miércoles, 11 de octubre de 2017

Neuralgia residual crónica postoperatoria

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Introducción

La neuralgia residual crónica como complicación postoperatoria de diversas técnicas quirúrgicas es un síndrome con una incidencia aproximada del 3%. Pocas veces reconocida por el cirujano, reúne un conjunto de entidades que pueden llegar a invalidar al paciente y deben ser reconocidas por el especialista en dolor. A continuación, se reporta un caso clínico de neuralgia por lesión quirúrgica de las ramas sensitivas de los nervios abdominogenitales y de la rama genital del nervio genitocrural. Se hará una breve revisión sobre la anatomía de los nervios de la región inguinal, las técnicas quirúrgicas que pueden lesionarlos, los cuadros clínicos, su diagnóstico y tratamiento.


Caso clínico

Se trata de un paciente de 56 años, 90 kg de peso, 1,86 m de altura, que se presenta a la consulta por dolor en ingle y cara superointerna de muslo izquierdo, con irradiación hacia periné, pubis y genitales externos. El carácter del dolor es disestésico y sordo en el trayecto inguinal y en la cara interna de muslo, y gravativo en periné y genitales externos, acompañado de hiperestesia cutánea en todo el territorio afectado. Frecuentemente sufre parestesias en genitales y cara interna de muslo, y ocasionalmente, el dolor tiene aparición paroxística en ingle y pubis con irradiación hacia los genitales, situación que lo obliga a colocarse inmediatamente en posición de decúbito ventral. La intensidad del dolor varía durante el día entre 5 y 8 en 10.Escala verbal numérica (EVN): 0 =.nada de dolor. a 10 =.máximo dolor posible.., con períodos cíclicos cada vez más cortos de remisión. La intensidad aumenta al defecar, al caminar más de tres cuadras, con las relaciones sexuales, con los movimientos extremos de los miembros inferiores, en decúbito dorsal prolongado y de pie. En cambio, mejora con los decúbitos ventral y lateral izquierdo y al caminar pocos pasos cuando está parado. Asimismo, la hiperestesia cutánea le obliga a usar ropa interior y pantalones holgados y le imposibilita el empleo de sábanas o colchas de cama.

No refiere trastornos de diuresis ni catarsis (salvo el aumento del dolor con la maniobra de Valsalva), pero sí insomnio por el dolor. No refiere antecedentes clínicos de interés ni hábitos tabáquico o alcohólico. Su actividad laboral consiste en el reparto de comestibles, lo cual lo obliga a caminar mucho; obviamente, el dolor le genera frecuentemente lucro cesante. Tiene como antecedente quirúrgico una cirugía inguinal por varicocele y quiste testicular izquierdo, dos años antes de la consulta a nuestro servicio.

El dolor comienza a los dos meses de la cirugía, por lo cual consulta primero con su cirujano, quien deslinda causas quirúrgicas y lo deriva a un traumatólogo. El citado profesional solicita radiografías de columna lumbar y caderas y centellograma óseo corporal total, donde aparecen signos de artrosis vertebral e hipercaptación a nivel L3, respectivamente. Si bien el informe de la radiografía de cadera no arroja alteraciones púbicas, se le diagnostica pubalgia de causa artrósica, comenzando un plan terapéutico basado en AINEs orales, fisioterapia e infiltraciones con corticoides en pubis, sin resultados al cabo de tres meses. Se lo deriva entonces a un neurólogo, quien, además del examen neurológico, solicita electromiograma de músculos aductores del muslo, tomografía axial computarizada y resonancia magnética de pelvis, estudios que no arrojan particularidades. Coincidiendo con el diagnóstico de pubalgia, el neurólogo lo deriva al urólogo para descartar trastornos genitourinarios. Este último profesional, tras el examen clínico (donde halla una ligera hiporreflexia cremasteriana) y una ecografía abdominal normal, vuelve a derivarlo al traumatólogo. Sigue así con los planes de fisioterapia, infiltraciones pubianas y diversos analgésicos antiinflamatorios asociados a veces con opioides débiles orales y corticoides de depósito por vía intramuscular, con respuesta analgésica ocasional y errática.

En virtud de que los períodos de remisión son cada vez más breves y los paroxismos más frecuentes y que su vida de relación se halla deteriorada (lo atormenta la inestabilidad laboral, el insomnio y las dificultades sexuales), decide consultar a nuestro servicio de dolor.

