorreactivo, es la
bilirrubina conjugada con el acido glucuronico. La bilirrubina no conjugada o
indirecta que esta unida a la albumina, es insoluble en agua y reacciona tardiamente
o en presencia de alcohol. Esta ultima es la que predomina en el suero en
condiciones normales (0,0-0,07 ƒÊmol/l).
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 131
CAPITULO 3
La determinacion de bilirrubina se lleva a cabo mediante una prueba colorimetrica
automatizada. La fraccion directa se determina por la misma tecnica pero
a pH acido. Tambien existen otros metodos como el espectrofotometrico directo
para analisis neonatal.
La hiperbilirrubinemia casi nunca es de tipo exclusivamente directo o indirecto,
predominando normalmente una u otra. Aqui se presenta la clasificacion
mas simplificada:
1.- Predominantemente indirecta.
. Produccion excesiva (hemolisis, eritropoyesis ineficaz).
. Captacion baja (ayuno estricto, sepsis, drogas).
. Conjugacion disminuida (S. de Gilbert, Crigler-Najjar, sepsis, ictericia
neonatal).
2.- Predominantemente directa
. Deficit en la excrecion hepatica:
I. Padecimientos hereditarios (Dubin-Johnson, colestasis intrahepatica).
II. Padecimientos adquiridos (hepatitis, sepsis, colestasis intrahepatica).
. Obstruccion biliar.
Los indices mas altos de bilirrubina indirecta se dan en la ictericia hemolitica
de Minkowsky-Chauffard y en el sindrome de Criggler-Najjar de tipo I;
menos elevados en la anemia de Cooley o talasemia beta maior y en la drepanocitosis,
y, finalmente, son casi normales en los sindromes hemoliticos agudos con
hemoglobinemia y hemoglobinuria.
En el sindrome hemolitico del recien nacido, debido a incompatibilidad
fetomaterna (Rh o ABO), ambas fracciones se elevan considerablemente, pero la
que tiene un gran valor es la indirecta, que es la que puede atravesar la barrera
hematoencefalica y originar kernicterus.
Mucho se ha discutido sobre la cifra de bilirrubina indirecta en el recien
nacido que debe considerarse como peligrosa (para muchos clinicos 20 mg/dl).
Sin embargo, se han originado kernicterus con niveles menores y se han tolerado
valores hasta de 50 mg/dl y mas. Habra, pues, que tener en cuenta diversos factores:
por una parte, el posible deficit de enzima de conjugacion glucuronil-transfe-
132 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
rasa; por otra, la situacion deficitaria en el higado de las proteinas Y y Z, que son
las encargadas de fijar la bilirrubina circulante; finalmente, la capacidad de reabsorcion
intestinal. Asi, el prematuro ofrece mayores riesgos que el recien nacido
a termino. Igualmente, el sufrimiento fetal, la anoxia, la acidosis, etc., son factores
a tener en cuenta y podran indicar la necesidad de una exanguino-transfusion
con niveles de bilirrubina indirecta por debajo de los 20 mg/dl.
5.4. Creatinina
Su concentracion serica es proporcional a la masa muscular del cuerpo. Las
cifras normales son inferiores a 1,3 mg/dl (105 mmol/l) para el hombre y 0,9
mg/dl (79 mmol/l) para la mujer.
La creatinina se determina mediante una prueba colorimetrica cinetica.
Existe una correlacion entre la creatinina serica y el aclaramiento de creatinina
para calcular el grado de insuficiencia glomerular. Se utiliza para evaluar
disfunciones renales tanto en el diagnostico como en el tratamiento, es el caso
de la monitorizacion de enfermos dializados. No obstante la concentracion de
creatinina en plasma solo supera el limite maximo de la normalidad cuando el
aclaramiento renal de la sustancia baja a menos de la mitad de lo normal (vease
Capitulo 21).
5.5. Urea
Es el principal metabolito de las proteinas. Los valores oscilan entre 10 y 40
mg/dl (1,7-6,7 mmol/l). Se suele expresar como BUN o nitrogeno ureico sanguineo
(urea = BUN x 2,146).
Se cuantifica mediante una prueba espectrofotometrica cinetica.
Su aumento puede ser debido a un incremento importante del aporte proteico,
a aumento del catabolismo proteico, a disminucion de la perfusion renal
(shock, deshidratacion, insuficiencia cardiaca, sindrome hepatorrenal), a insuficiencia
renal parenquimatosa aguda o cronica o a insuficiencia renal postrenal por
obstruccion.
Aunque la urea sanguinea es un parametro muy utilizado en la valoracion de
la funcion renal, es poco sensible, ya que solo se eleva cuando se ha perdido mas
de la mitad de la funcion renal, y no demasiado especifica.
La urea sanguinea disminuye en situaciones de hemodilucion y en la insuficiencia
hepatica, ya que se sintetiza en el higado.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 133
CAPITULO 3
6. ACIDOS BILIARES
Los acidos 3-ƒ¿-hidroxibiliares se determinan por metodo diversos: cromatografia,
espectrometria de masas, ELISA o RIA. Los valores normales son de 0
a 6 ƒÊmol/l, aunque siempre refiriendose a los limites especificos de la tecnica utilizada.
Aumentan en enfermedades hepaticas, especialmente en hepatitis agudas y
en obstrucciones biliares. Su elevacion es mas sensible y especifica que la de bilirrubina
y mas precoz que la de ALT en hepatopatias difusas, aunque en hepatopatias
focales pierden utilidad. La determinacion de acidos biliares debe hacerse en
ayunas, ya que se elevan despues de las comidas.
La proporcion entre acido colico y acido quenodesoxicolico (normalmente
entre 0,5 y 1,0) se eleva en la obstruccion intrahepatica y disminuye en las cirrosis.
Las tecnicas de imagen han restado valor diagnostico a este parametro.
Disminuyen en la malabsorcion intestinal y en enfermedades del ileon terminal,
ya que se rompe el circulo entero-hepatico.
7. AMP CICLICO
Es el 3,5-adenosin-monofosfato ciclico sus valores normales son 8,7-13,5
pmol/ml.
Aumenta en la insuficiencia renal por disminucion de la filtracion glomerular
y tambien por sobreproduccion intracelular, pudiendo llegar a valores de 296
pmol/ml.
8. IONES
8.1. Calcio
El calcio metabolicamente activo esta ionizado. Su determinacion requiere
el empleo de una tecnica compleja, por lo que lo que suele medirse es el calcio
total. Este se halla constituido por calcio libre (46%), fijado a la albumina (32%),
a globulinas (8%) y formando complejos difusibles (14%). Se determina en suero
o plasma heparinizado separados rapidamente de las celulas. No se debe utilizar
EDTA ni oxalato como anticoagulantes porque son quelantes del calcio. Interesa
el calcio corregido derivado de las cifras obtenidas del laboratorio.
Ca corregido = Ca medido
0,55 + Prot T
16
134 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Siendo Prot T, las proteinas totales del plasma.
Mientras que el calcio total suele oscilar entre 8,5-10,5 mg/dl (2,1-2,6
mmol/l), el calcio ionizado lo hace entre 4,5-5,6 mg/dl (1,1-1,4 mmol/l). Estos
valores tienden a ser superiores en los ninos recien nacidos.
El procedimiento de analisis de referencia es la absorcion atomica con una
excelente exactitud y sensibilidad. En autoanalizadores se ha adaptado un metodo
espectrofotometrico directo.
Las causas de hipercalcemia se resumen en la tabla 3.8.