Luego de una anamnesis ordenada de sus antecedentes y del examen clínico, se concluye que el paciente presenta una neuralgia residual crónica como consecuencia de la cirugía inguinal. Las ramas sensitivas de los nervios abdominogenital mayor o iliohipogástrico, abdominogenital menor o ilioinguinal y la rama genital del genitofemoral o genitocrural son las afectadas. Se pide un electromiograma de los músculos oblicuo externo, piramidal y cremasteriano, donde no aparecen signos de desnervación, pero sí mínimos trastornos cremasterianos (coincidentemente con el hallazgo clínico del urólogo).

Se establece un plan terapéutico basado en carbamacepina, con una dosis de ataque de 200 mg cada 12 hs, e infiltraciones con anestésicos locales (bupivacaína 0,25% o ropivacaína 0,2% en un volumen de 10 a 15 ml.) de los nervios abdominogenitales durante la primera semana, cada 48 hs, asociando bloqueo por medio de una dosis de 8 mg de dexametasona. Se solicitan además un hemograma y hepatograma completos para conocer sus valores basales, que fueron normales.

La respuesta a las infiltraciones es inmediata, pero de duración variable, entre 2 y 12 hs. Los bloqueos se realizan durante la segunda semana cada 4 días, y a la tercera, pasan a ser semanales. Al cabo de ésta, mejora el efecto analgésico y se prolonga su duración. En una oportunidad, y como único episodio desafortunado durante las infiltraciones, presenta inmediatamente con posterioridad al bloqueo un cuadro de debilidad muscular en miembro inferior izquierdo. Este evento requiere un reposo de una hora en el consultorio hasta poder deambular convenientemente.

El paciente mejora su ánimo y su rendimiento laboral y logra restablecer las relaciones sexuales luego de cuatro semanas de tratamiento. La EVN baja a 0-2 en 10, con mayores períodos de remisión y desaparición de los paroxismos. Persiste, en cambio, una leve sensación de pesadez perineal.

En vista del éxito terapéutico, se lo cita una vez por mes para infiltraciones y controles clínicos.

Al tercer mes de tratamiento consulta por aparición de parestesias en cara y visión borrosa a la hora de ingerida la carbamacepina. Se disminuye la dosis a 100 mg cada 12 hs y se solicita interconsulta con oftalmología para descartar patología ocular. El efecto adverso cede por tres meses, pero reaparece al cabo de los mismos. Luego de una nueva rutina de laboratorio normal y el examen oftalmológico sin particularidades, se decide rotar la carbamacepina por clonacepán (0,5 mg cada 12 hs), con idéntica respuesta analgésica y desaparición de los efectos adversos citados.

Cumpliéndose seis meses de tratamiento se siguen realizando los bloqueos periféricos mensuales, continuando con la buena respuesta analgésica. El dolor inguinal con irradiación genital reaparece solamente luego de extensas jornadas de trabajo, con menor intensidad (EVN 3 en 10).

Se pasa a un bloqueo trimestral y, al cabo de un año de iniciado el tratamiento, se suspenden las infiltraciones, continuando con la benzodiacepina en idéntico plan. Se cita al paciente cada tres meses para un examen clínico y chequeos semestrales de laboratorio. Habiéndose cumplido tres años de la primera consulta, no reaparece la neuralgia, persistiendo sólo la sensación gravativa perineal luego de jornadas laborales extensas.


Discusión

Generalidades

La producción postoperatoria de neuralgias como consecuencia de la lesión de filetes nerviosos más o menos importantes durante la técnica quirúrgica es una posibilidad pocas veces tenida en cuenta. Los mecanismos lesionales fundamentales son la disección directa y la compresión por instrumental quirúrgico o por posición corporal incorrecta en la mesa de operaciones1. No siempre estas neuralgias están relacionadas con la habilidad o cuidado que el cirujano ponga en la incisión y apertura de planos y/o colocación de grapas o pinzas de campo, dada las variaciones anatómicas en el trayecto de algunos filetes nerviosos. Sin embargo, algunas lesiones están más o menos relacionadas con determinadas técnicas quirúrgicas1-5.

Dentro de estos cuadros dolorosos pueden citarse la neuralgia postmastectomía, la postoracotomía, la postnefrectomía, las plexalgias y las neuralgias postoperatorias del área inguinofemoral1,4,5.

Este último grupo obedece a la lesión de distintos ramos nerviosos en ocasión de diversas técnicas quirúrgicas realizadas en el conducto inguinal y su periferia, con una incidencia aproximada del 3%5.

La aparición del dolor es variable, entre días a meses del antecedente quirúrgico. De presencia inesperada e intensidad de moderada a intensa, es un evento que preocupa y cuya génesis a veces guía erróneamente a los cirujanos hacia la técnica anestésica (especialmente en caso de realizado un bloqueo regional), dada su asociación a zonas de anestesia en algún sitio del área inguino-génito-femoral con frecuentes parestesias, disestesias, con o sin trastornos motores. Agrega consternación a este hecho, la posibilidad de que el área afectada no respete exclusivamente el sector inervado por un nervio en particular1,4,5.