Las causas de hipocalcemia se resumen en la tabla 3.9
8.2. Cloro
Los valores normales oscilan entre 98-106 mmol/l. Los valores de cloro estan
muy influidos por las variaciones de otros iones, fundamentalmente del sodio, al
que suele seguir en sus cambios, y del bicarbonato, con cambios en el sentido
opuesto. Se determina por potenciometria con electrodo ion-selectivo (ISE).
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 135
CAPITULO 3
De origen paratiroideo
Hiperparatiroidismo
Hipercalcemia hipocalciurica familiar
De origen neoplasico
Paraneoplasica
Osteolitica
Por exceso de accion de la vitamina D
Intoxicacion por vitamina D
Por enfermedades granulomatosas (sarcoidosis)
Por aumento del recambio oseo
Inmovilizacion prolongada
Hipertiroidismo
Tratamiento con diureticos tiacidicos
Por alteracion renal
Intoxicacion por aluminio (enfermos dializados)
Sindrome de leche y alcalinos
Tabla 3.8: Principales causas de hipercalcemia
La hipocloremia se presenta por perdidas digestivas (vomitos, aspiracion
gastrica, diarreas profusas, fistulas con alto debito) y renales (insuficiencia suprarrenal,
fase poliurica de la insuficiencia renal aguda, tubulopatias, tratamiento diuretico
excesivo) y tambien por quemaduras extensas.
La hipercloremia con hipernatremia se observa en casos de hemoconcentracion
como en la deshidratacion y en la administracion de soluciones parenterales
salinas, asi como tambien en cetoacidosis diabetica y en la diabetes insipida nefrogenica.
La hipercloremia con ausencia de hipernatremia se presenta en algunas acidosis
metabolicas como la secundaria a diarrea profusa, la acidosis tubular renal,
el sindrome de Lowe (sindrome oculo-cerebro-renal). Tambien en casos de hidronefrosis
y de rinon poliquistico, por administracion de acetazolamida y en la alcalosis
respiratoria aguda.
8.3. Cobre
Los niveles sanguineos son de 80-130 ƒÊg/dl, excepto en el embarazo, en el
que aumentan al doble. Se determina por absorcion atomica. En su mayoria va
ligado a la ceruloplasmina y en pequena proporcion a otras proteinas plasmaticas.
La hipercupremia es rara, salvo que se deba a intoxicacion exogena. Dado
que el cobre va unido a la ceruloplasmina y que esta es un reactante de fase aguda,
puede haber una ligera elevacion del cobre sanguineo en procesos inflamatorios
cronicos o neoplasicos.
136 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Hipoparatiroidismos
Insuficiencia renal cronica
Deficiencia de vitamina D
Nutricional
Por activacion deficiente
Hiperfosfatemia extrema
Hipomagnesemia (bloquea la secrecion de PTH)
Tabla 3.9: Principales causas de hipocalcemia
La hipocupremia es un rasgo caracteristico de la enfermedad de Wilson y del
sindrome de Menkes. Puede haber tambien deficiencia de cobre en estados de
malabsorcion y en el sindrome nefrotico.
8.4. Fosforo
Es el principal anion intracelular, por lo que se descartan las muestras hemolizadas.
Los valores normales son de 2,5-4,5 mg/dl (0,75-1,45 mmol/l), siendo
superiores en los ninos (4,0-7,0 mg/dl) y mujeres posmenopausicas e inferiores en
el embarazo. Solo el 12 % del fosforo plasmatico esta unido a proteinas. Se han
de medir sus niveles en ayunas porque el consumo de los alimentos que lo contienen
lo eleva, y el de hidratos de carbono lo reduce.
El metodo de analisis es la medicion espectrofotometrica.
En general, las variaciones de la concentracion de fosforo en sangre van en
sentido opuesto a las oscilaciones del calcio, aunque hay numerosas excepciones
a esta regla. Las principales causas de hiperfosfatemia se resumen en la tabla 3.10.
y las de hipofosfatemia en la tabla 3.11.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 137
CAPITULO 3
Disminucion de la absorcion intestinal de fosfato
Deficiencia de vitamina D
Alteraciones funcionales de la vitamina D
Estados de malabsorcion
Abuso de antiacidos que quelan el fosforo
Aumento de las perdidas renales de fosfato
Hiperparatiroidismo
Deficiencia de vitamina D
Alteraciones funcionales de la vitamina D
Sindrome de Fanconi
Cetoacidosis
Abuso y deprivacion alcoholicos
Otras
Alcalosis respiratoria
Sepsis
Malnutricion grave
Crisis blasticas en leucemias
Tabla 3.10: Principales causas de hipofosfatemia
8.5. Hierro
Sus valores normales son de 40-160 ƒÊg/dl (7-29 ƒÊmol/l) en los hombres y
ligeramente mas bajos en las mujeres. Tambien varia con la edad, las horas del dia
(es mas alto por la manana), el tono vegetativo y la alimentacion. Disminuye en
el embarazo.
Puede determinarse por un metodo colorimetrico automatico y tambien por
espectrometria de absorcion atomica.
La hipersideremia se presenta en la hemocromatosis y algunas anemias
como las hemoliticas, macrocitarias y aplasicas. Es tipica en la anemia sideroblastica.
Asi mismo el hierro aumenta en sindromes talasemicos, por plomo, isoniazidas,
alcohol y radioterapia, y en la porfiria hepatocutanea tardia.
La hiposideremia se manifiesta en anemias hipocromas ferropenicas, infecciones
agudas, sindrome nefrotico por la perdida renal de transferrina, cirrosis,
tumores, linfogranuloma, etc..
La capacidad de captacion o fijacion de hierro tiene sus valores comprendidos
entre 220 y 410 ƒÊg/dl. Es un indice indirecto de la cantidad de hierro que
la transferrina puede fijar, estando completamente saturada. Para su determinacion
se utiliza una tecnica de intercambio ionico. Se eleva en la anemia ferropenica
y en la terapia con estrogenos. Disminuye en hemocromatosis, hepatopatias
cronicas, sindrome nefrotico y anemias cronicas (infecciosas, neoplasicas,
etc.).
En la evaluacion del metabolismo ferrico deben tenerse en cuenta todos los
parametros expresados en la tabla 2.2 del Capitulo 2.
138 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Disminucion de la excrecion renal de fosfato
Hipoparatiroidismo
Insuficiencia renal aguda y cronica
Tratamiento con bifosfonatos
Acromegalia
Otras
Intoxicacion por vitamina D
Sindrome de aplastamiento
Lisis tumoral
Insuficiencia hepatica fulminante
Tabla 3.11: Principales causas de hiperfosfatemia
8.6. Magnesio
Es un cation intracelular presente en huesos, musculos y otros tejidos blandos.
Solo un 1% del total se encuentra en la sangre, del que un 71% circula libre, un 22%
fijado a la albumina y un 7% a las globulinas. Sus valores normales oscilan entre 1,70
- 2,60 mg/dl (0,7-1,1 mmol/l). La fraccion ionizada es la que tiene actividad biologica.
El metodo de eleccion para su determinacion es la absorcion atomica. En la
actualidad se han automatizado tecnicas espectrofotometricas directas.
La hipermagnesemia es poco frecuente. Aparece por aumento de aporte, generalmente
accidental, especialmente si existe insuficiencia renal. Tambien en la rabdomiolisis
aguda, en la deplecion de volumen y en enfermos tratados con litio. Existe
una hipercalcemia familiar hipocalciurica que presenta niveles altos de magnesio.