Anatomía De Los Nervios Más Afectados Del Área Inguinofemoral6
  1. Nervio iliohipogástrico o abdominogenital mayor: rama colateral larga del plexo lumbar (nacido del primer nervio lumbar), es un nervio que atraviesa el psoas por su parte posterosuperior, pasa por delante del cuadrado lumbar, penetra en los músculos transverso y oblicuo menor, por delante de la grasa pararrenal de Gérota, tejido celular subperitoneal y peritoneo. Deja una rama colateral y un ramo perforante y se divide en dos ramas terminales:
    • a. Abdominal: nacida cerca del transverso, pasa uno o dos centímetros por encima de la cresta ilíaca, sigue paralela al arco crural y llega a la vaina del músculo recto mayor. Allí se divide en filetes que inervan la piel correspondiente al lado externo del recto mayor, atraviesan el músculo mismo, inervan los tejidos próximos a la línea media y, por último, inervan los músculos transverso, oblicuo mayor, oblicuo menor y piramidal.
    • b.Genital: rama que atraviesa el oblicuo menor, corre entre ambos oblicuos y se introduce en el conducto inguinal, al final del cual emite un filete para la piel del pubis y otro genital para la piel del escroto en el hombre y la del labio mayor en la mujer.
  2. Nervio ilioinguinal o abdominogenital menor: nervio delgado y a veces inexistente, nace generalmente de la rama anterior del primer nervio lumbar como colateral largo del plexo. Corre paralelamente por debajo del iliohipogástrico, en el espesor de la pared abdominal, dividiéndose cerca de la espina ilíaca anterosuperior en dos ramos:
    • a. Abdominal: a veces se une al ramo abdominal del iliohipogástrico y se distribuye conjuntamente. Otras, envía filetes motores a músculos abdominales y sensitivos a la piel que los cubre.
    • b.Genital: también se une al ramo genital del iliohipogástrico, dando filetes pubianos y genitales con idéntica distribución.
  3. Nervio genitofemoral o genitocrural: nace del segundo nervio lumbar como otro colateral largo del plexo. Se introduce en el espesor del psoas, atravesándolo oblicuamente para salir por delante del mismo, anterior a las arterias ilíacas primitiva y externa, y dividiéndose por encima del ligamento de Falopio en dos ramos terminales:
    • a. Genital: discurre hacia el orificio abdominal del conducto inguinal, dando algunos filetes a los músculos transverso, oblicuo menor y cremáster. A la salida del orificio cutáneo del conducto, se distribuye en la piel del escroto en el hombre y en la del labio mayor en la mujer.
    • b.Crural: acompaña a la arteria ilíaca externa hacia el anillo crural. Cruza perpendicularmente la arteria circunfleja ilíaca, sale de la pelvis y penetra en el triángulo de Scarpa, desciende y perfora la fascia cribiformis. Se distribuye, por último, en la piel del sector anterosuperior del muslo.
  4. Nervio femorocutáneo lateral: último colateral largo del plexo lumbar, generalmente se desprende de la rama anterior del segundo nervio. Atraviesa oblicuamente la parte posterior del psoas, emerge o bien por su borde cutáneo o bien por su cara anteroexterna, cruza el músculo ilíaco y sale de la pelvis entre ambas espinas ilíacas anteriores. Penetra entonces en el espesor de la fascia lata y, dos o tres centímetros más abajo, por fuera del sartorio, se hace subcutáneo, dividiéndose en dos ramos:
    • a. Glúteo: con distribución en la piel de la región glútea.
    • b.Femoral: desciende hasta la rodilla, dejando en el trayecto ramificaciones en la piel de la región anteroexterna del muslo.
  5. Nervio obturador: rama terminal del plexo lumbar, está formado por fibras de los pares segundo, tercero y cuarto, que se unen en el espesor del psoas. Sale por la parte interna del mismo, cruza la articulación sacroilíaca por encima del estrecho superior, sigue la cara interna de la pelvis por debajo de la línea innominada y llega al agujero obturador, introduciéndose junto a los vasos obturadores en el conducto subpubiano; allí o a la salida del conducto se divide en sus ramas terminales:
    • a. Superficial: luego de insinuarse entre los aductores medio y menor, se divide en ramos que inervan al aductor mediano, al aductor menor, al recto interno y a la piel de la cara interna del muslo.
    • b.Profunda: generalmente posterior, se desliza entre los aductores menor y mayor, dividiéndose en ramos musculares (aductor mayor y obturador externo) y articulares (parte interna de la articulación de la cadera y parte posterior de la articulación de la rodilla).
  6. Nervio femoral o crural: es la otra rama terminal de plexo lumbar. Nace de los mismos nervios y en el mismo músculo que el nervio obturador. Sale, en cambio, por la parte externa del psoas, se coloca en el canal profundo formado por el psoas y el ilíaco y llega al arco femoral, donde da sus ramas:
    • a. Colaterales: nervio del psoasilíaco, del pectíneo y de la arteria femoral.
    • b.Terminales: dos ramas anteriores (nervios musculocutáneo externo y musculocutáneo interno) y dos ramas posteriores (nervios del cuadríceps y safeno interno). En conjunto, inervan los músculos anteriores del muslo, la piel de la cara anterior del mismo y de la cara anteromedial de la pierna y las articulaciones de la cadera y de la rodilla.
Neuralgias Principales Y Cirugías Más Frecuentemente Involucradas
1.Neuralgia de los abdominogenitales: el dolor es de localización inguinal con exacerbación durante la deambulación, acompañado con sensación de pesadez e hipoestesia por dentro de la espina ilíaca anterosuperior. Si se acompaña de lesión de filetes motores, puede constatarse debilidad de la pared anterior, especialmente al ponerse el paciente de pie1,4,5,7.
Estos nervios pueden lesionarse en herniorrafias inguinales convencionales y, menos frecuentemente, en las laparoscópicas, como en otras cirugías del conducto inguinal: vasectomías o reparación de varicocele7,8. El abdominogenital menor también puede ser lesionado en apendicectomías, nefrectomías y, con menor frecuencia, en hernioplastias en pacientes pediátricos, conjuntamente con el nervio genitocrural7-9.
Paradójicamente, se ha informado la desaparición de ataques de dolor peneano persistente (causados por irritación del abdominogenital menor en el canal inguinal por una punta de hernia) luego de la herniorrafia inguinal10.
2.Neuralgia del genitocrural: produce dolor en las áreas inguinales media y superior y dentro del escroto, labio mayor o muslo. En el hombre, puede asociarse a hipotonía cremasteriana y abolición del reflejo cremasteriano5,11.
Puede producirse posteriormente a herniorrafias laparoscópicas o convencionales, apendicectomías, nefrectomía y otras cirugías del conducto inguinal1,2,5,11.
3.Neuralgia del femorocutáneo lateral: generalmente es producida por compresión a nivel del conducto inguinal en pacientes obesos, diabéticos, embarazadas con sobrepeso, o posterior a parto prolongado con hiperflexión de la cadera. Son características la hiperpatía y las parestesias en el territorio afectado con hipoestesia cutánea o anestesia dolorosa (meralgia parestésica)12. Menos frecuente es su ocurrencia posterior a una herniorrafia laparoscópica con abordaje transperitoneal, ya sea por disección o por colocación de grapas en los sectores medio y externo del ligamento inguinal4,5,12.
4.Neuralgia del obturador: es un síndrome doloroso con irradiación a la región infrainguinal, la cara medial del muslo hasta la rodilla y, a veces, hasta el tobillo. Generalmente se acompaña de debilidad de los músculos aductores, lo que ayuda al diagnóstico diferencial5.
Su lesión se genera principalmente en la herniorrafia obturatriz4,5.
5.Neuralgia crural: pocas veces es causada por la cirugía, dada la cercanía del nervio con los vasos femorales. Los mecanismos productores son la disección y/o colocación inapropiada de grapas sobre el ligamento inguinal proximal al orificio inguinal profundo.
En ocasiones, puede lesionarse aisladamente la rama del psoasilíaco, apareciendo un déficit en la flexión del muslo. La lesión del nervio safeno a nivel inguinal, en cambio, genera debilidad en la extensión de la pierna, reflejo rotuliano disminuido o ausente e hipoestesia en las caras anterior del muslo y medial de pierna hasta el maléolo interno5,13. Un examen neurológico cuidadoso diferencia claramente esta neuralgia de las anteriores.
6.Neuralgia residual crónica: se llama así a la neuropatía inguinal con trastornos sensitivos predominantes debido a la lesión de ramas sensitivas de más de un nervio14. Los más involucrados suelen ser los ramos sensitivos de los abdominogenitales y la rama genital del genitocrural. El cuadro clínico se caracteriza por un área de anestesia sustituida luego por hiperestesia, hiperpatía cutánea y alodinia en la piel del área inguinal, cara interna de muslo y escroto o labios mayores. El dolor es sordo y disestésico, también gravativo, a veces con ardor y exacerbación ante la deambulación, la maniobra de Valsalva, la actividad sexual y el contacto directo con la ropa interior o de cama. Tales limitaciones de la actividad cotidiana sumen al paciente en cambios conductuales y anímicos1,5,9,14.
Métodos De Diagnóstico1,3-5,15,16
  • Anamnesis de antecedentes clínicos y quirúrgicos.
  • Examen clínico neurológico.
  • Exámenes complementarios de laboratorio.
  • Electromiograma de músculos afectados.
  • Potenciales evocados somatosensoriales y velocidad de conducción sensitiva.
Mecanismos De Producción