La hipomagnesemia es mucho mas frecuente. Puede deberse a perdidas renales
(hipercalcemia, diuresis osmotica, sindrome de Bartter, etc) o digestivas (vomitos,
aspiracion nasogastrica, sindromes malabsortivos, etc.) excesivas. Tambien es
frecuente en diversos trastornos endocrinos: diabetes mellitus, aldosteronismo e
hiperparatiroidismo primarios, deplecion de fosfato, etc. Es muy frecuente en los
alcoholicos cronicos y puede ser consecuencia de tratamientos con diureticos, aminoglucosidos,
cisplatino, ciclosporina y otros medicamentos menos habituales.
La determinacion de magnesio en sangre deberia formar parte de las baterias
bioquimicas habituales.
8.7. Plomo
Los valores de referencia son 100-200 ƒÊg/l en sangre total. El plomo tambien
se puede determinar en orina. El metodo de analisis de eleccion es la espectroscopia
de absorcion atomica.
En casos de intoxicacion del metal se realizan otras pruebas complementarias
en el laboratorio, como la determinacion del complejo zinc-protoporfirina en
eritrocitos que se cuantifica en un hematofluorometro (>35 ƒÊg/dl), determinacion
de la inhibicion del enzima acido-ƒÂ-aminolevulinico hidratasa, analisis del acido-
ƒÂ-aminolevulinico en sangre y orina, y prueba de eliminacion forzada con EDTA.
8.8. Potasio
Es un ion intracelular, por lo que la hemolisis falsea los resultados de su analisis.
Sus niveles normales estan comprendidos entre 3,6-5,0 mmol/l. Al ser un ion
intracelular puede haber una hipopotasemia con valores totales normales.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 139
CAPITULO 3
Los metodos de analisis son iguales que para el sodio.
La hiperpotasemia es falsa cuando la sangre se ha hemolizado, circunstancia
de la que siempre debe advertir el laboratorio. Las causas de hiperpotasemia
genuina se resumen en la tabla 3.12. El empleo conjunto de diureticos retenedores
de potasio y de IECA o ARA-II es una causa yatrogenica frecuente.
Las causas de hipopotasemia se resumen en la Tabla 3.13. Cabe destacar por
su frecuencia la ligada al uso intempestivo o mal controlado de diureticos de asa
en la ascitis del cirrotico o en la insuficiencia cardiaca.
8.9. Sodio
El sodio es el principal cation extracelular. Las cifras sericas son normalmente
de 135 a 145 mmol/l.
140 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Falsa o ficticia
Hemolisis de la muestra de sangre
Hemolisis intravascular
Trombocitosis y leucocitosis extremas
Por deficiente eliminacion renal de potasio
Insuficiencia renal aguda y cronica
Hipoaldosteronismos hiporreninemicos de origen renal
Insuficiencia renal
Farmacos
Espironolactona
IECA
ARA-II
Por destruccion tisular
Rabdomiolisis
Sindrome de lisis tumoral
Hematomas extensos
Ejercicio extenuante
Por redistribucion del potasio
Deficiencia de insulina
Bloqueantes ƒÀ-adrenergicos
Estados de acidosis
Paralisis periodica hiperpotasemica familiar
Tabla 3.12: Causas de hiperpotasemia
El metodo de referencia es la espectroscopia de emision atomica o de llama,
pero se puede utilizar la actualmente automatizada potenciometria con electrodo
ionselectivo (ISE).
Hipo e hipernatremia son situaciones clinicas muy frecuentes que aparecen
por causas multiples. A titulo informativo, y sin animo de exhaustividad, un primer
grupo de causas de hiponatremia son las perdidas excesivas: cutaneas (hipersudoracion),
digestivas (hiperemesis, fistulas, diarreas profusas), la deficiencia de
hormonas mineralocorticoides (enfermedad de Addison e hipoaldosteronismo), el
empleo intempestivo de diureticos, el sindrome de secrecion inadecuada de ADH,
la retencion hidrosalina de la insuficiencia cardiaca y del sindrome hepato-renal,
etc.
La hipernatremia ocurre en situaciones de deshidratacion simple (perdidas
de agua superiores a las de sodio), administracion de sales de sodio (bicarbonato
o cloruro sodico) o ingesta de agua de mar, diuresis osmotica y, dentro de esta, la
secundaria a hiperglucemia intensa que induce sindrome hiperosmolar. El ejem-
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 141
CAPITULO 3
Ingesta insuficiente
Perdidas digestivas
Hiperemesis
Diarrea profusa
Perdidas renales
Diureticos (de asa, salureticos)
Diuresis osmotica
Hiperaldosteronismo primario (sindrome de Conn)
Sindrome de Cushing
Hipertension basculo-renal
Tumores productores de renina
Hiperplasia suprarrenal congenita
Acidosis tubular renal I y II
Sindrome de Bartter
Hipomagnesemia
Por redistribucion del potasio corporal
Administracion de insulina vi.
Agonistas ƒÀ-adrenergicos
Paralisis periodica hipopotasemica familiar
Tabla 3.13: Causas de hipopotasemia
plo mas tipico de hipernatremia es la diabetes insipida, ya sea por deficiencia de
ADH o por falta de respuesta renal a la misma.
8.10. Zinc
El zinc forma parte de los grupos prosteticos de numerosos sistemas enzimaticos.
Normalmente varia entre 70-120 ƒÊg/dl en sangre. Se analiza por absorcion
atomica. Su deficit provoca una dermatitis oro-genital, ageusia, diarrea y, en
ninos, retraso del crecimiento.
Se observan descensos de zinc en acrodermatitis enteropatica (trastorno
hereditario del metabolismo de dicho metal), cirrosis alcoholica descompensada
con desnutricion, sindromes de mala absorcion, enfermos en dialisis cronica o con
nutricion parenteral.
El incremento del zinc en el organismo suele ser de causa exogena: suplementos
excesivos en dialisis o nutricion parenteral, intoxicaciones profesionales
por inhalacion de polvo o vapores con derivados del zinc, etc.
9. LIPIDOS
Se hallan en la sangre unidos a proteinas, formando lipoproteinas. Los lipidos
totales son la suma de diferentes compuestos, fundamentalmente colesterol
libre y esterificado, trigliceridos, fosfolipidos y acidos grasos libres. La lipemia en
ayunas normal media del adulto es de 600 (500-750) mg/dl, mientras que en ninos
se halla entre 100 y 700 mg/dl. Es muy importante que las determinaciones de
todos los componentes lipidicos se realicen tras un ayuno de 12 a 16 horas.
Tambien es aconsejable llevar a cabo el analisis en sueros no hemolizados, asi
como rapidamente, para evitar intercambios de esteres de colesterol y trigliceridos
entre lipoproteinas de alta densidad y otras lipoproteinas.
Las hiperlipemias se asocian al incremento de diversas lipoproteinas (vease
apartado siguiente). La hipolipemia se muestra en hipertiroidismo, infecciones
agudas, anemia perniciosa y deficit congenitos de lipoproteinas (abetalipoproteinemia
y sindrome de Tangier).
9.1. Lipoproteinas
Se pueden identificar distintas fracciones:
. HDL (high density lipoproteins o lipoproteinas de densidad alta: 1,063-
1,210 g/ml). Suponen del 25 al 35% de las lipoproteinas totales y emigran
en la banda de las globulinas ƒ¿1. Estan compuestas por un 50%
142 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
de proteinas y otro 50% de lipidos (fosfolipidos 25%, colesterol 18% y
trigliceridos 7%).
Las HDL transportan lipidos, y especialmente colesterol, desde los tejidos
perifericos al higado y tienen un papel protector en la aterosclerosis. (Vease en el
siguiente apartado, colesterol-HDL, para su determinacion).
. VLDL(very low density lipoproteins o lipoproteinas de muy baja densidad:
0,93-1,006). Emigran en la banda prebeta y contienen un 90% de
lipidos, especialmente trigliceridos pero tambien colesterol y fosfolipidos.
. IDL (intermediate density lipoproteins o lipoproteinas de densidad
intermedia: 1,006-1,019). Emigran con la banda prebeta y estan compuestas
en un 80 % de lipidos, con una proporcion similar de colesterol,
trigliceridos y fosfolipidos. Derivan de la deslipidizacion parcial de
las VLDL en el plasma por la lipoprotein lipasa y se transforman en
LDL.
. LDL(low density lipoproteins o lipoproteinas de baja densidad: 1,019-
1,063). Contienen un 75 % de lipidos, especialmente colesterol. Su
aumento se relaciona epidemiologicamente con el riesgo de aterosclerosis
y aparece en muchos procesos: diabetes, sindrome nefrotico,
cirrosis biliar primaria, hipotiroidismo, etc. Emigran con la banda beta.
La lipoproteina a (Lp(a)), sometida a control genetico y que emigra con las
bandas beta y prebeta, es un importante factor de riesgo de aterosclerosis coronaria.
La Lp(a) va unida a la apoproteina (a), que posee una estructura analoga al
plasminogeno, y va unida a su vez a la apoproteina (B), que es la principal de las
LDL. La Lp(a) actua como inhibidor de la activacion del paso de plasminogeno a
plasmina, que disuelve los coagulos y, por tanto, disminuye la fibrinolisis, participando
en el desarrollo de la placa aterosclerotica.
. Quilomicrones, que no emigran electroforeticamente y no son detectables
en ayunas porque representan la grasa absorbida despues de la
ingesta. Tienen una densidad inferior a 0,93 y estan constituidos en un
98% de lipidos, casi todos trigliceridos.
En las lipoproteinas existen las siguientes fracciones proteicas o apoproteinas:
. Apo-A-1, que se unen a HDL. Sus valores se hallan entre 95 y 199
mg/dl en hombres y 108-230 mg/dl en mujeres.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 143
CAPITULO 3
. Apo-A-2, que tambien se unen a las HDL. Valores normales en plasma
entre 30 y 50 mg/dl.
. (a): es exclusiva de la Lp (a). Tiene un peso molecular muy elevado y
su concentracion plasmatica oscila entre 10 y 50 mg/dl.
. Apo-B 100, que se asocia a VLDL, IDL, LDL y Lp (a). Los valores se
encuentran entre 70 y 100 mg/dl. Se puede detectar por electroinmunodifusion.
. Apo-B 48, exclusiva de los quilomicrones. Con valores normales entre
30 y 50 mg/dl.
. Las apoliproteinas C, D y E son minoritarias y tienen funciones de activacion
enzimatica, no de transporte.
Las hiperlipoproteinemias pueden ser primarias o secundarias. En las tablas
3.14 y 3.15 se muestra la clasificacion siguiendo el criterio anterior:
9.2. Colesterol
La cifra normal se halla entre 140 y 200 mg/dl, aunque varia segun las tecnicas
y los valores de referencia establecidos en los laboratorios. Tambien esta
influido por la dieta, la edad y el sexo. En el embarazo (a partir del 5o mes) y despues
del parto se elevan sus valores. Se distingue el colesterol libre (25%) y el
esterificado (75%).
El colesterol total se determina por medio de un test colorimetrico enzimatico
de punto final automatizado facil y exacto. Como tecnica de referencia se
recomienda la espectrometria de masa con dilucion isotopica.
El colesterol sanguineo se eleva en situaciones de colestasis, hipotiroidismo,
dietas ricas en colesterol y grasas saturadas, aunque con grandes diferencias interindividuales,
que dependen de factores geneticos (vease Tabla 3.14).
La hipocolesterolemia es normal en ninos y ancianos y patologica en casos de
insuficiencia hepatica, hipertiroidismo, infecciones agudas (p.e. neumonia), estados
de inanicion y malabsorcion. Las hipoalfalipoproteinemias cursan con niveles muy
bajos o nulos de HDL. El ejemplo extremo es la enfermedad de Tangier, un raro
trastorno hereditario en el que no se producen HDL. Existen deficiencias parciales
de esta fraccion por mutaciones de la Apo-A1 o de tipo poligenico familiar.
Es muy importante determinar las diferentes fracciones lipoproteicas a las
que se une el colesterol ya que su significado clinico es muy diferente:
144 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
. Colesterol-HDL. Es el que va unido a lipoproteinas de alta densidad y protege
de la aterogenesis. Sus valores normales estan entre 33 y 55 mg/dl en
el hombre y entre 45 y 65 mg/dl en la mujer. El colesterol HDL se determina
actualmente por un metodo de inmunoinhibicion seguido del test
colorimetrico enzimatico utilizado en la determinacion de colesterol total.
. Colesterol-LDL. Es el de las lipoproteinas de baja densidad. Se relaciona
directamente con el riesgo de aterogenesis y se recomienda que no
supere los 150 mg/dl, o incluso menos si concurren otros factores de
riesgo aterosclerotico.
. Colesterol-VLDL: Es el que se liga a las lipoproteinas de muy baja
densidad. Es tambien aterogenico y sus cifras oscilan entre 20 y 26
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 145
CAPITULO 3
Proceso
Deficiencia familiar
de lipoproteinlipasa
Deficiencia familiar
de apoproteina CII
Hiperlipoproteinemia
familiar de tipo III
(disbetalipoproteinemia
familiar)
Hipertrigliceridemia
familiar
Hiperlipemia familiar
combinada
Hipercolesterolemia
familiar
Hipercolesterolemia
poligenica
Herencia
Autosomica
recesiva
Autosomica
recesiva
Autosomica
recesiva con
penetrancia
incompleta
Poligenica
Poligenica
Autosomica
dominante con
efecto dosis-gen
Poligenica
Deficiencia
Lipoproteinlipasa
Deficiencia de
Apo-CII
Deficiencia funcional
de Apo-E
Aumento de la
sintesis hepatica de
trigliceridos
Aumento de la
sintesis hepatica de
Apo-B y VLDL
Deficiencia funcional
del receptor LDL
Aumento de la sintesis
de LDL + Apo-E4
Lipoproteina(s) en
exceso
Quilomicrones
Quilomicrones y
VLDL
b-VLDL con exceso
de trigliceridos
VLDL
LDL y/o VLDL
(patron cambiante a lo
largo de la vida)
LDL
LDL
Tabla 3.14: Principales hiperlipoproteinemias primarias.
mg/dl. Se puede calcular a partir del cociente trigliceridos/5, siempre
que el nivel de trigliceridos sea inferior a 400 mg/dl. Asi mismo, el
colesterol-LDL es el colesterol total menos la suma del colesterol-
VLDL y el colesterol-HDL.
El cociente colesterol-LDL/colesterol-HDL debe ser inferior a 3,55 en hombres
y 3,22 en mujeres. Es un indice de aterogenecidad. Su descenso asegura una
proteccion relativa.
9.3. Trigliceridos
Los valores normales oscilan entre 45 y 150 mg/dl. Varian en funcion de la
edad y el sexo, asi como de las cifras que estime cada laboratorio clinico.