Ya sea por lesión directa del nervio o formación posterior de un neuroma, el dolor neurogénico sigue los mecanismos y pasos siguientes.
  • Sensibilización del nociceptor a la cascada de activadores y neurotransmisores periféricamente liberados17-19.
  • Sensibilización mecánica de los nervios periféricos con impulsos ectópicos hacia el ganglio de la raíz dorsal17-20.
  • Entrecruzamiento de fibras gruesas y finas producto de los brotes y proliferaciones de terminaciones nerviosas (efapsis)17,21-23.
  • Cambios en la sensibilización central: los eventos periféricos tienen impacto en el asta posterior de la médula espinal. Como consecuencia de ello, baja el umbral al dolor, aumentan los campos receptivos del nervio dañado, hay alodinia e hiperalgesia. Se liberan neurotransmisores algógenos, se activan el receptor NMDA y la enzima óxido-nítrico-sintetasa y se produce la expresión de protooncogenes17,19.
  • Aspectos cognitivos y conductuales: el hombre se adapta más o menos adecuadamente al dolor crónico, pudiendo desarrollar depresión, angustia y otros trastornos que coadyuvan a la génesis del.dolor total.2,3,9.
Tratamiento
  1. Prevención:
    El bloqueo prequirúrgico de los nervios potencialmente afectados por la técnica puede ser útil en la profilaxis de sus neuralgias4,17,24-25.
  2. Farmacológico:
    Se utilizan los anticonvulsivantes carbamacepina (100 a 400 mg por día), difenilhidantoína (300 a 600 mg por día), valproato o clonacepán, con o sin asociación a antidepresivos tricíclicos3,26-28. En casos refractarios, puede intentarse la administración de baclofén, mexiletina, tocainida, etc.1,4,5. La administración tópica de capsaicina o mezcla eutéctica de anestésicos locales tiene también utilidad terapéutica1,3,5,29.
  3. Bloqueos periféricos:
    Las infiltraciones con anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína o ropivacaína) son muy efectivas; pueden asociarse con corticoides y/o clonidina3-5,9,16,26,30.
  4. Bloqueos neurolíticos:
    En casos refractarios, puede ser necesaria la alcoholización o fenolización del nervio o su neuroma mediante el uso de neurolocalizador y bajo visión radioscópica4,5,9.
  5. TENS:
    Con suerte diversa, esta técnica de estimulación nerviosa debe ser tenida en cuenta, fundamentalmente por lo incruento de su empleo2-5.
  6. Reexploración quirúrgica:
    La descompresión o neurolisis directa del nervio o neuroma no siempre son efectivas, pero pueden intentarse ante el fracaso de los otros métodos5,9,26. La inyección perineuromal de lidocaína puede ser útil31.
  7. Psicoterapia:
    La gran influencia que estos cuadros ejercen sobre la vida psicoafectiva justifica ampliamente la asociación de un abordaje psicológico adecuado a la personalidad previa del paciente32-34..
Diagnóstico Y Tratamiento Del Caso Clínico Presentado