146 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Fenotipo
I
IIa
IIb
III
IV
V
Lipoproteina(s)
en exceso
Quilomicrones
LDL
LDL y VLDL
IDL
VLDL
Quilomicrones
y VLDL
Lipido(s) en exceso
Trigliceridos
Colesterol
Colesterol y
trigliceridos
Colesterol y
trigliceridos
Trigliceridos
Trigliceridos
Causas
Lupus eritematoso sistemico
Farmacos: amiodarona,
ciclosporina, esteroides
hormonales.
Colestasis (LP-X)
Hipotiroidismo
Obesidad
Sindrome nefrotico
Embarazo y lactancia
Deficiencia de GH
Glucocorticoides
Gammapatias monoclonales
Farmacos: tiacidas, ƒÀ-bloqueantes
sin ASI, estrogenos
Abuso de alcohol
Diabetes mellitus
Insuficiencia renal cronica
Sindrome metabolico
(gsindrome Xh)
Abuso de etanol
Diabetes mellitus
Tabla 3.15: Clasificacion fenotipica de las hiperlipidemias y causas adquiridas mas
frecuentes.
La hipertrigliceridemia primaria se manifiesta en la hiperlipemias familiares
(Tabla 3.14), y la secundaria es frecuente en numerosos procesos (Tabla 3.15).
Se determina el glicerol a partir de la hidrolisisis de los gliceridos por metodos
enzimaticos, colorimetricos y fluorometricos actualmente automatizados. Es
interesante conocer su composicion en acidos grasos (saturados, monoinsaturados
o poliinsaturados) ya que guarda relacion con su riesgo aterogenico (maximo en
los saturados) y su fragilidad frente a la peroxidacion (maxima en los poliinsaturados).
9.4. Fosfolipidos
Se encuentran en el plasma, principalmente en forma de lecitina (69%),
cefalina (5%) y esfingomielina (19%). Los valores normales son de 125 a 275
mg/dl. Se unen a las globulinas plamaticas formando lipoproteinas. Actualmente
se determinan por colorimetria enzimatica en un solo paso.
Aumentan en diabetes, hiperlipemia esencial, sindrome nefrotico, cirrosis
biliar, mixedema, desnutricion y uremia cronica.
9.5. Acidos grasos libres
Los valores normales estan comprendidos entre 8 y 25 mg/dl. Proceden de
la digestion de los trigliceridos y se unen a la albumina para ser transportados en
el plasma.
Pueden determinarse mediante una reaccion enzimatica colorimetrica.
Aumentan en situaciones de hipercatabolismo, como el ayuno, o las dietas
muy hipocaloricas, el hipertiroidismo o la diabetes.
10. VITAMINAS
Las vitaminas son micronutrientes esenciales que el organismo no sintetiza
en cantidad suficiente y que por lo tanto deben ser aportadas por la alimentacion.
Su funcion mas importante es actuar como cofactores enzimaticos,
pero tambien intervienen en funciones hormonales (vitamina D), de sintesis
(vitamina K), de citorregulacion (vitamina A) o antioxidantes (vitamina
E).
Cada laboratorio debe establecer sus propios intervalos de referencia conforme
a las caracteristicas de la poblacion estudiada y a fin de permitir la variacion
de las tecnicas de analisis utilizadas.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 147
CAPITULO 3
10.1. Vitaminas liposolubles
. Vitamina A. Es el retinol, aunque su aldehido (retinal) y su acido (retinoico)
se transforman rapidamente en ella. Su precursor es el ƒÀ-caroteno.
Es importante para la vision, el crecimiento, reproduccion, la diferenciacion
celular, la integridad de las mucosas y las respuestas inmunes.
La concentracion serica de vitamina A oscila entre 10 y 50 ƒÊg/dl,
y la de carotenoides entre 50 y 250 ƒÊg/dl.
En la actualidad se realiza la determinacion utilizando la HPLC, que analiza
simultaneamente los carotenos ƒ¿ y ƒÀ.
. Vitamina D. Es el calciferol y sus metabolitos, pero en realidad se trata
de una serie de compuestos (secosteroles) cuyo metabolito activo es la
1-25-dihidroxicolecalciferol [1-25 (OH)2D3]. La vitamina D, ya sea
absorbida en el intestino o generada en la piel por efecto de la exposicion
solar sobre sus precursores endogenos, sufre una primera hidroxilacion
en el carbono 25 en el higado, generando 25-hidroxicolecalciferol
[25 (OH)D3], cuya concentracion sanguinea oscila entre 18 y 36
ng/ml, y a continuacion una segunda hidroxilacion en el carbono 1 a
nivel renal, generando 1,25-dihidroxicolecalciferol, que se encuentra a
bajas concentraciones (18-62 pg/ml aproximadamente).
. Vitamina E. El isomero que predomina en el plasma y a su vez el mas
activo es el D-ƒ¿-tocoferol. Actua como antioxidante protegiendo de la
peroxidacion a los acidos grasos poliinsaturados de los fosfolipidos de
las membranas celulares. Su concentracion esta relacionada con el
nivel de los lipidos, siendo normal la cifra de 0,8 mg/g de lipidos plasmaticos
totales. Se analiza por cromatografia liquida de alta resolucion
(HPLC). Aunque es evidente su utilidad metabolica, no hay un cuadro
clinico claramente relacionado con su carencia.
. Vitamina K. Al intervenir en la sintesis de los factores VII, IX y X de la
coagulacion y de la protrombina, no se necesita su determinacion directa
en sangre, ya que a partir del tiempo de protrombina se estudia la posible
deficiencia de esta vitamina. Asi, tiempos de protrombina alargados sugieren
deficit de vitamina K, al igual que la prolongacion del tiempo de tromboplastina,
aunque tambien pueden darse en enfermedades hepaticas.
10.2. Vitaminas hidrosolubles
. Vitamina B1 o tiamina. En forma de pirofosfato sirve como cofactor en
reacciones de descarboxilacion. La comprobacion de que una dieta a
148 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
base de arroz descascarillado es la causa del beri-beri llevo al descubrimiento
de la tiamina y de las vitaminas en general. En la actualidad el
deficit de tiamina puede aparecer en alcoholicos desnutridos y al reanudar
la recuperacion nutricional tanto en estos enfermos como en desnutridos
de otro origen. El cuadro clinico mas habitual por deficiencia
de tiamina en la actualidad es el sindrome de Wernicke-Korsakoff. Su
deficit se valora midiendo la actividad de transcetolasa eritrocitaria in
vitro antes y despues de anadir tiamidin fosfato.
. Vitamina B2 o riboflavina. Forma parte de los sistemas enzimaticos de
las flavoproteinas. Es deficiente cuando el nivel es inferior a 0,12 mg
de riboflavina urinaria/dia. Sus valores en suero son de 4 a 12 ƒÊg/ml.
La prueba funcional mas util para el diagnostico es la determinacion de
actividad de glutation reductasa eritrocitaria in vitro antes y despues de
la adicion de FAD
. Vitamina B6. Engloba tres compuestos relacionados: piridoxina, piridoxal
y piridoxamina. Interviene en las reacciones catalizadas por el
fosfato de piridoxal. Es deficiente cuando los valores urinarios del
acido 4-piridoxico son inferiores a 0,8 mg/dia. La valoracion funcional
de la deficiencia se realiza midiendo la actividad GGT antes y despues
de anadir fosfato de piridoxal.
. Vitamina B12. Participa en la formacion de la mielina y en la sintesis
de la metionina, purinas, pirimidinas y ADN.
Los metodos de analisis para laboratorios clinicos actualmente en uso son
inmunoquimicos, mas especificamente, metodos de enzimoinmunoanalisis quimioluminiscente.
El intervalo normal de referencia es de 200 a 1000 pg/ml. El test de Schilling
es muy util en caso de deficiencia para identificar su causa (vease Capitulo 22)
. Acido folico. Interviene en reacciones de transferencia de unidades de
un carbono (metilacion y formilacion) presentes en la sintesis de purinas
y pirimidinas, y degradacion de histidina a acido glutamico. Su
determinacion sirve para establecer un diagnostico diferencial de anemia
megaloblastica. Los valores normales en suero oscilan entre 2 y 15
ng/ml 4,5 . 34 nmol/l) y la concentracion de folato en el eritrocito entre
160 y 700 ng/ml (360-1.580 mmol/l). Se determina de modo similar a
la Vitamina B12, por un metodos de enzimoinmunoanalisis quimioluminiscente.
Su deficiencia produce anemia megaloblastica e hiperhomocistinemia.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 149
CAPITULO 3
. Niacina. Termino que engloba al acido nicotinico, la nicotinamida y
otros compuestos afines. Sus derivados son coenzimas (NAD y NADP)
de las deshidrogenasas que participan en reacciones de oxidorreduccion.
Su deficiencia origina el cuadro clasico de la pelagra (demencia,
diarrea y dermatitis). Las concentraciones de nicotinamida en suero son
de 300 a 800 ƒÊg/ml.
. Biotina o vitamina H. Actua como coenzima de las reacciones de carboxilacion.
Su deficiencia esta relacionada con la ingestion de clara de
huevo y aparecen valores menores de 0,15 mg/dia en orina.
. Vitamina C o acido ascorbico. Entre sus multiples funciones destacan
su intervencion en la formacion y estabilizacion del colageno y en la
sintesis de hormonas esteroides. Los valores sericos normales no deben
ser inferiores a 2,4 mg/l o inferiores a 3 mg/l en sangre total. Se mide
por el metodo espectrofotometrico de Lowry. Su deficiencia produce el
cuadro clasico del escorbuto. No se ha demostrado que el empleo de
megadosis proteja del catarro o de determinados canceres, y puede ser
nociva.
. Acido pantotenico. Forma parte de la coenzima A de transferencia de
grupos acetilo. Los trastornos ocasionados por su deficit aparecen a
concentraciones menores de 1 mg/dia en orina. Sus niveles oscilan
entre 0,02 y 0,04 ƒÊg/ml.
11. MARCADORES TUMORALES1
Clasicamente los marcadores tumorales (MT) se definen como gsustancias
sintetizadas y segregadas por la celula tumoral, con o sin accion biologica conocida,
que pasan a los liquidos biologicos donde pueden ser dosificadas, proporcionando
informacion acerca de la existencia de un proceso neoformativoh. En este
concepto se incluyen otras sustancias cuyo origen no es el tumor, sino el organismo
en que asienta y que representan la respuesta del huesped a la presencia de la
neoplasia.
Los MT surgieron como una gran esperanza para el diagnostico del cancer,
pero el tiempo demostro que estas sustancias no se encuentran presentes solo en
los pacientes afectos de tumores, sino tambien en sujetos sanos, y, por si fuera
poco, no siempre son detectables en presencia de las neoplasias, siendo variable
150 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
1Dra. Maria Dolores Ortega de Heredia
su aparicion en funcion de diversos factores. Esta baja sensibilidad comporta un
escaso valor de los marcadores en el cribado y diagnostico de los tumores malignos.
Los avances que la ciencia basica ha experimentado en las ultimas decadas,
han conducido a un profundo conocimiento sobre los mecanismos que desencadenan
el proceso de carcinogenesis y, como resultado, hoy se dispone de la posibilidad
de conocer mejor la biologia de la celula neoplasica a partir de sustancias
por ella producidas, lo que impone una redefinicion del concepto de marcador
tumoral, que debe incluir dos tipos de sustancias, tisulares y de secrecion.
11.1. Marcadores tumorales tisulares
Es un grupo de sustancias que se determinan en la propia celula tumoral, por
diversas tecnicas, desde la inmunohistoquimica a tecnicas de biologia molecular,
y que reflejan propiedades de la neoplasia relacionada con su propia genesis,
capacidad proliferativa, potencial metastasico y susceptibilidad a la terapia. Los
marcadores tumorales tisulares se determinan en las celulas tumorales obtenidas
por biopsia o exeresis quirurgica del tumor y permiten predecir comportamientos
diferentes de tumores similares, de modo que constituyen la base para nuevas clasificaciones
pronosticas y para la individualizacion del tratamiento, siendo incluso
algunos de ellos dianas terapeuticas de futuro prometedor. En la Tabla 3.16 se
exponen los mas estudiados dentro de este grupo de marcadores.
11.2. Marcadores tumorales de secrecion
A este grupo pertenecen los marcadores tumorales clasicos, que son sustancias
con caracteristicas moleculares y origenes diversos, pero que presentan una
comun asociacion con la malignidad. La dosificacion de estos marcadores en los
liquidos biologicos tiene aplicaciones clinicas tanto en la deteccion (cribado, diagnostico,
pronostico) como en el manejo (seguimiento y monitorizacion del tratamiento)
de los pacientes con cancer.
Existen numerosos MT circulantes y se han realizado diversos intentos para
clasificarlos, atendiendo bien a su origen (producidos por el tumor o por el huesped)
o a su naturaleza quimica. En la Tabla 3.17 se muestra una clasificacion de
los marcadores atendiendo a este ultimo criterio.
Los MT se determinan en los fluidos biologicos por diversas tecnicas inmunoquimicas
que actualmente estan disponibles en equipos automatizados en casi
todos los servicios de Laboratorio, lo que ha conducido a un aumento enorme de
la demanda, no siempre adecuada a las prestaciones reales que ofrecen estas prue-
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 151
CAPITULO 3
bas; esto ha conducido a elaborar guias de practica clinica, que sirvan para utilizar
del mejor modo posible estas determinaciones en la clinica.
En primer lugar es preciso conocer que existen varios factores que determinan
los niveles de MT circulantes:
a.- Produccion (numero de celulas productoras y cinetica tumoral).
b.- Secrecion.
c.- Circulacion.
d.- Metabolismo.
e.- Produccion por otras fuentes fisiologicas o patologicas.
f.- Interferencias en el metodo de medida.