El presente caso clínico obedece claramente a la definición de neuralgia residual crónica de los abdominogenitales y rama genital del genitocrural5,14. La localización de los trastornos sensitivos, el antecedente quirúrgico, la ausencia de trastornos motores (salvo la hiporreflexia cremasteriana), el resultado de los estudios complementarios y la exitosa respuesta al tratamiento avalan dicho diagnóstico.

La terapéutica instaurada, si bien se complicó con los efectos indeseables producidos por la carbamacepina, fue efectiva, basada fundamentalmente en las infiltraciones seriadas.

Debido al cuadro depresivo que presentó el paciente en la primera consulta, se le propuso la administración de antidepresivos y el comienzo de una psicoterapia, pautas que fueron rechazadas de plano tanto por el paciente como por su esposa. Si bien el tratamiento médico fue exitoso, aquellas tácticas hubieran podido contribuir a una más pronta e integral recuperación.

No cabe duda de que el retardo en el diagnóstico y las relaciones médico-paciente transitorias desarrolladas con las continuas derivaciones por especialistas deteriora la confianza del paciente ante una nueva consulta médica. En cuanto a los diagnósticos diferenciales planteados en las primeras consultas, si los especialistas hubieran trabajado interdisciplinariamente en el caso desde un principio, quizá se hubiera arribado más pronto al diagnóstico correcto.


Conclusiones

Las neuralgias postoperatorias son complicaciones no infrecuentes y a veces ignoradas por los médicos tratantes. Esto retarda el diagnóstico y consecuentemente la recuperación del paciente, que llega a desarrollar un.dolor total. con la suma de dolor físico, odio, ansiedad y depresión2,3,34. Habitualmente derivado de especialista en especialista, esta situación no hace más que agregar confusión y rechazo, tanto entre los médicos tratantes como en el paciente y su familia.

El caso particular de la neuralgia postoperatoria del área inguinogenitofemoral, con su gran influencia en los aspectos laborales y sexuales, genera gran angustia en el paciente que, además del intenso dolor, debe soportar la sensación de invalidez y rechazo social.

Una mejor comprensión de los mecanismos involucrados en el desarrollo de estos cuadros, el conocimiento de la existencia de esta complicación postoperatoria por el cirujano y la familiarización del especialista en dolor con estos síndromes deben resultar hacia un pronto reconocimiento de la neuralgia y un tratamiento adecuado del paciente.

sábado, 30 de septiembre de 2017

An Overview of Hepatitis

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Por Dennis Sifris, MD y James Myhre | Revisado por un médico certificado por la junta
Actualizado 05 de agosto de 2016
IMPRESIÓN
La hepatitis es una enfermedad caracterizada por la inflamación del hígado. Mientras que tienden a asociarlo con infecciones virales, como la hepatitis B o C, también hay formas no virales de la enfermedad, incluyendo hepatitis autoinmune y hepatitis alcohólica.

La hepatitis puede ocurrir con o sin síntomas ya menudo puede resolver 
por sí sola sin ninguna intervención médica. Cuando los síntomas ocurren, puede haber signos reveladores tales como el amarilleo de la piel y los ojos (ictericia), una pérdida de apetito, y sentimientos de agotamiento extremo, que puede durar semanas a la vez. Hepatitis aguda y crónica  Dependiendo de la causa, la hepatitis puede presentarse como una condición aguda o crónica. La hepatitis aguda tiende a ser de naturaleza viral y suele ser autolimitada, presentando inicialmente síntomas generalizados de gripe (fiebre, dolor de cabeza, dolor en las articulaciones, náuseas) antes de manifestarse con ictericia, orina oscura (coluria) y heces de color
arcilla . También es frecuente el agrandamiento del hígado y dolor abdominal o malestar (típicamente en el cuadrante superior derecho debajo de las costillas).  Artículo entero en; https://www.verywell.com/hepatitis-4014707

domingo, 24 de septiembre de 2017

GLUTEN E INTESTINO DELGADO EN CELIAQUÍA

No hay texto alternativo automático disponible.


Pues ahí va una de las diapositivas que me he currado para explicar de forma fácil y entendible los procesos que acontecen en un intestino delgado de un celíaco cuando consume cualquier alimento con gluten y entender a partir de ahí el porqué de determinados marcadores seriológicos usados en su diagnóstico. 

Sugar Substitutes Linked to Obesity

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The artificial sweeteners that are widely seen as a way to combat obesity and diabetes could, in part, be contributing to the global epidemic of these conditions.
Sugar substitutes such as saccharin might aggravate these metabolic disorders by acting on bacteria in the human gut, according to a study published by Nature this week (J. Suez et al. Naturehttp://dx.doi.org/10.1038/nature13793; 2014). Smaller studies have previously purported to show an association between the use of artificial sweeteners and the occurrence of metabolic disorders. This is the first work to suggest that sweeteners might be exacerbating metabolic disease, and that this might happen through the gut microbiome, the diverse community of bacteria in the human intestines. “It’s counter-intuitive — no one expected it because it never occurred to them to look,” says Martin Blaser, a microbiologist at New York University.
The findings could cause a headache for the food industry. According to BCC Research, a market-research company in Wellesley, Massachusetts, the market for artificial sweeteners is booming. And regulatory agencies, which track the safety of food additives, including artificial sweeteners, have not flagged such a link to metabolic disorders. In response to the latest findings, Stephen Pagani, a spokesman for the European Food Safety Authority (EFSA) in Parma, Italy, says that, as with all new data, the agency “will decide in due course whether they should be brought to the attention of panel experts for review”.