El conocimiento de estos factores es determinante para utilizar racionalmente
los MT en la practica clinica. Las expectativas frustradas del pasado han demos-
152 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
Marcadores de
hormonodependencia
Marcadores de
proliferacion
Marcadores de
potencial metastasico
Genes
. Receptores de estrogenos y progesterona
. Receptores de androgenos
. Proteinas asociadas a la hormonodependencia
. Antigenos asociados a las fases del ciclo celular (Ki67)
. Antigeno celular de proliferacion nuclear (PCNA)
. Factores de crecimiento y sus receptores
. Factor de crecimiento epidermico (EGF y EGF-R)
. Factor de transformacion tumoral (TGF)
. Factor de necrosis tumoral (TNF)
. Factor de crecimiento insulinico (IGF)
. Factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF)
. Catepsina D (CatD)
. Fibronectina (Fn)
. Activador del plasminogeno de tipo uroquinasa (U-AP)
. Oncogenes
. Ras
. Myc
. Her-2/neu (C-erb-B2)
. bcl-2
. C-kit
. Genes supresores
. p53
. rb
Tabla 3.16: Clasificacion de los marcadores tumorales tisulares
trado que, a pesar de que un marcador pueda aparentar un excelente comportamiento
en el manejo de una neoplasia, es necesario realizar ensayos clinicos en
los que se pueda documentar exhaustivamente las caracteristicas del mismo y su
aplicabilidad a la practica clinica.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 153
CAPITULO 3
Antigenos oncofetales
Antigenos asociados al
tumor
Hormonas
Proteinas
Neuromediadores
Enzimas
Productos oncogenicos
. Alfa-feto proteina (AFP)
. Antigeno carcinoembrionario (CEA)
. Determinantes hidrocarbonados
. Antigeno Ca 19.9
. Antigeno Ca 12.5
. Antigeno SCC
. Antigeno Ca 50
. Mucinas epiteliales
. Antigeno Ca 15.3
. Gonadotropina corionica (HCG)
. Parathormona (PTH)
. Hormona adrenocorticotropa (ACTH)
. Calcitonina
. Proteinas del citoesqueleto
. TPA
. TPS
. Cifra 21.1
. Proteinas de membrana
. Beta-2 microglobulina
. Proteinas de fase aguda
. Proteina C reactiva (PCR)
. Alfa-2 macroglobulina (A2MG)
. Catecolaminas y sus metabolitos
. 5-hidroxitriptamina
. Enolasa neuronal especifica (ENE)
. Fosfatasa acida prostatica (PAP)
. Antigeno especifico de prostata (PSA)
. Lactico deshidrogenasa (LDH)
. Factor de crecimiento epidermico (EGF)
. Her 2/neu
Tabla 3.17: Clasificacion de los marcadores tumorales de secrecion.
El marcador ideal deberia cumplir una serie de condiciones: 1) ser negativo
en sujetos sanos o con enfermedades benignas, 2) ser producido exclusivamente
por celulas especificas de tumor, 3) estar presente con gran frecuencia en la neoplasia
de que se trate, 4) ser detectable en el caso de enfermedad oculta, 5) presentar
un nivel circulante que se correlacione con la masa tumoral y 6) mostrar
variaciones de nivel en respuesta al tratamiento.
Siguiendo estos criterios, solo 2 o 3 de los mejores sistemas marcador-tumor
poseen caracteristicas adecuadas para el uso en la clinica y los indicadores mas utilizados
solo sirven en circunstancias particulares. Esto es debido a los factores antes
resenados y se traduce en hechos tan significativos como que existan tumores que no
producen marcadores y, por el contrario, tejidos sanos o con patologia benigna que si
pueden producirlos, de modo que la diferencia con la malignidad es, a veces, solo
cuantitativa. Tampoco la respuesta al tratamiento se ve siempre bien reflejada por el
nivel de marcador, para cuya eliminacion no solo es precisa la destruccion de las celulas
tumorales, sino la integridad de los sistemas metabolicos, cuya alteracion puede
mantener elevados los niveles, sin que ello refleje la situacion real de la neoplasia.
11.3. Significado y aplicaciones de los marcadores tumorales
11.3.1. Cribado en la poblacion general
Para que un marcador sea util para esta funcion, y dada la baja prevalencia del
cancer en la poblacion, deberia mostrar una sensibilidad y especificidad cercanas
al 100%. Cabe recordar que se define sensibilidad como el porcentaje de resultados
de la prueba que son positivos en presencia de un tumor, y especificidad como el
porcentaje de personas sanas o con condiciones benignas, que muestran resultados
negativos para dicha prueba. A mayor sensibilidad menor numero de falsos negativos
y a mayor especificidad, menor numero de falsos positivos. Puesto que ningun
marcador de los actualmente disponibles muestra estas caracteristicas, no debe
aconsejarse su uso como pruebas de cribado, debido a razones de coste-beneficio.
Solo se ha utilizado con exito en este sentido la ƒÀ-HCG en la deteccion de
coriocarcinomas en mujeres con antecedentes de mola hidatiforme. Otros intentos
de utilizacion de marcadores para el cribado de neoplasias en poblacion general
han corroborado esta baja eficacia, aunque en algunos casos podria utilizarse el
marcador, conjuntamente con otras pruebas. Es posible, por ejemplo, investigar la
presencia de neoplasias prostaticas mediante el uso combinado de PSA y tacto
rectal, aunque en este caso, la generalizacion de este sistema de cribado, que
muestra una excelente sensibilidad, pero sin una optima especificidad, ha conducido
a la realizacion de un aumento creciente de pruebas diagnosticas (biopsia
154 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
prostatica) con resultados negativos en un alto porcentaje, por lo que se intenta
ahora mejorar el sistema con el uso de un marcador mas especifico (PSA libre).
11.3.2. Diagnostico y pronostico
Los MT no tienen, en general, capacidad diagnostica, aunque proporcionan
informacion que puede contribuir en el proceso diagnostico; la determinacion de
MT en pacientes con sospecha de neoplasia maligna vendra indicada por la presentacion
clinica, que sera sugestiva de cual o cuales son las pruebas que podrian
resultar de mas ayuda. El valor diagnostico del MT dependera, como en el caso
ya mencionado, de su uso como cribado, de la prevalencia de la enfermedad y de
la sensibilidad y especificidad del marcador. Tampoco se debe olvidar que existen
diferentes condiciones tanto fisiologicas como patologicas que pueden alterar los
niveles circulantes de MT y que pueden confundir en el caso de intentar confirmar
un diagnostico de malignidad. Algunos de esos procesos se recogen en la
Tabla 3.18.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 155
CAPITULO 3
Situaciones no patologicas que pueden producir elevacion de algunos
marcadores
Situacion Marcador
. Embarazo . AFP, HCG, Ca 12.5
. Ciclo menstrual . Ca 12.5
. Tabaquismo . CEA
. Abuso de alcohol . CEA
. Sondaje vesical . PSA
Procesos patologicos no neoplasicos que pueden producir elevacion de los niveles
de algunos marcadores
Proceso Marcador
. Hepatopatias cronicas . CEA,Ca 15.3, Ca 19.9, Ca 125, AFP
. Ictericia . CEA, Ca 19.9
. Bronconeumopatia cronica . CEA
. Ascitis . Ca 125
. Derrame pleural . Ca 125
. Endometriosis . Ca 125
. Pancreatitis . Ca 19.1, Ca 125
. Nefropatias cronicas . CEA, Ca 125
. Hipertrofia prostatica . PSA
. Retencion urinaria . PSA
Tabla 3.18: Incrementos inespecificos de los marcadores
En ciertos casos, no obstante, si van a tener gran utilidad en el diagnostico
diferencial; este es el caso de los tumores de celulas germinales, en los que los
diferentes tipos celulares pueden ser identificados por los MT que secretan, incluso
mas claramente que lo haria la anatomia patologica. Tambien en el caso de las
metastasis de origen desconocido, los MT pueden ayudar a conocer el tipo de
tumor primario, a veces dificil de localizar por otros metodos diagnosticos.
En cuanto al valor de los MT en la estadificacion de la enfermedad, merece
especial mencion, de nuevo, el uso de los MT circulantes (AFP, ƒÀ-HCG y LDH)
en el caso de los tumores de celulas germinales, ya que proporciona asignaciones
de los pacientes a estadios clinicos mas exactas que el sistema TNM por si solo,
de modo que se encuentran incluidos universalmente en el sistema internacional
de estadificacion de los tumores germinales.