A team led by Eran Elinav of the Weizmann Institute of Science in Rehovot, Israel, fed mice various sweeteners — saccharin, sucralose and aspartame — and found that after 11 weeks, the animals displayed glucose intolerance, a marker of propensity for metabolic disorders.
To simulate the real-world situation of people with varying risks of these diseases, the team fed some mice a normal diet, and some a high-fat diet, and spiked their water either with glucose alone, or with glucose and one of the sweeteners, saccharin. The mice fed saccharin developed a marked glucose intolerance compared to those fed only glucose. But when the animals were given antibiotics to kill their gut bacteria, glucose intolerance was prevented. And when the researchers transplanted faeces from the glucose-intolerant saccharin-fed mice into the guts of mice bred to have sterile intestines, those mice also became glucose intolerant, indicating that saccharin was causing the microbiome to become unhealthy.
Elinav’s team also used data from an on­going clinical nutrition study that has recruited nearly 400 people in Israel. The researchers noted a correlation between clinical signs of metabolic disorder — such as increasing weight or decreasing efficiency of glucose metabolism — and consumption of artificial sweeteners.
But “this is a bit chicken-and-egg”, says Elinav. “If you are putting on weight, you are more likely to turn to diet food. It doesn’t necessarily mean the diet food caused you to put on weight.”
So his team recruited seven lean and healthy volunteers, who did not normally use artificial sweeteners, for a small prospective study. The recruits consumed the maximum acceptable daily dose of artificial sweeteners for a week. Four became glucose intolerant, and their gut microbiomes shifted towards a balance already known to be associated with susceptibility to metabolic diseases, but the other three seemed to be resistant to saccharin’s effects. “This underlines the importance of personalized nutrition — not everyone is the same,” says Elinav.

He does not yet propose a mechanism for the effect of artificial sweeteners on the micro­biome. But, says Blaser, understanding how these compounds work on some species in the gut might “inspire us in developing new therapeutic approaches to metabolic disease”.
Yolanda Sanz, a nutritionist and vice-chair of the EFSA’s panel on dietetic products, nutrition and allergies, says that it is too soon to draw firm conclusions. Metabolic disorders have many causes, she points out, and the study is very small.
This article is reproduced with permission and was first published on September 17, 2014.

Un estudio indica que ratas alimentadas con transgénicos tienen más tumores

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El trabajo es el primero que señala un riesgo real en estos cultivos

La Agencia Europea de Seguridad Alimentaria investigará los resultados

Muchos científicos dudan del rigor del trabajo.


Los tumores del tamaño de una pelota de ping-pong detectados en ratas alimentadas con maíz transgénico por un equipo de investigadores podrían convertirse en la primera prueba científica de los riesgos asociados a los alimentos modificados genéticamente. “Por primera vez en el mundo, se ha evaluado un transgénico y un pesticida por su impacto en la salud de una forma más amplia que la realizada hasta ahora por los Gobiernos y la industria. Los resultados son alarmantes”, ha señalado Gilles-Eric Séralini, director del estudio realizado por la Universidad de Caen, en el oeste de Francia, y publicada por la revista Food and Chemical Toxicology.
Los científicos franceses han investigado durante dos años a 200 ratas de laboratorio a las que han dividido en tres grupos: las que alimentaron con el maíz transgénico NK603 en distintas proporciones (11%, 22% y 33% de su dieta), aquellas a las que además le suministraron Roundup, el herbicida al que la modificación genética las hace resistentes; y los roedores que crecieron tan solo con maíz no transgénico. Los resultados son que pasados 17 meses desde el comienzo del estudio, habían muerto cinco veces más animales masculinos alimentados con el maíz modificado genéticamente.
La revista Food and Chemical Toxicology ha publicado otros estudios elaborados por la empresa estadounidense Monsanto –fabricante tanto del transgénico como del herbicida analizados- en los que se niega la toxicidad de los alimentos transgénicos, pero siempre sobre con un periodo de análisis de 90 días, mientras que en esta investigación el plazo se ha ampliado a dos años. “Los resultados revelan mortalidades más rápidas y más fuertes en las ratas que han consumido los dos productos”, asegura Séralini.
Los efectos del estudio han llegado de inmediato. El ministro de Agricultura de Francia, Stéphane Le Foll, ha reclamado que los procedimientos de homologación de alimentos transgénicos en la UE sean más estrictos. París ya había activado en febrero de 2008 una “cláusula de salvaguarda” para saltarse el visto bueno de las autoridades europeas al maíz transgénico MON810 fabricado por Monsanto.
El eurodiputado verde, José Bové, uno de los mayores opositores a los productos modificados genéticamente en la Cámara Euroepa, ha pedido a Bruselas que suspenda inmediatamente la autorización de este tipo de alimentos. La Comisión Europea respondió que ha pedido a la agencia encargada de la seguridad alimentaria que examine los resultados del estudio. “Si se demuestran científicamente estos hechos, extraeremos nuestras consecuencias”, aseguró un portavoz comunitario. El primer efecto podría ser congelar la petición de Monsanto para renovar el permiso para cultivar su semilla transgénica MON 810.
Pero la rotundidad del estudio no ha convencido a todos. Para empezar, por el perfil del principal investigador, conocido por sus posturas antitransgénicos y por haber participado en el grupo de expertos del Gobierno francés para oponerse a la posibilidad de que se introdujeran más variedades de estos cultivos.
El profesor de la Universidad Autónoma de Madrid e investigador y director de Cultura Científica del Centro de Biología Molecular Severo Ochoa José Antonio López Guerrero muestra muchas dudas sobre el trabajo. “Es la primera vez que se publica uno con estos resultados, y la revista no es de un gran índice de impacto”, dice como primera salvaguarda. Pero, sobre todo, él opina –y afirma que lo ha comentado con colegas- que “el trabajo parece muy sesgado”. “Sería deseable que se repitiera con controles mejores y en más número. Con los del artículo, no se pasaría un análisis estadístico serio. Parece que todo estaba diseñado para dar estos resultados”, dice. En esta línea, apunta a que el animal elegido parece hecho a propósito para que presentara anomalías. “Yo he trabajado con ese tipo de rata, la Dawley, y es muy sensible a las mutaciones”, añade. Pero, sobre todo, su argumento base, que es el que le hace dudar –“que no rechazar de plano hasta que haya más comprobaciones”- es que “en Estados Unidos, en 20 años, no ha habido ni un solo caso de ingreso hospitalario por consumo de transgénicos”. “En cambio”, apunta como contraste, “cultivos ecológicos como el de los brotes de soja en Alemania que causaron la falsa crisis del pepino han acabado con muertos”.
El trabajo me parece muy sesgado", afirma un investigador español
En la web de información científica Science Media Centre, Maurice Moloney, del Instituto de Investigación Rothamsted, coincide en las críticas al ensayo. “Aunque el artículo ha sido publicado en una revista con revisión por pares [otros científicos], hay anomalías que deberían haber sido resueltas durante ese proceso. Para un texto con un hallazgo potencialmente tan importante, habría sido más satisfactorio haber visto algo con un análisis estadístico más convencional”, escribe Moloney. El investigador describe los fallos metodológicos y abunda en que el animal escogido tiene una gran tendencia a presentar tumores en cualquier circunstancia (y que, de hecho, también aparecieron en los grupos de control).
Coincide con él David Spiegelhalter, de la Universidad de Cambridge: “No estoy dispuesto a aceptar estos resultados a no ser que se repliquen [que otros grupos científicos los repitan] de manera apropiada”, ha escrito. Wendy Harwood, del John Innes Centre, coincide en las críticas, aunque señala que hay una parte del estudio que parece más sólida: el riesgo de consumir el insecticida.
Curiosamente, el fabricante del maíz, Monsanto, ha tenido una reacción más cauta. “De la misma forma que nosotros nos tomamos muy en serio todas las reclamaciones dirigidas a nuestros productos, nos gustaría que éstas mantuviesen el mismo nivel de escrutinio científico que nuestros productos. No es la primera vez que se reciben denuncias por parte de estas mismas personas así como de otros grupos de presión que no cumplen con estos criterios. Las denuncias presentadas con anterioridad han sido rechazadas, posteriormente, a través de otros artículos revisados por otros científicos así como por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)”, indica la multinacional en una nota.
Monsanto afrma que ya otras veces los ensayos han sido desmentidos
De hecho, la EFSA publicó su último informe sobre este tipo concreto de maíz transgénico en junio de 2009, y las conclusiones fueron que “es tan seguro en lo que se refiere a los efectos sobre la salud humana y animal y el medio ambiente como su contraparte, el maíz convencional”. Más tarde ha rpetido esta evaluación hasta tres veces (la última en septiembre de 2011), esta vez al discutir la seguridad de este producto en combinación con otras variantes transgénicas de maíz.
Monsanto añade que “desde su aprobación, un gran número de artículos científicos sobre cultivos biotecnológicos han confirmado, de forma reiterada, la seguridad de nuestros productos, lo que ha servido para que la compañía haya obtenido la aprobación de las distintas autoridades regulatorias alrededor de todo el mundo”.