El valor pronostico de los MT circulantes no solo radica en que son un reflejo
de la masa tumoral, y por tanto pueden predecir la existencia de metastasis no
diagnosticadas (como ocurre con el PSA en el cancer prostatico), sino que en ocasiones
poseen un valor pronostico independiente de los otros factores clasicos,
que permite predecir peores resultados en pacientes con valores altos de MT circulantes
(caso del CEA en cancer colorrectal, del Ca 125 en cancer ovarico, de la
NSE en el cancer microcitico pulmonar y de los ya mencionados MT en tumores
de celulas germinales).
Estos datos hacen conveniente la determinacion pretratamiento de los niveles
de MT circulantes, por la informacion diagnostica y pronostica, y por constituir
la linea basal para la siguiente aplicacion clinica de estas pruebas.
11.3.3. Seguimiento de la enfermedad y monitorizacion del tratamiento.
Esta constituye la principal utilidad de los MT en la practica clinica y se debe
fundamentalmente a la relacion que existe entre la concentracion serica del marcador
y la masa tumoral. Se deben conocer los niveles previos al tratamiento y, en caso de
ser elevados, su persistencia tras la terapia con intencion curativa seria indicativa de
que no se ha conseguido erradicar completamente el tumor o de que existen metastasis
subclinicas. No hay que olvidar, como ya se ha citado, que para valorar esta
situacion es preciso conocer los factores que afectan al metabolismo del marcador, es
decir a su cinetica de aclaramiento en sangre y obviamente, las condiciones expuestas
en la Tabla 3.18, que pueden aparecer simultaneamente con la neoplasia.
De igual modo, los MT son utiles en la monitorizacion de la terapia paliativa,
puesto que el mantenimiento o la elevacion de los valores indica ausencia de
respuesta y hace necesario un cambio en el protocolo terapeutico.
156 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
En lo referente a la deteccion de recidivas, esta bien documentado que la
determinacion seriada de concentraciones sericas de MT post-terapia curativa,
puede proporcionar un indicio precoz de recurrencia, incluso meses antes de que
esta se haga clinicamente evidente. Para cumplir esta aplicacion, el MT debera
haber descendido hasta niveles normales tras el tratamiento y en las determinaciones
periodicas del mismo se deberan comparar los resultados con los previos
del mismo paciente y no con los valores de referencia de la poblacion general. Se
considera que existe gran probabilidad de recidiva cuando, a lo largo de la evolucion,
los niveles se elevan y se mantienen o aumentan en dos determinaciones
repetidas a lo largo de 15 dias. Esta elevacion, que como se ha dicho puede preceder
en meses a otros signos clinicos, no siempre beneficia al paciente, puesto
que para que se pueda instaurar una terapia basada en el criterio de la determinacion
de MT deben cumplirse una serie de condiciones: 1) que el tratamiento precoz
sea efectivo, 2) que el tratamiento precoz sea mas eficaz que el tratamiento
empleado cuando la enfermedad ya es clinicamente aparente o que conlleve
menos toxicidad y 3) que la prediccion del empeoramiento sea exacta y este
demostrada suficientemente. Estos criterios se cumplen en algunos casos, como
los tumores de celulas germinales monitorizados con AFP y HCG, lo que permite
plantear regimenes terapeuticos basados en la determinacion de dichos MT.
En otros casos, la elevacion del marcador sera el motivo para la realizacion de
exploraciones complementarias, como en el caso de la elevacion de Ca 125 en
cancer de ovario, pero en la mayoria de los casos, la elevacion de los MT circulantes
estimulara al clinico a estar mas vigilante en la busqueda de recurrencia
bien que sin olvidar, de nuevo, las causas no malignas de aumento de niveles
resenadas en la Tabla 3.18.
11.3.4.- Marcadores tumorales en la practica clinica
No todos los marcadores muestran la misma eficacia; su utilidad como
herramienta diagnostica, pronostica o en el seguimiento de la enfermedad, se
resume en la tabla 3.19 para los tumores mas frecuentes.
Como norma general se admite que la determinacion de MT deberia realizarse
en las siguientes ocasiones:
En el momento del diagnostico de la neoplasia.
Transcurridos 10-30 dias (segun el tipo de marcador) despues de la intervencion
quirurgica o inicio de la quimio-radioterapia.
Cada tipo de neoplasia exige un seguimiento diferente, pero, en terminos
generales, tras el tratamiento deberia realizarse un nivel de marcador trimestral-
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 157
CAPITULO 3
mente los dos primeros anos, cada seis meses del tercer al quinto ano y a partir del
sexto, anualmente.
Antes de cambiar de tratamiento.
Ante la sospecha de recidiva o metastasis.
En un nuevo estadio.
14-30 dias tras la deteccion de una elevacion del marcador.
158 PRIMERA PARTE: PRUEBAS DE LABORATORIO Y FUNCIONALES
CAPITULO 3
AFP CEA HCG PSA Ca125 Ca15.3 Ca 19.9 SCC NSE
Mama DPM DPM
Pulmon:
Ca. microcitico. DPM
Ca. no microcitico. DPM PM DPM
Colon, recto DPM
Pancreas M DM
Higado:
Ca. hepatobiliar. DM
Met. tumores primarios DM DM DM
Estomago M DM
Prostata DPM
Testiculo:
No seminomas. DPM DPM
Seminomas. DPM
Utero:
Coriocarcinomas. DPM
Adenocarcinomas. DPM DPM
Ca. celulas escamosas. DPM
Ovario:
Ca. seroso. DMP
Ca. mucinoso. M M
Ca. celulas germinales DPM DPM
Tiroides:
Ca. medular. DPM
(+Calcitonina)
Cabeza y cuello PM
áDâ= Valor Diagnostico. áPâ= Valor Pronostico. áMâ= Valor en la Monitorizacion.
Tabla 3.19: Utilidad practica de los marcadores tumorales
En la tabla 3.20 se presentan los valores de referencia para la poblacion
general de los marcadores mas utilizados, aunque hay que insistir en que solo son
de utilidad para confirmacion diagnostica de neoplasias aun no tratadas.
Por ultimo, hay que senalar que la investigacion sobre MT circulantes continua
y que en el futuro, a partir del conocimiento de nuevos aspectos de la biologia
tumoral, algunos de los marcadores tisulares podrian dar el salto al grupo de
los de secrecion. En la actualidad ya se utilizan, en ciertas neoplasias, MT del
grupo tisular, como el Her-2/neu, cuyo ectodominio se determina en el suero de
pacientes de cancer de mama, con prometedores resultados pronosticos y en el
seguimiento, o la proteina de matriz nuclear NMP22, que representa una alternativa
a la citologia en orina en el caso del cancer de vejiga, o la actividad inhibitoria
de melanoma (MIA) y la proteina S-100-B, que comienzan a ser introducidas
en protocolos de seguimiento del melanoma. El tiempo dira cuales de los nuevos
MT cumplen los requisitos para ser utilizados en la practica clinica, mejorando la
capacidad de manejo de las neoplasias malignas.
CAPITULO 3: PRUEBAS Y PARAMETROS BIOQUIMICOS EN SANGRE 159
CAPITULO 3
Marcador Limite maximo
de la normalidad Unidades
Antigeno carcinoembrionario 5 ng/ml
Antigeno especifico prostatico 4 ng/ml
Alfa-feto proteina 10 ng/ml
Antigeno Ca 125 35 U/ml
Antigeno Ca 19.9 37 UI/ml
Gonadotropina corionica (fraccion B) 2 (hombres). 10 (mujeres) mU/ml
Enolasa neuronal especifica 15 ng/ml
Antigeno SCC 1,5 ng/ml
Tabla 3.20: Marcadores tumorales: valores de referencia

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